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甲狀腺功能減退癥的診治.ppt

 竹林聽雨一梁濛 2024-12-15
先看看我寫的學(xué)習(xí)筆記,PPT往下翻

1. 概述

甲減是甲狀腺激素合成、分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征,臨床甲減患病率 0.3% - 1.0%,亞臨床甲減約 4%,患病率隨年齡增長,女性高于男性。

2. 分類

  • 根據(jù)病變發(fā)生的部位

    • 原發(fā)性甲減:由甲狀腺病變引起,占 99% 以上。

    • 中樞性甲減:下丘腦和垂體病變使 TRH 或 TSH 產(chǎn)生分泌減少所致,下丘腦病變引起的又稱三發(fā)性甲減。

    • 甲狀腺激素抵抗綜合征:甲狀腺激素在外周組織不能正常發(fā)揮生物效應(yīng),屬常染色體顯性遺傳病,常見甲狀腺激素受體 β 基因突變。

  • 根據(jù)甲狀腺功能減退的程度分類(原發(fā)性甲減):分為臨床甲減和亞臨床甲減。

3. 病因

甲減病因復(fù)雜,主要為自身免疫損傷,如自身免疫性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎、IgG4 相關(guān)性甲狀腺炎等)。其他病因包括甲狀腺破壞(手術(shù)、放療等)、一過性甲狀腺破壞(某些甲狀腺炎、病毒感染等)、藥物影響、致甲狀腺腫物質(zhì)、碘缺乏或過量、甲狀腺浸潤、先天性甲狀腺發(fā)育或功能異常、中樞性病因(垂體或下丘腦病變、藥物)、外周性病因(甲狀腺激素抵抗綜合征、基因突變、消耗性甲減)等。

4. 病理

不同病因甲狀腺病理表現(xiàn)不同,如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎有淋巴細胞等浸潤,濾泡破壞;原發(fā)性甲減可使 TSH 細胞增生肥大;甲減患者皮膚和結(jié)締組織有黏多糖沉積形成黏液性水腫。

5. 臨床表現(xiàn)

  • 既往史:甲狀腺手術(shù)、甲亢治療、相關(guān)疾病病史及用藥史有助于診斷。

  • 臨床癥狀

    • 一般癥狀:發(fā)病隱匿、病程長,早期癥狀不特異,典型癥狀包括代謝率減低(乏力、畏寒、少汗、體重增加等)和交感神經(jīng)興奮性下降(易困、記憶力減退等)癥狀,女性月經(jīng)紊亂、不孕、溢乳,男性性欲減退等。

    • 黏液性水腫昏迷:多見于老年人或長期未治甲減者,寒冷時易發(fā)病,誘發(fā)因素有全身性疾病、中斷治療、感染等,表現(xiàn)為嗜睡、低體溫、呼吸循環(huán)功能減退、昏迷休克,可危及生命。

  • 體格檢查:典型表現(xiàn)有表情呆滯、聲音嘶啞、黏液性水腫面容、皮膚毛發(fā)指甲改變、高胡蘿卜素血癥表現(xiàn)、脈率緩慢、跟腱反射時間延長等。

6. 實驗室檢查

  • 血清 TSH、TT4 和 FT4:FT4 或 TT4 降低是臨床甲減必備診斷指標(biāo),原發(fā)性甲減 TSH 升高先于 T4 降低,血清 TSH 是評估原發(fā)性甲減最敏感指標(biāo)。

  • TRH 興奮試驗:用于甲減病因鑒別,靜脈注射 TRH 后,垂體性甲減 TSH 不升高,下丘腦性甲減延遲升高,原發(fā)性甲減基礎(chǔ) TSH 升高且刺激后更明顯。

  • 血清 TPOAb 與 TgAb:陽性提示甲減由自身免疫性甲狀腺炎所致,TPOAb 陽性意義更肯定。

  • 其他檢查:可伴有輕中度貧血、血清膽固醇及心肌酶升高、少數(shù)催乳素升高及垂體增大,遺傳性甲減需做基因檢測。

7. 診斷

  • 原發(fā)性甲減:血清 TSH 升高,F(xiàn)T4 和 / 或 TT4 減低,嚴(yán)重時 FT3 和 / 或 TT3 減低。

  • 亞臨床甲減:血清 TSH 升高,F(xiàn)T4 和 TT4 正常,TPOAb 或 TgAb 陽性考慮自身免疫性甲狀腺炎病因。

  • 中樞性甲減:血清 TSH 減低或正常,F(xiàn)T4 和 / 或 TT4 減低,需進一步查找垂體和下丘腦病因。

8. 鑒別診斷

  • 貧血:與其他原因貧血鑒別,甲減與惡性貧血有相似處,甲狀腺功能檢查可區(qū)分。

  • 水腫:與慢性腎炎等疾病鑒別,通過腎功能、TSH 及甲狀腺激素測定鑒別。

  • 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS):非甲狀腺疾病引起,機體對嚴(yán)重疾病的保護反應(yīng),血清 T3 減低,嚴(yán)重時 T4 降低,rT3 升高,與中樞性甲減鑒別困難,中樞性甲減 rT3 水平降低。

  • 蝶鞍增大:與垂體瘤鑒別,原發(fā)性甲減可因 TRH 分泌增加出現(xiàn)類似垂體催乳素瘤表現(xiàn)。

  • 心包積液:與其他原因心包積液鑒別,甲減所致心包積液經(jīng)甲狀腺素治療可恢復(fù)正常。

9. 治療

  • 甲狀腺激素替代治療

    • 藥物選擇:首選左甲狀腺素(L - T4)單藥治療,目標(biāo)是恢復(fù)血清 TSH 和甲狀腺激素水平正常,需終身服藥。

    • 劑量調(diào)整:根據(jù)病情、病因、年齡、體重個體化給藥,如臨床甲減成年劑量、老年劑量、妊娠劑量不同,亞臨床甲減依 TSH 水平確定劑量,L - T4 起始劑量和達完全替代劑量時間因患者情況而異,缺血性心臟病患者需謹(jǐn)慎,T4 半衰期 7 天,每天服藥 1 次,干甲狀腺片因激素含量不穩(wěn)定已少用,L - T3 適用于黏液性水腫昏迷搶救。

    • 監(jiān)測指標(biāo):補充甲狀腺激素重建平衡需 4 - 6 周,治療初期每 4 - 6 周測激素指標(biāo),達標(biāo)后 6 - 12 個月復(fù)查一次,中樞性甲減依據(jù) FT4 水平調(diào)整劑量。

  • 一般治療:貧血者補充鐵劑等,缺碘者補碘。

  • 黏液性水腫昏迷的治療

    • 補充甲狀腺激素:首選 L - T3 靜脈或鼻飼,或 L - T4 靜脈或鼻飼,清醒后改口服。

    • 其他支持治療:保溫、吸氧、保持呼吸道通暢,必要時氣管切開等;氫化可的松靜脈滴注并逐漸減量;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,控制感染,治療原發(fā)疾病,加強護理。

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