Chopart關(guān)節(jié)周圍損傷復(fù)位最重要的器械是撐開(kāi)器。撐開(kāi)器既可以方便顯露關(guān)節(jié)面，也可以松解壓縮的骨折塊并方便復(fù)位。迷你撐開(kāi)器屬于小骨折的器械，配合2枚2.5mmSchanz針或克氏針可以撐開(kāi)4cm空間，這足夠進(jìn)行骨折復(fù)位的操作。撐開(kāi)器的固定針應(yīng)90°垂直骨面置入以便能沿軸線撐開(kāi)，也可借助克氏針用手動(dòng)骨撐開(kāi)器來(lái)代替。

按照骨折類型，為了能顯露內(nèi)側(cè)柱，克氏針可以放置在距骨中線距骨頸基底的部位，另一根克氏針?lè)胖迷趦?nèi)側(cè)楔骨或第1跖骨。對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)的顯露，克氏針?lè)胖迷诟峭鈧?cè)壁和第5跖骨。克氏針的放置不應(yīng)干擾后續(xù)的操作。

其他的器械還包括用于松解壓縮骨折塊的撬棒、McDonald骨膜剝離器、鈍性Hohm-ann拉鉤和各種骨鉤，都可以用來(lái)松解壓縮骨折塊和復(fù)位骨折。對(duì)于較大骨折塊，在最終固定前可用克氏針臨時(shí)固定（圖1）。

圖1 a圖為術(shù)中的復(fù)位器械；b圖為克氏針撐開(kāi)器撐開(kāi)距舟關(guān)節(jié)；c圖為2枚克氏針臨時(shí)固定距舟關(guān)節(jié)；d圖為1塊鋼板最終固定背側(cè)

手術(shù)入路取決于醫(yī)生對(duì)骨折類型、合并損傷的深刻理解以及預(yù)期的固定效果，2個(gè)切口可以很理想的顯露受損骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，是最常用的手術(shù)入路。按照具體的骨折形狀，可以通過(guò)內(nèi)側(cè)或背內(nèi)側(cè)入路暴露距舟關(guān)節(jié)，前外側(cè)斜切口顯露跟骰關(guān)節(jié)（圖2）。任何一個(gè)入路均應(yīng)小心解剖，注意避免對(duì)患者的足部和中足血供的廣泛破壞。

圖2 用于Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)入路（a圖為背外側(cè)入路；b圖為前內(nèi)側(cè)入路；c圖為內(nèi)側(cè)入路）

內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱和脛后肌腱之間的平面，以距舟關(guān)節(jié)為中心，對(duì)于復(fù)雜骨折的患者，醫(yī)生可適當(dāng)向近端或遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，該入路可以很好顯露距骨和舟骨的內(nèi)側(cè)壁。醫(yī)生也可采用脛前肌腱和長(zhǎng)伸肌腱之間的前內(nèi)側(cè)入路，該入路以距舟關(guān)節(jié)為中心，可向近端或遠(yuǎn)端延長(zhǎng)。醫(yī)生切開(kāi)患者的皮膚后不應(yīng)潛行剝離形成皮瓣，而是應(yīng)該直接向深層分離，進(jìn)而到達(dá)距骨和舟骨的骨膜，該入路易損傷的結(jié)構(gòu)是前方神經(jīng)血管束（脛前動(dòng)脈和腓深神經(jīng)）和前內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

背外側(cè)入路起始于跗骨竇下方1cm處，向第4跖骨基底延伸，向近側(cè)延伸可以顯露跟骨外側(cè)和跟骰關(guān)節(jié)。醫(yī)生可從止點(diǎn)剝離趾短伸肌并向背內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，也可采用Ollier的切口入路或者在此基礎(chǔ)由Ducroquet和Launay所描述的更為擴(kuò)大的切口。背外側(cè)入路易損傷結(jié)構(gòu)包括腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓骨肌腱。掀起皮瓣容易導(dǎo)致患者的皮膚壞死，因此這點(diǎn)應(yīng)引起注意。

手術(shù)的原則是重建中足解剖的連續(xù)性，因此醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先重建距舟關(guān)節(jié)，其次應(yīng)盡可能重建距骨頭和舟骨的解剖結(jié)構(gòu)，接下來(lái)處理跟骰關(guān)節(jié)。在重建和臨時(shí)固定關(guān)節(jié)骨折時(shí)撐開(kāi)器和克氏針是很有用的器械，可以用小骨膜剝離器或McDonald拉鉤松解壓縮的骨折塊，患者復(fù)位后醫(yī)生必須通過(guò)X線片確認(rèn)骨和柱的力線和長(zhǎng)度的恢復(fù)。內(nèi)固定置入包括克氏針、2.7mm或3.5mm骨折塊間螺釘結(jié)合微型鋼板或是使用外固定架，目前預(yù)塑形鋼板也很常用。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的骨骼局部情況選擇內(nèi)固定置入。在骨折中骨塊的壓縮很常見(jiàn)，因此經(jīng)常需要植骨和維持骨長(zhǎng)度，即用植骨填充骨缺損。依據(jù)骨折形態(tài)，對(duì)于距舟關(guān)節(jié)損傷，鋼板可放置在背側(cè)和/或內(nèi)側(cè)，跟骰關(guān)節(jié)損傷，鋼板可放置在背側(cè)和/或外側(cè)（圖3）。

圖3 術(shù)中透視（a圖為距舟關(guān)節(jié)臨時(shí)固定；b圖為撐開(kāi)器復(fù)位骨折；c、d圖為克氏針固定Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的正位片和側(cè)位片；e、f圖為Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位的復(fù)雜損傷最終固定的正位片和側(cè)位片，即解壓并橋接固定無(wú)法重建的骨折）

Chopart關(guān)節(jié)骨折脫位多為高能量損傷，并不常見(jiàn)，其中大約一半是復(fù)雜損傷。患者的軟組織情況和合并損傷決定了選擇何種處理方式。在影響治療結(jié)果的諸多因素中，損傷類型和關(guān)節(jié)匹配度是否恢復(fù)是最重要的2個(gè)因素。

撕脫骨折可以保守治療，閉合復(fù)位僅適用于單純的脫位并且復(fù)位后穩(wěn)定的情況，依據(jù)骨折類型，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定最常通過(guò)2個(gè)切口入路。

掀起皮瓣或皮下做過(guò)多的分離可能導(dǎo)致患者的皮膚壞死。按照術(shù)前計(jì)劃仔細(xì)選擇內(nèi)固定材料，術(shù)中應(yīng)配備包括橋接鋼板、微型撐開(kāi)器和外固定架等器械?；颊叩墓钦酃潭ê螅t(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)估其穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)復(fù)位后可以使用克氏針臨時(shí)固定。

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