甲狀腺功能減退癥的診治.ppt

勝者唯王 2024-12-15

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1. 概述

甲減是甲狀腺激素合成、分泌減少或組織利用不足導致的全身性低代謝綜合征，臨床甲減患病率 0.3% - 1.0%，亞臨床甲減約 4%，患病率隨年齡增長，女性高于男性。

2. 分類

根據(jù)病變發(fā)生的部位

原發(fā)性甲減：由甲狀腺病變引起，占 99% 以上。
中樞性甲減：下丘腦和垂體病變使 TRH 或 TSH 產(chǎn)生分泌減少所致，下丘腦病變引起的又稱三發(fā)性甲減。
甲狀腺激素抵抗綜合征：甲狀腺激素在外周組織不能正常發(fā)揮生物效應，屬常染色體顯性遺傳病，常見甲狀腺激素受體 β 基因突變。

根據(jù)甲狀腺功能減退的程度分類（原發(fā)性甲減）：分為臨床甲減和亞臨床甲減。

3. 病因

甲減病因復雜，主要為自身免疫損傷，如自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎、IgG4 相關性甲狀腺炎等）。其他病因包括甲狀腺破壞（手術(shù)、放療等）、一過性甲狀腺破壞（某些甲狀腺炎、病毒感染等）、藥物影響、致甲狀腺腫物質(zhì)、碘缺乏或過量、甲狀腺浸潤、先天性甲狀腺發(fā)育或功能異常、中樞性病因（垂體或下丘腦病變、藥物）、外周性病因（甲狀腺激素抵抗綜合征、基因突變、消耗性甲減）等。

4. 病理

不同病因甲狀腺病理表現(xiàn)不同，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎有淋巴細胞等浸潤，濾泡破壞；原發(fā)性甲減可使 TSH 細胞增生肥大；甲減患者皮膚和結(jié)締組織有黏多糖沉積形成黏液性水腫。

5. 臨床表現(xiàn)

既往史：甲狀腺手術(shù)、甲亢治療、相關疾病病史及用藥史有助于診斷。
臨床癥狀

一般癥狀：發(fā)病隱匿、病程長，早期癥狀不特異，典型癥狀包括代謝率減低（乏力、畏寒、少汗、體重增加等）和交感神經(jīng)興奮性下降（易困、記憶力減退等）癥狀，女性月經(jīng)紊亂、不孕、溢乳，男性性欲減退等。
黏液性水腫昏迷：多見于老年人或長期未治甲減者，寒冷時易發(fā)病，誘發(fā)因素有全身性疾病、中斷治療、感染等，表現(xiàn)為嗜睡、低體溫、呼吸循環(huán)功能減退、昏迷休克，可危及生命。

體格檢查：典型表現(xiàn)有表情呆滯、聲音嘶啞、黏液性水腫面容、皮膚毛發(fā)指甲改變、高胡蘿卜素血癥表現(xiàn)、脈率緩慢、跟腱反射時間延長等。

6. 實驗室檢查

血清 TSH、TT4 和 FT4：FT4 或 TT4 降低是臨床甲減必備診斷指標，原發(fā)性甲減 TSH 升高先于 T4 降低，血清 TSH 是評估原發(fā)性甲減最敏感指標。
TRH 興奮試驗：用于甲減病因鑒別，靜脈注射 TRH 后，垂體性甲減 TSH 不升高，下丘腦性甲減延遲升高，原發(fā)性甲減基礎 TSH 升高且刺激后更明顯。
血清 TPOAb 與 TgAb：陽性提示甲減由自身免疫性甲狀腺炎所致，TPOAb 陽性意義更肯定。
其他檢查：可伴有輕中度貧血、血清膽固醇及心肌酶升高、少數(shù)催乳素升高及垂體增大，遺傳性甲減需做基因檢測。

7. 診斷

原發(fā)性甲減：血清 TSH 升高，F(xiàn)T4 和 / 或 TT4 減低，嚴重時 FT3 和 / 或 TT3 減低。
亞臨床甲減：血清 TSH 升高，F(xiàn)T4 和 TT4 正常，TPOAb 或 TgAb 陽性考慮自身免疫性甲狀腺炎病因。
中樞性甲減：血清 TSH 減低或正常，F(xiàn)T4 和 / 或 TT4 減低，需進一步查找垂體和下丘腦病因。

8. 鑒別診斷

貧血：與其他原因貧血鑒別，甲減與惡性貧血有相似處，甲狀腺功能檢查可區(qū)分。
水腫：與慢性腎炎等疾病鑒別，通過腎功能、TSH 及甲狀腺激素測定鑒別。
甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（ESS）：非甲狀腺疾病引起，機體對嚴重疾病的保護反應，血清 T3 減低，嚴重時 T4 降低，rT3 升高，與中樞性甲減鑒別困難，中樞性甲減 rT3 水平降低。
蝶鞍增大：與垂體瘤鑒別，原發(fā)性甲減可因 TRH 分泌增加出現(xiàn)類似垂體催乳素瘤表現(xiàn)。
心包積液：與其他原因心包積液鑒別，甲減所致心包積液經(jīng)甲狀腺素治療可恢復正常。

9. 治療

甲狀腺激素替代治療

藥物選擇：首選左甲狀腺素（L - T4）單藥治療，目標是恢復血清 TSH 和甲狀腺激素水平正常，需終身服藥。
劑量調(diào)整：根據(jù)病情、病因、年齡、體重個體化給藥，如臨床甲減成年劑量、老年劑量、妊娠劑量不同，亞臨床甲減依 TSH 水平確定劑量，L - T4 起始劑量和達完全替代劑量時間因患者情況而異，缺血性心臟病患者需謹慎，T4 半衰期 7 天，每天服藥 1 次，干甲狀腺片因激素含量不穩(wěn)定已少用，L - T3 適用于黏液性水腫昏迷搶救。
監(jiān)測指標：補充甲狀腺激素重建平衡需 4 - 6 周，治療初期每 4 - 6 周測激素指標，達標后 6 - 12 個月復查一次，中樞性甲減依據(jù) FT4 水平調(diào)整劑量。