房室阻滯（AVB）的心電圖臨床常見，AVB 是指心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的電活動從心房下傳心室的過程中出現(xiàn)了傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷的現(xiàn)象。

根據(jù)傳統(tǒng)概念，房室阻滯分為不全性和完全性AVB，前者包括一度AVB，二度AVB 和高度AVB，而完全性AVB 又稱三度AVB。

一. AVB 的心電圖分類

人體心臟有著完整的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（圖1），自主心電激動從竇房結(jié)發(fā)出后先激動心房，再經(jīng)房室結(jié)、希氏束及浦氏纖維網(wǎng)傳導(dǎo)，最終激動心室。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)任何部位的傳導(dǎo)障礙均能引起房室阻滯（圖2）。

1. 一度AVB

心電圖PR 間期≥200ms 時為一度AVB，其為房室間的電傳導(dǎo)從正常變得延緩，此時房室之間不存在傳導(dǎo)中斷。傳導(dǎo)延緩可能發(fā)生在房內(nèi)、房室結(jié)、希氏束、束支、浦氏纖維網(wǎng)等，上述各部位出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩時都能表現(xiàn)為一度AVB。

2. 二度AVB

二度AVB 是指心房激動下傳心室的過程中，多數(shù)能下傳，僅少數(shù)傳導(dǎo)中斷使隨后的QRS 波脫落。根據(jù)二度AVB 的特點(diǎn)及心電圖表現(xiàn)又可分成：二度I 型、二度II 型AVB，2:1 AVB、高度AVB 等類型。

3. 三度AVB

三度AVB 屬于完全性AVB，即室上性激動完全不能下傳激動心室。完全性AVB 可發(fā)生在房室結(jié)或希浦系（希氏束- 浦氏纖維網(wǎng)）。三度AVB 時，竇性或其他室上性激動控制著心房而成獨(dú)立節(jié)律，心室電活動則由阻滯部位以下的逸搏心律控制，此時房室的電活動呈完全性分離。

應(yīng)用心導(dǎo)管記錄希氏束電位的技術(shù)于1968 年推出，成為應(yīng)用廣泛、價值極高的腔內(nèi)電圖。記錄時要將電極導(dǎo)管的心電探查電極放在心腔內(nèi)希氏束或鄰近部位，進(jìn)而能記錄到希氏束除極的微弱電位，再經(jīng)放大而成His 或H 波。

記錄時還需同步記錄體表心電圖做對照。結(jié)果：與體表心電圖P 波相對應(yīng)的是A 波（心房電位），與QRS 波相對應(yīng)的是V 波（心室電位），與PR 段對應(yīng)的是H 波（圖3）。

希氏束電圖是診斷AVB 及阻滯部位的金標(biāo)準(zhǔn)，其能確診90%的AVB 發(fā)生部位。

1. PA 間期

PA 間期是指從同步記錄的心電圖P 波起點(diǎn)到希氏束電圖的A 波起點(diǎn)之間的間期（A 波為低位右房的除極電位）。正常時PA 間期25~45ms，延長時提示存在房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

2. AH 間期

AH 間期是指從希氏束電圖A 波的起點(diǎn)到H 波起點(diǎn)之間的間期，其代表低位右房的電激動經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到希氏束的時間，故AH 間期代表房室結(jié)傳導(dǎo)時間。正常時45~140ms，>140ms 為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯（包括AV 間期中斷，即A 波后無H 波跟隨）（圖4A）。該部位交感和迷走神經(jīng)分布豐富，使AH 間期容易受自主神經(jīng)興奮性的影響，在患者同次電生理檢查中，不同時間的AH 間期可相差20~50ms。

3. HV 間期

HV 間期是指從希氏束電圖的H 波起點(diǎn)到心室的最早激動點(diǎn)（體表心電圖QRS 波的最早起點(diǎn)或希氏束電圖的V 波起點(diǎn)）。其代表希氏束近端到心室肌除極前的心電傳導(dǎo)時間。正常時HV 間期25~55ms，>55ms 為希浦系阻滯（包括HV 間期中斷，即H 波后無V 波跟隨）。與AH 間期不同，HV 間期不受或很少

受自主神經(jīng)興奮性變化的影響（圖4B）。

4. H 間期

H 間期是指希氏束電圖H 波的自身持續(xù)時間，或當(dāng)H 波分裂成H 波和H' 波時，H 間期是指從H波的起點(diǎn)到H' 波結(jié)束時的間期。正常時H 波間期<20ms，>25ms 為希氏束內(nèi)阻滯。

根據(jù)希氏束電圖記錄的結(jié)果可將房室阻滯分成希氏束近端阻滯（包括房內(nèi)阻滯和房室結(jié)阻滯）及希氏束內(nèi)阻滯和希氏束以遠(yuǎn)阻滯。就臨床意義而言，又將AVB 分成房室結(jié)阻滯（AH 阻滯） 及希浦系阻滯（HV 阻滯）兩類（圖4）。

AVB 的程度與阻滯部位都是評價房室阻滯及嚴(yán)重度的指標(biāo)，但就患者治療的選擇及對患者預(yù)后評估的重要性而言，阻滯部位的臨床意義遠(yuǎn)比阻滯程度的意義更大。

1. 希浦系阻滯者更易發(fā)生三度AVB

希浦系阻滯與房室結(jié)阻滯相比，前者的病變重、阻滯的部位低，使一度和二度AVB 伴希浦系阻滯的患者更易發(fā)生三度AVB，發(fā)生時患者血流動力學(xué)改變也嚴(yán)重，引發(fā)暈厥甚至心臟性猝死。圖5 為1 例80歲女性患者的心電圖，平素僅有一度AVB（PR 間期370ms）及右束支阻滯（圖5A），希氏束電圖證實(shí)其HV 間期105ms，存在嚴(yán)重的希浦系阻滯。隨后不久患者發(fā)生了暈厥，心電圖證實(shí)為三度AVB，心室率僅31bpm（圖5B）。

因此相關(guān)專家共識指出，HV 間期>100ms 時提示患者存在嚴(yán)重的希浦系病變，屬于人工心臟起搏器的植入指證。還強(qiáng)調(diào)，伴希浦系（HV）阻滯的二度AVB 患者的病情要比房室結(jié)（AH）阻滯的三度AVB患者更嚴(yán)重。

2. 逸搏節(jié)律點(diǎn)越低自律性越低

當(dāng)患者發(fā)生三度AVB 時，依據(jù)心臟的頻率優(yōu)勢法則：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏點(diǎn)的頻率從竇房結(jié)至心室依次減少。因此，發(fā)生完全性AVB 后維持心室率的逸搏心律均起源于阻滯部位以下緊鄰的起搏點(diǎn)。阻滯在房室結(jié)時，逸搏心律將起源于房室結(jié)阻滯的下部或希氏束近端；希氏束阻滯時，鄰近希氏束分叉前的部位將發(fā)放逸搏心律；希氏束以遠(yuǎn)阻滯時，束支系統(tǒng)阻滯的遠(yuǎn)端將發(fā)放逸搏心律。而隨逸搏節(jié)律點(diǎn)位置的高低，逸搏心律率的差別很大。

起源于房室結(jié)的逸搏心率多為40~55bpm，而起源于心室的逸搏心率常為30~40bpm，有時還能低于20bpm（圖6），使希浦系完全阻滯患者的危險(xiǎn)性明顯增高。

此外，三度AVB 時，還能根據(jù)逸搏心率推測逸搏節(jié)律點(diǎn)的位置，進(jìn)而判斷房室阻滯的部位。臨床常以40~50bpm 為界，逸搏心率>50bpm 時常為房室結(jié)阻滯，逸搏心率<40bpm 時為希浦系阻滯。

3. 變時性評價

變時性是指人體運(yùn)動或活動時，為滿足機(jī)體代謝增加的需求，自主心律率能相應(yīng)增加的一種生理功能。

換言之，心內(nèi)的各種節(jié)律點(diǎn)除具有自律性外，還有變時性。這是指各種心律率均受交感或迷走神經(jīng)的影響，心交感神經(jīng)為心臟的加速神經(jīng)，興奮時心率增快，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，興奮時心率減慢。人體靜息時因迷走神經(jīng)占優(yōu)勢而控制著心率不快，而運(yùn)動時，早期為交感神經(jīng)興奮性升高，隨后迷走神經(jīng)的興奮性降低，兩者都使運(yùn)動時心率適應(yīng)性升高。當(dāng)人體運(yùn)動時，自主心律率能充分升高而完全滿足機(jī)體代謝增高的需求時稱為變時性良好，相反，心率的增加不能滿足機(jī)體運(yùn)動的需求時為變時性不良。

相比之下，房室交界區(qū)的交感和迷走神經(jīng)分布豐富，起源該部位的逸搏心律的變時性強(qiáng)，而束支與浦氏纖維網(wǎng)部位受迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的影響力低，變時性差（圖6）。因此，希浦系發(fā)生三度AVB 時，更低部位的逸搏心律的變時性差，心率遞增不良，同時對提高心率的藥物治療反應(yīng)也差，這使三度AVB 伴希浦系阻滯患者的心室率低，變時性差，預(yù)后也差。

上述機(jī)制均使三度AVB 伴希浦系阻滯患者的室性逸搏心率更緩慢，暈厥發(fā)生率高，預(yù)后更差。

如上所述，AVB 患者阻滯部位的診斷要比阻滯程度更重要。診斷AVB 的部位雖然希氏束電圖是金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，受到檢查設(shè)備、人員及住院費(fèi)用等多種因素的限制。這使臨床選擇治療時很少依靠希氏束電圖記錄的結(jié)果，其不屬于常規(guī)檢查。

近年來應(yīng)用體表心電圖診斷AVB 部位已受到重視。其依據(jù)不同阻滯部位伴有的各種心電圖表現(xiàn)及臨床特征等進(jìn)行阻滯部位的診斷，再根據(jù)阻滯部位選擇不同的治療。體表心電圖將AVB 部位分為房室結(jié)阻滯和希浦系阻滯，少數(shù)情況時，當(dāng)特征性心電圖證據(jù)充足還能做出希氏束阻滯的診斷。盡管心電圖診斷阻滯部位的敏感性、特異性不及希氏束電圖，但其敏感性和特異性尚屬較高，又屬無創(chuàng)檢查，技術(shù)簡單、應(yīng)用方便，具有很高的臨床實(shí)用價值。

1. 分析下傳的QRS 波

不全性AVB（一度、二度、高度）患者的心電圖的室波多為下傳的QRS 波。

（1）下傳QRS 波的時限形態(tài)正常：

QRS 波形態(tài)正常時，提示阻滯部位位于房室結(jié)或希氏束；其中90%阻滯在房室結(jié)，10%阻滯在希氏束；二度Ⅰ型AVB 伴窄QRS 波時，70%阻滯在房室結(jié)，30%阻滯在希氏束。

（2）下傳QRS 波增寬伴束支阻滯：

其臨床存在兩種情況：

①單層阻滯：此時患者僅存在著雙側(cè)束支水平阻滯，其中一側(cè)為完全性阻滯，另一束支為傳導(dǎo)緩慢，發(fā)生QRS 波脫落時，是因傳導(dǎo)緩慢的束支變?yōu)閭鲗?dǎo)中斷。因此，實(shí)際患者存在著雙側(cè)束支阻滯；

②雙層阻滯：患者本身有房室結(jié)或希氏束阻滯，同時還伴有束支阻滯而形成雙層阻滯（圖8）。一度AVB 伴寬QRS 波時：45%阻滯在希浦系，22%阻滯在房室結(jié)，33%阻滯為混合阻滯；二度Ⅰ型AVB 伴寬QRS波時：80%阻滯在希浦系，20%阻滯在房室結(jié)。

2. 分析逸搏心律的QRS 波

對于完全性AVB（三度AVB）患者，除早搏外，心室完全由逸搏心律控制，此時分析和觀察逸搏性QRS 波對阻滯部位的判斷十分重要。

（1）三度AVB 伴窄QRS 波：55%阻滯在房室結(jié)，45%阻滯在希氏束。

（2）三度AVB 伴寬QRS 波：90%阻滯在希浦系，10%阻滯在房室結(jié)。

不同程度及不同類型AVB 患者的各種阻滯部位的發(fā)生率明顯不同，當(dāng)伴有窄或?qū)扱RS 波時發(fā)生率又有明顯的不同（表1）。

經(jīng)心電圖診斷AVB 阻滯部位時，仔細(xì)分析和觀察逸搏性QRS 波的時限和形態(tài)十分重要，其能反映逸搏心律的起源部位，再根據(jù)逸搏心律的起源部位反向推導(dǎo)阻滯發(fā)生的部位。應(yīng)用這種反推法診斷AVB 部位時，也能受到患者存在的雙層阻滯的干擾與影響。

從圖8 看出，一度和二度AVB 患者，單純伴房室結(jié)或希氏束內(nèi)阻滯下傳的QRS 波為窄QRS 波。而伴有雙層阻滯時，下傳的QRS 波為寬QRS 波。

一度AVB 時的房室傳導(dǎo)并無中斷，不存在QRS 波的脫落，僅有房室傳導(dǎo)的延緩而導(dǎo)致心電圖PR 間期的延長。傳導(dǎo)延緩可單獨(dú)發(fā)生在心房、房室結(jié)、希氏束和束支等，也可能同時存在兩個部位的傳導(dǎo)延緩。

一般認(rèn)為，90%的一度AVB 發(fā)生在房室結(jié)，10%發(fā)生在希浦系。另外，雖然一度AVB 并不引起明顯的血流動力學(xué)障礙，但阻滯部位位于希氏束以遠(yuǎn)時，同樣對患者的預(yù)后有重要意義。換言之，存在希浦系病變的一度AVB 患者（甚至隱匿性一度AVB），很可能突發(fā)二度和三度AVB 而存在致命性危險(xiǎn)（圖4）。因此，及時檢出希浦系阻滯十分重要。

一度AVB阻滯部位的診斷常依據(jù)以下幾個特點(diǎn)。

1. PR 間期的長度

PR 間期>200ms 為一度AVB 心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PR 間期>300ms，甚至>400ms 時則高度提示阻滯部位為房室結(jié)（圖9）。反之，當(dāng)一度AVB 阻滯部位位于希浦系時，PR 間期值很少超過280ms。

一度AVB 阻滯在房室結(jié)時可伴較長PR 間期的機(jī)制是迷走神經(jīng)對房室結(jié)傳導(dǎo)時間有明顯影響，因房室交界區(qū)有豐富的迷走神經(jīng)分布，迷走神經(jīng)興奮性增加時將引起房室結(jié)傳導(dǎo)發(fā)生功能性延緩，再加上本身存在的器質(zhì)性AVB 的改變，則產(chǎn)生PR間期的顯著延長。此外，房室結(jié)是由交織成網(wǎng)而呈迷路樣的纖維結(jié)構(gòu)組成，可使傳導(dǎo)本身就緩慢。而且，一度AVB 患者房室結(jié)的相對不應(yīng)期明顯延長，竇性P 波下傳時容易落入相對不應(yīng)期而傳導(dǎo)延緩。

2. PR 間期的穩(wěn)定性

PR 間期穩(wěn)定是指在各種情況時，PR 間期值不變化或變化小，提示受其他因素的影響小。相反，PR 間期不穩(wěn)定是指PR 間期受其他因素的影響大，使PR 間期值變化較大。正常的HV 間期或以延長的HV 間期的特點(diǎn)是穩(wěn)定，而正常AH 間期或異常AH 間期的特點(diǎn)為不穩(wěn)定，因此診斷阻滯部位時要格外注意延長的PR 間期是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定，進(jìn)而推導(dǎo)阻滯的部位。

當(dāng)一度AVB 伴PR 間期易變、多變時提示阻滯部位為房室結(jié)，尤其PR 間期受竇性心率明顯影響時更是這樣（圖10）。相反，一度AVB 患者的PR 間期相對固定而穩(wěn)定時，則提示為希浦系阻滯，因其傳導(dǎo)不受自主神經(jīng)的影響。

圖10 為1 例一度AVB 患者的心電圖，竇率從A 圖到C 圖逐漸升高，從理論推導(dǎo)，竇率的增快將增加傳導(dǎo)阻滯部位的負(fù)荷，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)PR 間期的延長。

但圖10 卻相反，其隨著竇率增快PR 間期反而逐漸縮短。引起這一反?，F(xiàn)象的可能機(jī)制是從圖A 到圖C 患者交感神經(jīng)興奮性逐步升高使竇率逐漸增快。

與此同時，交感神經(jīng)興奮性增高還使房室結(jié)傳導(dǎo)加速使PR 縮短，最終PR 間期是延長還是縮短，取決于交感神經(jīng)對竇房結(jié)與房室結(jié)作用強(qiáng)弱的對比，當(dāng)對竇房結(jié)作用相對強(qiáng)時，將出現(xiàn)快頻率依賴性PR 間期延長，如果相反，則出現(xiàn)圖10 的快頻率性PR 間期的縮短。

此外，PR 間期的穩(wěn)定性還有另一種心電圖表現(xiàn)，當(dāng)一度AVB 患者存在竇律不齊時，將引起心電圖RP 間期的變化，如果隨后的PR 間明顯受到前RP 間期的影響而變化時。則提示PR 間期不穩(wěn)定，則推導(dǎo)患者一度AVB 的阻滯部位為房室結(jié)。因房室結(jié)（AH間期） 的不應(yīng)期或PR 間期常與前心動周期或RP 間期呈反向變化，前RP 間期越短則隨后的PR 間期越長，反之亦然，進(jìn)而形成PR 間期的多變與不穩(wěn)定性表現(xiàn)（圖11）。如果一度AVB 的PR 間期值相對固定而不受前RP 間期影響時，說明患者的PR 間期穩(wěn)定，提示一度AVB 患者的阻滯部位為希浦系。

3. 阻滯程度的變化

當(dāng)一度AVB 容易變?yōu)槎菼 型AVB 時，提示其為房室結(jié)阻滯，因原來存在的AH 間期延長易受自主神經(jīng)的影響而變?yōu)槎菼 型AVB。相反，當(dāng)一度AVB 患者容易突然演變?yōu)槎菼I 型或三度AVB 時，常提示為希浦系阻滯，說明患者原來存在希浦系嚴(yán)重病變，容易突然加重。

4. 是否伴束支阻滯

當(dāng)一度AVB 伴寬QRS 波時，絕大多數(shù)為希浦系阻滯。伴有完全性左束支阻滯時，85%為希浦系阻滯，伴右束支及左前分支阻滯時，95%存在希浦系阻滯（圖12），而伴右束支阻滯時，50%存在希浦系阻滯。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)心電圖存在明顯的完全性束支阻滯時，即使心電圖不存在一度AVB 時，也要考慮患者存在HV 間期的延長及隱匿性一度AVB（圖13、圖14）。

5. 對心率增快的反應(yīng)

通過運(yùn)動（快速步行、快速下蹲）或阿托品等藥物提高竇率后，當(dāng)原來的一度AVB 得到改善或消失時為房室結(jié)阻滯，機(jī)制是交感神經(jīng)的興奮使房室結(jié)傳導(dǎo)得到改善。相反，當(dāng)竇率升高后一度AVB 加重變?yōu)槎華VB 時，提示為希浦系阻滯，因竇率的增加可使AVB 阻滯部位的負(fù)荷加重，即希浦系的負(fù)荷加大，但因希浦系（HV 間期）本身受交感神經(jīng)的影響小，故竇率增快時可使阻滯程度加重。

二度房室阻滯部位的診斷和一度AVB 相似，二度AVB 也屬于不完全性AVB，其多數(shù)心搏房室傳導(dǎo)正?；蜓泳?，僅少數(shù)心動周期房室傳導(dǎo)發(fā)生中斷。心電圖表現(xiàn)為多數(shù)竇性P波（竇P）或其他室上性激動可下傳激動心室，僅少數(shù)竇P 或室上性激動落入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期（ERP）使傳導(dǎo)中斷，引起QRS 波脫落。

二度AVB 可進(jìn)一步分為I 型（文氏型）、II 型（莫氏型）、2:1AVB 和高度AVB 等。就阻滯部位而言又分成房室結(jié)和希浦系阻滯兩種類型。

70%的二度I 型AVB 的部位為房室結(jié)，30%為希浦系，而二度II 型AVB 的部位幾乎100%為希浦系，其中70%阻滯在希氏束以遠(yuǎn)，30%為希氏束內(nèi)阻滯。因此，進(jìn)行二度AVB 部位的定位診斷時，當(dāng)能明確其為二度II 型AVB 時，幾乎就已肯定為希浦系阻滯，相反，二度I 型AVB 患者多為房室結(jié)阻滯。

1. 二度II 型AVB 的特點(diǎn)

討論二度II 型AVB 時，先應(yīng)了解二度I 型和II型AVB 心電圖形成的不同機(jī)制和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的各自特點(diǎn)（圖15）。

從圖15 看出，二度II 型AVB 患者房室傳導(dǎo)系統(tǒng)最顯著的特點(diǎn)是ERP 顯著延長，同時相對不應(yīng)期（RRP） 縮短。因此，當(dāng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的總不應(yīng)期（ERP+RRP）比患者竇律PP 周期更長時，肯定會有竇P 落入顯著延長的ERP 而發(fā)生AVB。換言之，當(dāng)竇P 落入興奮期時P 波下傳伴PR 間期固定性延長或正常，又因其RRP 很短，造成竇P 幾乎無機(jī)會落入RRP 引起PR 間期進(jìn)一步延長，而隨后的竇P 落入ERP 時P 波被阻滯，其后無QRS 波跟隨，使一個莫氏周期結(jié)束。上述情況的發(fā)生使房室傳導(dǎo)表現(xiàn)為全或無現(xiàn)象，形成PR 間期固定性延長而伴QRS 波脫落的心電圖表現(xiàn)（圖16）。

2. 希氏束內(nèi)還是希氏束以遠(yuǎn)阻滯的鑒別

如上所述，二度II 型AVB 的部位100%為希浦系，其中包括希氏束以遠(yuǎn)和希氏束內(nèi)阻滯二種，憑借心電圖特征鑒別兩者有時困難。因希氏束以遠(yuǎn)包括左束支、右束支、分支及浦氏纖維網(wǎng)，使兩者鑒別的關(guān)鍵是二度II 型AVB 心電圖中QRS 波的寬窄，P 波下傳伴窄QRS 波且形態(tài)正常時，提示患者希氏束以遠(yuǎn)不存在傳導(dǎo)異常而診斷阻滯部位為希氏束內(nèi)（圖17）。當(dāng)P 波下傳伴寬QRS 波，或呈左束支阻滯，右束支伴左前分支阻滯、或右束支阻滯時，則高度提示阻滯部位為希氏束以遠(yuǎn)（圖18）。

二度AVB 的研究表明，二度I 型與II 型的發(fā)生比例約8 : 2。二度I 型AVB 多見的原因與不少患者屬于迷走神經(jīng)張力過高引起功能性二度房室結(jié)阻滯有關(guān)。臨床很多明顯健康人的Holter 檢查顯示，夜間迷走神經(jīng)張力較高時，隨著竇律變慢的同時可出現(xiàn)二度I 型AVB。說明患者張力較高的迷走神經(jīng)不僅使竇房結(jié)的自律性下降，還使房室結(jié)的傳導(dǎo)功能下降，最終出現(xiàn)了一過性的二度I 型AVB。

二度I 型AVB 的心電圖特點(diǎn)與傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的改變相關(guān)，此時患者的RRP 顯著延長，心臟電激動在處于RRP 心肌組織內(nèi)的傳導(dǎo)將變得緩慢。另外，處于RRP 的心肌組織從RRP 之初到RRP 之末，心肌組織的興奮性將從0%逐漸升高到100%。而興奮性越低的心肌組織傳導(dǎo)性越差，興奮性越高者傳導(dǎo)速度較快。當(dāng)竇律PP 周期穩(wěn)定而不變且短于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)總不應(yīng)期時，一定會有竇P 落入RRP 引起PR 間期延長，其必然使下一心動周期中的RP 間期縮短。結(jié)果，隨著PR 間期的逐漸延長將伴RP 間期的逐漸縮短（PR 與RP 呈反變規(guī)律），最終當(dāng)竇P 落入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的ERP 時下傳中斷，QRS 波脫落，一個文氏周期同時結(jié)束。

二度I 型AVB 的部位90%為房室結(jié)，10%為希浦系，極少數(shù)病例阻滯在希氏束以遠(yuǎn)。因此，對二度I型AVB 部位的診斷要比二度II 型AVB 更復(fù)雜，常可參考下述診斷線索。

1. 最大PR 差值

二度I 型AVB 的心電圖特征：

①PR 間期逐漸延長；

②RR 間期逐漸縮短，直到QRS 波脫落；

③含有QRS 波脫落的RR 間期<2 倍的基礎(chǔ)RR 間期。

所謂最大PR 差值是指在一個完整的文氏周期中最長的PR 間期與最短PR 間期之間的差值。其中，最短的PR 間期常是QRS 波脫落后第一個竇P下傳的PR 間期，而文氏周期中最長的PR 間期常出現(xiàn)在QRS 波脫落前的心動周期（圖19）。在房室結(jié)阻滯引起的二度I 型AVB 時，其PR 間期逐漸延長的周期多，最大的PR 差值也大。

而希浦系阻滯引起的二度I 型AVB 卻不同，其ERP 顯著延長，RRP 縮短。這使竇P 落入興奮期時正常下傳（或延長），落入RRP 時傳導(dǎo)延緩（PR 略有延長），竇P 落入ERP 時下傳阻滯，QRS 波脫落。結(jié)果造成希浦系阻滯引起二度I 型AVB 有其明顯特點(diǎn)：

僅很少的竇P 有機(jī)會落入RRP 使PR 間期出現(xiàn)有限的延長，而竇P 落入ERP 時發(fā)生阻滯，QRS 波脫落，文氏周期完成。上述過程則形成希浦系阻滯引起二度I 型AVB 時，PR 間期延長的最大差值小。

因此，對二度I 型AVB 部位的診斷則有最大PR差值的標(biāo)準(zhǔn)。房室結(jié)阻滯時最大PR 差值相對大（>100ms），希浦系阻滯時該差值小（<100ms），當(dāng)差值<50ms 時更支持希浦系阻滯（圖20）。圖20 患者文氏周期下傳的最短PR 間期250ms， 最長PR 間期320ms，最大PR 差值為70m（差值<100ms），提示其阻滯部位為希浦系。

2. 最大PR 遞增值

二度I 型AVB 還有另一特點(diǎn)，在PR 間期逐漸延長過程中，最大PR 遞增值常出現(xiàn)在QRS 波脫落后的第二個心動周期（圖21）。這是因QRS 波脫落后第一個竇P 下傳時，前RP 間期較長而使房室結(jié)不應(yīng)期得到充分恢復(fù)，竇P 落在房室結(jié)興奮期下傳時，使PR 間期正?；蛳鄬ψ疃獭６? 個竇P 將落入房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的RRP 使PR 間期延長，與第1 個PR 間期相比該P(yáng)R 間期的遞增值大，造成文氏周期中最大PR 遞增值出現(xiàn)在QRS 波脫落后第2 個竇性周期。

如圖21 所示，圖中第1 個PR 間期210ms，第2 個PR間期310ms（遞增值100ms），第3 個PR 間期350ms（遞增值40ms），隨后第4 個P 波下傳阻滯。因此，其最大PR 遞增值出現(xiàn)在QRS 波脫落后的第2 個竇性周期。這種情況常出現(xiàn)在房室結(jié)阻滯引起的文氏周期中，而希浦系阻滯時的PR 間期相對穩(wěn)定，使不同心動周期PR 間期延長量也相對穩(wěn)定。

3. QRS 波時限

二度I 型AVB 部位的診斷與下傳QRS 波的寬窄時限相關(guān)，下傳為窄QRS 波時，提示阻滯部位為房室結(jié)（圖22），伴寬QRS 波時（呈左或右束支阻滯），提示阻滯部位為希氏束以遠(yuǎn)。伴有束支阻滯的二度I型AVB 患者，經(jīng)希氏束電圖證實(shí)絕大多數(shù)患者的阻滯部位為希氏束以遠(yuǎn)（圖23）。

從上文可知，心電圖診斷二度AVB 部位時有兩個關(guān)鍵點(diǎn)，先確定其為I 型還是II 型二度AVB，其次觀察下傳的QRS 波是窄是寬。當(dāng)下傳的QRS 波增寬（≥120ms）或呈左束支阻滯、右束支阻滯伴左前分支阻滯等都提示為希浦系阻滯。

需要注意，當(dāng)二度AVB患者同時伴有束支阻滯時（雙層阻滯），應(yīng)用QRS 波時限及形態(tài)判斷阻滯部位的方法將受到嚴(yán)重影響，所慶幸的是雙層阻滯的患者僅為少數(shù)。

二度AVB 除I 和II 型外，還有房室2:1 傳導(dǎo)的類型，這種情況時房室結(jié)與希浦系阻滯的發(fā)生率分別為30%和70%。

對這種特殊形式的二度AVB 常不能區(qū)分是I 型還是II 型，需做更長時間的心電圖記錄，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例一旦變化，則可明確其為I 型還是II 型，隨后再經(jīng)QRS 波時限與形態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行阻滯部位的診斷。

二度2:1 AVB 部位的診斷依據(jù)見表2。

在2:1 AVB 部位的診斷中，QRS 波時限與形態(tài)十分重要，伴寬QRS 波時常為希氏束以遠(yuǎn)阻滯，伴窄QRS 波時多為房室結(jié)或希氏束內(nèi)阻滯（圖24）。

當(dāng)患者下傳的PR 間期>300ms 提示阻滯部位為房室結(jié)，而PR 間期<160ms 提示為希浦系阻滯，當(dāng)PR 間期在160~300ms 之間時無特別提示。

2:1 AVB 的部位為希浦系時，其病變不僅為器質(zhì)性而且病變常嚴(yán)重而彌散，這種患者很可能突發(fā)三度AVB（圖25）。相反，當(dāng)2:1AVB 的部位為房室結(jié)時，其病理改變程度難以評估，可能為器質(zhì)性，也可能為功能性，發(fā)生三度AVB 的可能性不好預(yù)測。

AVB 患者阻滯部位的診斷中，除分析心電圖特征外，還有幾種無創(chuàng)檢查可協(xié)助診斷。

（1）運(yùn)動試驗(yàn)：

運(yùn)動可采用快走、連續(xù)下蹲及普通的平板或踏車試驗(yàn)使心率增快。運(yùn)動開始時先為交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，隨后為迷走神經(jīng)興奮性下降，兩者變化都使心率增快。交感興奮的作用不僅在竇房結(jié)，使竇律加快，同時還使房室結(jié)傳導(dǎo)加快。而交感神經(jīng)對希浦系的作用弱，可視為無明顯作用。因此，竇律的明顯增高，將給AVB 的部位增加負(fù)荷。當(dāng)阻滯在房室結(jié)時，交感神經(jīng)的興奮和迷走神經(jīng)的抑制都使房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯改善。而阻滯部位為希浦系時，更多的竇P 從房室結(jié)下傳到希浦系，負(fù)荷的增大可使原來的AVB 加重（圖26）。因此，運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果可協(xié)助判斷阻滯的部位。

文獻(xiàn)認(rèn)為，2:1 AVB 的部位70%為希浦系，其中20%位于希氏束內(nèi)，50%為希氏束以遠(yuǎn)。在一定情況下，根據(jù)心電圖特點(diǎn)還能做出兩者的鑒別。從圖26看出，該2:1 AVB 患者運(yùn)動試驗(yàn)竇律提高后AVB 加重，提示AVB 的部位為希浦系（運(yùn)動使竇P 從100bpm 升高到150bpm，而房室傳導(dǎo)從2:1 加重為3:1）。

結(jié)合表2 標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)一步分析：

①根據(jù)QRS 波形態(tài)：伴窄QRS 波多為房室結(jié)阻滯，伴寬QRS 波多為希浦系阻滯，本例伴窄QRS 波支持房室結(jié)阻滯；

②運(yùn)動試驗(yàn)反應(yīng)：運(yùn)動后AVB 改善支持房室結(jié)阻滯，AVB 惡化支持希浦系阻滯，本例因傳導(dǎo)惡化支持希浦系阻滯。顯然，應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)對該患者阻滯部位的判斷出現(xiàn)了矛盾。但這種矛盾結(jié)果完全符合希氏束內(nèi)阻滯的特點(diǎn)，故圖26 患者的阻滯部位應(yīng)當(dāng)診斷為希氏束內(nèi)，這種情況占2:1 AVB 的17%~20%。

（2）阿托品試驗(yàn)：

阿托品可降低心迷走神經(jīng)的興奮性使竇律增加，同時阿托品還加快房室結(jié)傳導(dǎo)，使更多的竇P 能經(jīng)房室結(jié)下傳使AVB 改善。如阻滯部位為希浦系，阿托品可使原來存在的希浦系阻滯部位的負(fù)荷增加，使AVB 加重。因此，阿托品試驗(yàn)時，AVB 改善者為房室結(jié)阻滯，AVB 加重者為希浦系阻滯（圖27）。圖27 患者給予阿托品后AVB 加重，診斷為希浦系阻滯。

按壓頸動脈竇試驗(yàn)是用手指按壓患者一側(cè)的頸動脈竇，手指按壓的機(jī)械力可模擬患者血壓升高而興奮該部位的壓力感受器（圖28），進(jìn)而引起減壓反射（圖29）。

減壓反射時心迷走神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，使竇律減慢，使房室結(jié)傳導(dǎo)功能下降，但兩者相比，其對房室結(jié)的作用大，所以按壓頸動脈竇能有效終止房室結(jié)依賴性室上性心動過速（圖28）。

此外，其能使房室結(jié)阻滯引發(fā)的二度AVB 加重。相反，當(dāng)二度AVB 的部位為希浦系時，由于竇律的減慢，減輕了阻滯部位的負(fù)荷而使AVB 改善（圖30）。

因此，按壓頸動脈竇試驗(yàn)可協(xié)助AVB部位的診斷。

高度AVB屬于最嚴(yán)重的不完全性AVB，阻滯程度更為嚴(yán)重，使房室傳導(dǎo)＞3:1。診斷時還要排除三度AVB，需要確認(rèn)心電圖確實(shí)存在竇P 下傳奪獲心室的情況。

應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，高度AVB 介于二度和三度AVB 之間，因AVB 程度的增加使逸搏性QRS 波頻繁出現(xiàn)，有利于逸搏性QRS 波的分析，同時還存在一定數(shù)量的竇P 下傳奪獲心室，故容易分析房室下傳的QRS波，使心電圖診斷阻滯部位有了更多線索，使診斷變得容易。

下面通過圖31 的分析說明該診斷思路。

圖31 的患者男、78 歲，平素心電圖僅有完全性左束支阻滯，本圖為患者突發(fā)暈厥后意識恢復(fù)時的心電圖。6 個肢體導(dǎo)聯(lián)同步心電圖清楚顯示存在著連續(xù)三個竇P 不下傳，圖中紅箭頭指示竇P 奪獲的QRS 波，故本圖確診為高度AVB，并分析如下。

1. 逸搏心律的QRS 波

圖中藍(lán)箭頭指示逸搏性QRS 波，其時限增寬為130ms，頻率僅30bpm，故診斷其起源部位為希氏束以遠(yuǎn)，進(jìn)而推斷患者阻滯部位為希浦系。

2. 房室下傳的QRS 波

圖中紅箭頭指示竇P 奪獲的QRS 波，其時限135ms 伴完全性左束支阻滯，又因PR 間期正常且穩(wěn)定，故診斷患者存在希浦系病變及阻滯。

3. 其他分析

高度AVB 發(fā)生時，其奪獲心室的PR 間期仍屬正常（160ms）。

以上三個特點(diǎn)均符合希浦系阻滯的心電圖特點(diǎn)。

綜上分析，本例患者可確診為希浦系阻滯。因此，高度AVB 部位的診斷有著更多線索，診斷相對更易。

三度AVB 是指房室間的傳導(dǎo)完全中斷，室上性激動完全不能下傳奪獲心室，此時一定存在著完全性房室分離。三度AVB 時，心房電活動由竇性或其他室上性心律控制，心室電活動則由阻滯部位以下的逸搏心律控制。希氏束電圖檢查表明，三度AVB的部位可為房室結(jié)、希氏束內(nèi)或希氏束以遠(yuǎn)。當(dāng)阻滯部位為希氏束以遠(yuǎn)時，逸搏性QRS 波的時限將增寬，頻率較慢。而阻滯部位為房室結(jié)或希氏束內(nèi)時，逸搏性QRS 波時限不增寬，心率相對快。根據(jù)體表心電圖的這些特點(diǎn)，診斷三度AVB 的部位相對容易。

三度AVB 時逸搏性QRS 波的寬窄與形態(tài)取決于逸搏心律的起源部位。阻滯部位為房室結(jié)時，逸搏心律點(diǎn)位于房室交界區(qū)內(nèi)，除非同時還存在束支阻滯，否則QRS 波時限正常（圖32）。當(dāng)阻滯部位為希浦系時，則逸搏心律常起源于心室，逸搏性QRS 波寬大畸形（圖33）。所以，三度AVB 伴窄QRS 波且頻率較快時，提示阻滯部位為房室結(jié)，反之阻滯部位為希浦系。

除觀察逸搏性QRS 波時限及心室率外，還要注意三度AVB 是否伴有室房逆?zhèn)?，一旦確認(rèn)存在室房逆?zhèn)鲃t提示前傳阻滯部位為希浦系（表3）。資料表明，三度AVB 伴有室房逆?zhèn)鲿r，其前傳阻滯的部位均為希浦系（圖34）。

近年來，不論專家共識還是相關(guān)指南都一致強(qiáng)調(diào)，對于AVB 患者，阻滯部位診斷的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阻滯程度的重要性，其對患者治療的選擇、預(yù)后的評估也十分重要。

這意味著，凡伴有希浦系阻滯的一度或二度AVB 患者的預(yù)后要比二度I 型AVB 及房室結(jié)阻滯引起的三度AVB 的患者更差，因其發(fā)生完全性AVB 伴暈厥或心臟性猝死的幾率更高，需要臨床醫(yī)生高度重視。

體表心電圖對AVB 部位的診斷方法，因?qū)贌o創(chuàng)、技術(shù)簡單、方便實(shí)用，診斷的敏感性和特異性較高，故有重要的臨床應(yīng)用價值。

臨床和心電圖醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握其診斷理念及心電圖標(biāo)準(zhǔn)，以便臨床實(shí)踐中精準(zhǔn)應(yīng)用。