|
我國腦出血患者約占卒中患者的23.4%，其中46%的患者在發(fā)病1年內(nèi)死亡或嚴(yán)重殘疾。而血腫擴大可增加疾病的遠期預(yù)后不良和死亡風(fēng)險。大多數(shù)研究將血腫擴大定義為相較于基線血腫，血腫絕對體積增加≥6cm或血腫相對體積增加≥33%。 近年諸多研究表明，平掃CT及CTA中存在某些特異影像征象可以預(yù)測腦出血血腫擴大。 平掃CT 1.血腫內(nèi)低密度 由Boulouis等提出，可分為以下四種類型：
血腫內(nèi)低密度是血腫擴大的獨立危險因素（OR=3.42，95%CI：2.21~5.31），且可預(yù)測90d不良預(yù)后（OR=1.70，95%CI：1.10~2.65）。 2.黑洞征 其定義為高密度血腫內(nèi)不與周邊腦組織相連的邊界清晰的低密度區(qū)域，可呈圓形、橢圓形或條形，與周邊血腫CT值相差至少28HU。
A：不規(guī)則形黑洞征，與周圍血腫的 HU 值相差 35 HU；B：圓形黑洞征；C：條形黑洞征，血腫內(nèi)的低密度區(qū)域與腦組織分離；D：小圓形黑洞。 黑洞征的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值分別為 33%、94%、73%及73%。其機制可能與血腫腔內(nèi)不同的密度代表不同的出血階段有關(guān)。因此可預(yù)測血腫擴大和不良預(yù)后。 3.漩渦征 漩渦征原是預(yù)測硬膜外急性活動性出血的重要指標(biāo)。Selariu等首次將這一標(biāo)記應(yīng)用于急性腦出血患者，定義為血腫高密度區(qū)內(nèi)的低密度區(qū)或等密度區(qū)，其形狀變化多樣，可以是圓形、條狀或不規(guī)則形狀等。多見于中線移位、出血破入腦室等存在已知不良預(yù)后的患者，其發(fā)生率與血腫量大小密切相關(guān)（5-30ml：41%，>30ml：62%，P=0.01；而出血量為1-4ml的患者中僅6%出現(xiàn)漩渦征），提示漩渦征可能是預(yù)測血腫擴大的標(biāo)記。
a-c分別表現(xiàn)為輪廓分明、不規(guī)則、條紋狀三種不同形態(tài)的漩渦征；d：左側(cè)殼核出血不伴漩渦征；e：右側(cè)額葉出血，箭頭所示為血腫吸收，非漩渦征：f：左側(cè)額葉出血，箭頭所示為血腫內(nèi)液平 4.混雜征 定義為血腫內(nèi)同時存在相對高密度和低密度區(qū)域，二者之間界限明確，CT值相差18HU以上。
A、B為混雜征，兩種密度區(qū)域區(qū)域間存在肉眼可見的明顯分界；C無明顯分界；D為高密度區(qū)域完全包裹低密度區(qū)域的漩渦征 其形成的機制是血腫內(nèi)凝固的血塊在CT上呈現(xiàn)高密度，而低密度區(qū)域可能是由于破裂的血管仍在持續(xù)出血，血液尚未凝固所致。因此其可預(yù)測血腫擴大，并與90d不良預(yù)后相關(guān)。 5.島征 即平掃CT上血腫周邊的小血腫。如均不與血腫相連，要求個數(shù)為3及以上；如全部或部分與血腫相連，要求個數(shù)為4個或以上。
A：基底節(jié)區(qū)出血患者，可以看到3個分散的小血腫，每個都與主血腫分離； B：殼核出血患者，可見3個獨立小血腫，注意小血腫和主血腫之間的低信號區(qū)； C：腦葉出血患者，可見4個分散的小血腫 D：基底節(jié)出血并突入腦室的患者，可見4個泡狀或芽狀的小血腫與主血腫相連，另有1個單獨的分散小血腫 其形成原因可能是隨著血腫擴大，導(dǎo)致臨近小動脈損害，引起主血腫周圍的小島出現(xiàn)。研究顯示，“島征”預(yù)測血腫擴大的敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為44.7%、98.2%、92.7%、77.7%。因此可作為預(yù)測ICH患者早期血腫擴大的可靠指標(biāo)，并且是90d不良預(yù)后的獨立危險因素（OR=3.51，95%CI：1.26~9.81）。 6.衛(wèi)星征 由Shimoda等提出，是腦出血預(yù)后的獨立預(yù)測因素。定義為：
7.血腫密度不均及血腫形狀不規(guī)則 Barras等首次報道了CT平掃下的血腫形態(tài)與密度對于血腫擴大的影像學(xué)預(yù)測價值，按血腫的形狀及密度將其分為5型。如下圖（左側(cè)為形狀分類，右側(cè)為密度分類）：
8.液平 近些年的研究也發(fā)現(xiàn)液平與血腫擴大及不良預(yù)后相關(guān)。該征象的出現(xiàn)可以反映出血凝固過程中的異常，后者導(dǎo)致早期高密度蛋白沉積。液平在出血患者中較少出現(xiàn)，以往報道其發(fā)病率約 1%～7%。  將上述各平掃CT征象聯(lián)合，有學(xué)者提出有擴大傾向的血腫，即混雜征、黑洞征及島征中一個或多個陽性，為血腫擴大（OR=28.33,95%CI:12.95~61.98）和不良預(yù)后（OR=5.67,95%CI : 2.82~11.40）的強烈預(yù)測因子。 CTA 1.點征 2007年加拿大學(xué)者首次提出點征，定義為：
通過點征能夠識別血腫擴大的高危患者，CTA點征預(yù)測血腫擴大的敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為63%、90%、73%、84%。且高密度“點”越多，血腫擴大的風(fēng)險就越高。 此外，點征與預(yù)后不良、早期臨床惡化、高死亡率和腦室出血有關(guān)，被認為是早期血腫擴大和預(yù)后不良最可靠的預(yù)測指標(biāo)之一。 但在臨床實踐中，需警惕動脈瘤、微小動畸靜脈畸形、煙霧病、腫瘤及脈絡(luò)叢鈣化等假陽性情況。 隨后提出點征評分：
點征評分是預(yù)測血腫擴大的獨立的最強的危險因素，提示增強斑點的個數(shù)及形態(tài)指標(biāo)與血腫擴大風(fēng)險相關(guān)。此外，點征評分對院內(nèi)死亡、3個月不良預(yù)后等也具有預(yù)測價值。 2.滲漏征 日本學(xué)者提出，將CTA原始圖像動脈期和延遲期進行對比從而在延遲期圖像上確定直徑為10mm的感興趣區(qū)域，如相較動脈期該區(qū)域CT值升高10%以上則判定為滲漏征陽性。其預(yù)測血腫擴大的敏感度達93.3%、特異度達88.9%。 3.碘征 由我國學(xué)者提出，在CTA原始圖像上通過寶石能譜成像技術(shù)合成圖判定，碘征陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血腫內(nèi)≥1個增強斑點且斑點需肉眼清晰可見，斑點內(nèi)碘濃度需>7.82 （100ug/ml）且斑點不位于正常血管走行區(qū)域。 碘征可獨立預(yù)測血腫擴大（OR=53.67,95%CI : 11.88~242.42）， 且相較點征具有更高的敏感度（91.5% vs 63.8%）和準(zhǔn)確性（85.7% vs 75.8%）。 4.充血征 由新加坡學(xué)者提出，指血腫內(nèi)大于1mm*2mm的造影劑滲漏、并呈曲線噴嘴形狀。研究結(jié)果提示充血征是血腫擴大（OR=6.05，95%CI：1.03~15.95）和死亡（OR=3.31，95%CI：1.24~25.41）的獨立危險因素。 來源：中國腦血管病臨床管理指南、醫(yī)脈通神經(jīng)科、XI區(qū) |
|
|
