圖 1 腦出血后血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因子圖

臨床特征

格拉斯哥昏迷量表（GCS）和國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（NIHSS）被確定為死亡率和嚴(yán)重殘疾的預(yù)測(cè)因子，在一些研究中也被確定為 HE 的預(yù)測(cè)因子。

意識(shí)障礙更可能是 ICH 癥狀發(fā)作后的常規(guī)的過(guò)程，并伴隨著 HE 一起加重。盡管對(duì)于 HE 和意識(shí)水平之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，但低意識(shí)水平已經(jīng)可以幫助外科醫(yī)生選擇更強(qiáng)化的治療策略，無(wú)論是否有 HE。

超過(guò) 50% 的卒中患者有高血糖。幾項(xiàng)研究表明入院時(shí)高血糖與高死亡率有關(guān)，無(wú)論患者是否有糖尿??；然而，升高的葡萄糖和 HE 之間的關(guān)系仍然是有爭(zhēng)議的。一些分析發(fā)現(xiàn)降低血糖濃度與減少 HE，血腫周?chē)[和預(yù)后存在單變量關(guān)聯(lián)。

幾項(xiàng)研究表明，不僅入院時(shí)高血糖，低血糖也可能增加危重病人的死亡率。因此，應(yīng)避免臨床低血糖和高血糖。

 ICH 中高血糖和目標(biāo)葡萄糖水平的最佳管理需要廣泛的基礎(chǔ)研究和大規(guī)模臨床試驗(yàn)。將來(lái)研究的主要問(wèn)題是血糖與 HE 之間的內(nèi)在聯(lián)系。

ICH 患者入院時(shí)血壓升高與不良預(yù)后呈正相關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓更可能與大體積血腫和 HE 相關(guān)聯(lián)，這使得早期血壓成為通過(guò)減輕 HE 而獲得更好結(jié)局的潛在目標(biāo)。

一項(xiàng)基因研究表明，高血壓相關(guān)等位基因數(shù)量的增加與 ICH 平均基線血腫體積和不良的臨床預(yù)后有關(guān)。不幸的是，幾項(xiàng)研究和大型臨床試驗(yàn)，INTERACT 1/2 未能在早期降低血壓和改善主要結(jié)局之間達(dá)到常規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于臨床實(shí)踐，早期強(qiáng)化性降血壓被證明是安全的，沒(méi)有更多的機(jī)會(huì)加重腦缺血、梗死或周?chē)汗嘧⒉蛔恪？傊缙谘獕嚎刂茖?duì)預(yù)防 HE 的有益效果還需要進(jìn)一步闡明。

實(shí)驗(yàn)室檢查

凝血狀態(tài)改變可能增加損傷后周?chē)艿某鲅L(fēng)險(xiǎn)，這種影響將持續(xù)存在超過(guò) 24 小時(shí)，這可能導(dǎo)致血腫體積增長(zhǎng)。

低水平的纖維蛋白原，高水平的 D-二聚體和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）>1.5 似乎是 HE 的預(yù)測(cè)因子。

研究認(rèn)為凝血功能障礙增加 HE 的風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)更快的 INR 正常化早期恢復(fù)凝血功能，可能意味著較少的 HE 和更好的預(yù)后。

越來(lái)越多的證據(jù)表明炎性反應(yīng)和微血管完整性損傷參與 ICH 后腦損傷的病理生理過(guò)程。小動(dòng)脈和小靜脈破裂引起凝血酶的產(chǎn)生。

研究表明，HE 患者血漿 IL-6，TNF-α，MMP-9 和細(xì)胞纖維連接蛋白（c-Fn）濃度明顯高于無(wú) HE 患者。值得注意的是，外周血中 IL-6 水平（>24pg /mL）和 c-Fn 水平（>6 μg/mL）分別增加了 16 倍和 92 倍 HE 風(fēng)險(xiǎn)。更重要的是，IL-6 是 CRP 的主要誘導(dǎo)劑。另有研究發(fā)現(xiàn)，CRP（>10 mg/L）比點(diǎn)征會(huì)導(dǎo)致更高風(fēng)險(xiǎn) HE。

基于血管損傷和炎癥反應(yīng)的這些分子特征預(yù)示著隨后的 HE，并且在癥狀發(fā)作后的第一個(gè)小時(shí)容易測(cè)量的事實(shí)，有理由認(rèn)為這些分子預(yù)測(cè)因子可能為 ICH 開(kāi)啟新的潛在的止血和抗炎治療策略。

影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

一些研究注意到活動(dòng)性出血似乎在 6 小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定，HE 概率隨間隔時(shí)間的增加而減少。這意味著從 ICH 開(kāi)始到入院或第一次 CT 掃描的間隔時(shí)間是 HE 的強(qiáng)大預(yù)測(cè)因子。

對(duì) 1000 例患者的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究證明，更短的間隔時(shí)間（≤ 6 小時(shí)）意味著更大的 HE 可能性。

一個(gè)解釋是 ICH 是一種動(dòng)態(tài)疾病，那些 HE 患者可能還處于 ICH 的急性期，出血仍在繼續(xù)。初始 CT 可以應(yīng)用在血腫形成和擴(kuò)張穩(wěn)定之前，以便在致死性疾病的急性進(jìn)程中及時(shí)治療這些患者。

簡(jiǎn)而言之，首次掃描越早， HE 的概率越大。

腦出血量與短期和長(zhǎng)期死亡率呈顯著正相關(guān)。盡管有良好預(yù)后的血腫體積標(biāo)準(zhǔn)尚不清楚，但許多研究表明，大體積血腫（> 30 mL）與出院和 1 個(gè)月隨訪不良預(yù)后有關(guān)，而小體積（<30 ml）則意味著有利的結(jié)果。大的="" ich="" 體積（="">30 mL）更可能與 HE 相關(guān)，HE 在小血腫（<10>

較大的基線 ICH 體積可能表明多個(gè)動(dòng)脈出血點(diǎn)和高全身動(dòng)脈壓，并通過(guò)額外的血管剪切和 HE 的「雪崩」效應(yīng)進(jìn)一步誘導(dǎo)病變周?chē)鲅?/p>

CT 掃描血腫形狀不規(guī)則和密度不均勻似乎預(yù)示著 HE。整齊的病變邊緣表示孤立性血腫，不規(guī)則形狀表示血腫由多灶引起。此外，CT 上的不均勻密度也表明活動(dòng)性出血或多發(fā)性出血，這也是 HE 的潛在機(jī)制。

考慮到不同掃描時(shí)間，因此 ICH 初始體積和觀察者診斷偏差對(duì) CT 形狀和密度的定性描述差異很大。

當(dāng)腦室系統(tǒng)附近部位發(fā)生 ICH，如丘腦出血時(shí)，IVH 的風(fēng)險(xiǎn)變得特別高。以前的研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀發(fā)作后的前幾天，IVH 的存在與死亡率升高和臨床結(jié)果惡化相關(guān)。

有研究表明，通過(guò)單變量分析，HE 患者發(fā)生 IVH 的風(fēng)險(xiǎn)更高，而 IVH 顯著預(yù)測(cè) HE。潛在的超早期止血干預(yù)措施，如使用凝血因子 rFVIIa，可以降低 IVH 患者 HE 風(fēng)險(xiǎn)。

點(diǎn)征在過(guò)去十年中得到了廣泛的研究，可能是 HE 的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。點(diǎn)征具有不同的定義，但在大多數(shù)研究中，被定義為： CTA 檢查中血腫內(nèi)任意形態(tài)和大小的一個(gè)或多個(gè)造影劑集中的增強(qiáng)病灶，密度＞120 Hu，與鄰近正?；虍惓５难芟到y(tǒng)無(wú)聯(lián)系或連接。

已經(jīng)確認(rèn)點(diǎn)征是 HE 和不良的臨床預(yù)后的關(guān)鍵影像學(xué)標(biāo)志物。一個(gè)合理的解釋是，點(diǎn)征可能代表通過(guò)破裂的血管的活動(dòng)性出血或再出血，而這反映在 CT 或 MRI 對(duì)比劑的外滲。

基于這種機(jī)制，引出了許多改良的點(diǎn)征，如延遲 CTA，靜脈期 CTA，動(dòng)態(tài) CTA，造影后 CT（PCT）和 CT 灌注（CTP）點(diǎn)征。通過(guò)初始和改良的 CTA 點(diǎn)征的組合可以獲得更高的靈敏度和特異性。例如，CTP 點(diǎn)征被證明是 HE 和不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與 CTA 點(diǎn)征（44%）或 PCT 斑點(diǎn)（50%）相比，有更高的敏感性（78%）。

基于點(diǎn)征相對(duì)較低的敏感度和改良點(diǎn)征（2～5 分鐘延遲相 CT）較好的敏感度，一項(xiàng)研究提出了「泄漏征」，定義為延遲相 CTA（初始相后 5 分鐘）里一個(gè)直徑 10 mm 的感興趣區(qū)，其 HU 值相比于初始相 CTA 增加了 10%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè) HE 上，泄漏征相比點(diǎn)征（77.8% 敏感性和 71.8% 特異性）具有更高的靈敏度（93.3%）和特異性（88.9%）。

在一項(xiàng)共 206 名患者的研究中，發(fā)現(xiàn)一種在 HE 患者（31.9%VS5.8%）中更常見(jiàn)的「黑洞征」，即高密度血腫內(nèi)一低密度區(qū) CT 值相差 28 HU。黑洞征預(yù)測(cè) HE 的靈敏度和特異性值分別為 31.9% 和 94.1%。泄漏征和黑色征的最佳 HU 閾值需要通過(guò)更多的研究進(jìn)一步確認(rèn)。

根據(jù)對(duì) HE 最具預(yù)測(cè)性的三個(gè)影像學(xué)指標(biāo)設(shè)計(jì)了點(diǎn)征評(píng)分（SSS）：點(diǎn)征數(shù)（1～2 點(diǎn) 1 分，≥ 3 分 2 分），最大直徑（軸向尺寸 1～4 mm，0 分， ≥ 5 mm 1 分）和密度異質(zhì)性。 SSS 記錄了血腫擴(kuò)張的準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)分層，可以可靠獨(dú)立地預(yù)測(cè)死亡率和不良臨床預(yù)后。對(duì) SSS 進(jìn)一步的多中心前瞻性觀察隊(duì)列研究，表明點(diǎn)征數(shù)是三種放射學(xué)特征中最具預(yù)測(cè)性的特征。

總之，這些有用的影像學(xué)指標(biāo)，如點(diǎn)征，改良點(diǎn)征，CTA 泄漏征，CT 黑洞征，點(diǎn)征數(shù)都是 HE 和預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素。

預(yù)測(cè)評(píng)分模型

總 結(jié)