停止口服異維A酸軟膠囊后，痤瘡復發(fā)，我們需要做的尋找誘因：

一，療程不夠，停藥太快。

對策：重新評估適應性、排除禁忌癥，必要時再次口服。

二，發(fā)病年齡早，啟用異維A酸時年齡較小(＜16歲)

對策：醫(yī)生需要在初診時就提高警惕，痤瘡清除后，長療程的持續(xù)性低劑量給藥 (每日服 用)，并且根據(jù)皮損恢復情況，以及是否存在痤瘡殘留 病灶，選擇適當減少劑量(≤0.3mg·kg-1·d-1)繼續(xù)維持治療 2~3 個月或更長時間。

停藥后提供維持治療方案、定期隨診觀察

三，肥胖，有研究表明：【BMI>24kg/m2 】與痤瘡呈正相關，胰島素抵抗可能為肥胖和痤瘡之間的相關性提供了證據(jù)， BMI降低的痤瘡患者其復發(fā)率明顯降低。

對策：適當宣教，鼓勵患者運動、健康飲食、控制體重對痤瘡有一定的改善作用。

四、存在軀干痤瘡的復發(fā)率可能更高，比如前胸、后背痤瘡。

對策：治療面部的同時，關注前胸、后背。

五、對女性而言，患痤瘡的青春期后女性（25歲以后）、多囊卵巢綜合征女性以及未接受抗雄激素治療的女性，停止口服異維A酸軟膠囊后，復發(fā)率可能較高。

今天主要講此類病例，分享一例典型病例：

患者女，28歲， 面部粉刺、丘疹、膿皰反復10+年 

10+年前無明顯誘因面部出現(xiàn)粉刺、膿皰，結(jié)節(jié)，曾外用夫西地酸乳膏、阿達帕林凝膠、過氧苯甲酰凝膠、克林霉素凝膠，1+年前開始口服異維A酸軟膠囊（總量約600顆），停藥后皮膚逐漸油膩，約停藥5月后，面部出現(xiàn)粉刺、膿皰，主要累及下頜部、頸部。曾 口服多西環(huán)素四周，效果欠佳

查體：額部，下頜部，頸部丘疹、膿皰

第一次就診：

（一），輔助治療

1.二氧化碳激光 調(diào)制脈沖 0.3w對丘疹、膿皰進行開孔

2.激光后進行化學剝脫術（水楊酸）

（二），口服藥

異維A酸軟膠囊口服，每日2次，1次1粒

（三），外用藥:

克林霉素凝膠、

過氧苯甲酰凝膠

（四），進行護理宣教，并保持居家護理指導

診療思路：

***再次口服異維A酸軟膠囊的依據(jù)：

1.頻繁復發(fā)，口服多西環(huán)素控制欠佳

2.距離上次口服用藥，已經(jīng)間隔5月

3.患者治療醫(yī)院強烈

4.排除禁忌癥

*****第二次就診（間隔4周）

丘疹、膿皰消退欠佳，有新發(fā)丘疹，少量小結(jié)節(jié)。口唇干燥明顯

（一），輔助治療：

曲安奈德注射液：利多卡因注射液1:3結(jié)節(jié)內(nèi)注射

化學剝脫術

（二），口服藥調(diào)整

（1）異維A酸軟膠囊口服，每日1次，1次1粒

（三），外用藥

克林霉素凝膠：新發(fā)紅腫痤瘡部位外用，早晚一次

*****第三次就診（與上次就診間隔6周，距離第一次就診10周）

丘疹、膿皰控制欠佳，仍有較多新發(fā)丘疹，小結(jié)節(jié)

（一）輔助治療

二氧化碳激光：調(diào)制脈沖脈沖 能量0.3W

化學剝脫術

（二）口服藥調(diào)整

（1）異維A酸軟膠囊口服，每日1次，1次1粒

（2）螺內(nèi)酯 早上40mg，下午20mg（每日總量60mg）

（三），外用藥

克林霉素凝膠：新發(fā)紅腫痤瘡部位外用，早晚一次

（四），常規(guī)護理宣教、溝通用藥注意事項，安撫患者情緒

口服藥方案調(diào)整原因：

1.患者中年女性，病程長

*****第四次復診（間隔6周，已口服異維A酸軟膠囊16周，口服螺內(nèi)酯6周）

原有丘疹、結(jié)節(jié)部分消退，留少量紅色炎癥后紅斑，較多褐色色素沉著，未見明顯新發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)

（一），輔助治療

1.DPL 550：顳頰頦3.0/cm2 30s 3pass，。額3.0j/cm2 30s 4pass，鼻3.0j/cm2 1ms3pass，下眼周2.8j/cm2 1ms1pass 500：顳頰頦2.8/cm2 30s 2pass，色素沉著8.8-9.2j/cm2 10ms 1pass

2.化學剝脫術

（二）口服藥繼續(xù)

（1）異維A酸軟膠囊口服，每日1次，1次1粒

（2）螺內(nèi)酯 早上40mg，下午20mg（每日總量60mg）

（三），外用藥

克林霉素凝膠：如果新發(fā)紅腫痤瘡部位外用，早晚一次

（四），常規(guī)護理宣教、溝通用藥注意事項

*****第五次復診（間隔6周，已口服異維A酸軟膠囊22周，口服螺內(nèi)酯12周）

丘疹、結(jié)節(jié)消退，未見明顯新發(fā)丘疹，炎癥后色素沉著部分消退

（一）輔助治療

1.DPL 500：顳頰頦3.2/cm2 30s 5pass，額3.0j/cm2 30s 4pass，鼻3.0j/cm2 1ms3pass，下眼周2.8j/cm2 1ms1pass 500：線狀血管、炎性紅斑9.0-9.2j/cm2 12ms 1pass

2.化學剝脫術

（二）口服藥繼續(xù)

（1）異維A酸軟膠囊口服，每日1次，1次1粒

（2）螺內(nèi)酯 早上40mg，下午20mg（每日總量60mg）

（三），外用藥

克林霉素凝膠：如果新發(fā)紅腫痤瘡部位外用，早晚一次

（四），常規(guī)護理宣教、溝通用藥注意事項

*****第六次治療（間隔6周，已口服異維A酸軟膠囊28周，螺內(nèi)酯18周）

丘疹、結(jié)節(jié)消退，未見新發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)，炎癥后紅斑、色素沉著基本消退

（一），輔助治療

1.DPL 500：顳頰頦3.2/cm2 30s 2pass+顳頰頦3.2/cm2 30s 3pass，額3.0j/cm2 30s 4pass，鼻3.2j/cm2 1ms3pass，下眼周2.8j/cm2 1ms1pass ，線狀血管、炎性紅斑9.0-9.2j/cm2 12ms 1pass

2.化學剝脫術

（二），口服藥調(diào)整

1.停止螺內(nèi)酯

2.繼續(xù)口服異維A酸軟膠囊口服，每日1次，1次1粒

（三）常規(guī)護理宣教，因為痤瘡已臨床治愈，告知患者8周后復診，可能停止口服異維A酸軟膠囊，停口服藥不代表痤瘡治療結(jié)束，停藥后，門診隨訪，外用藥+護理+化學剝脫術維持治療，幫助降低復發(fā)幾率

治療前后對比：

左側(cè)

右側(cè)

題外話：

女性成人痤瘡在分級分度，規(guī)范治療的同時，我們還需要注意的是：
一，病程長，往往就診時已經(jīng)嘗試過多種口服藥、外用藥、醫(yī)美項目，導致皮膚敏感。因此，我們需要關注皮膚屏障功能，注意患者對外用藥、物理治療的耐受性?？梢愿鶕?jù)患者個體情況，配合使用功效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。
避免患者因為藥物刺激、或者醫(yī)美項目刺激而放棄治療。

二，痤瘡治療周期長，為避免頻繁就診對患者生活、工作的影響，可適當延長復診周期，期間進行網(wǎng)絡隨訪。

三，患者已經(jīng)經(jīng)歷過治療～好轉(zhuǎn)～復發(fā)～治療……漫長的病程。
患者反復治療、反復發(fā)作，緊張焦慮，既往診療經(jīng)歷累積的負面情緒影響當前診，可能只是抱著簡單試一試的心態(tài)、依從性不佳、難以堅持治療、故需要建立良好的醫(yī)患關系和定期復診,提高患者的依從性、痤瘡疾病的認知，從而更好控制病情。

四，把痤瘡作為皮膚健康管理。

治療痤瘡的同時，兼顧患者美觀需求，比如，痤瘡后紅斑、痤瘡后色素沉著，萎縮性瘢痕的處理。這個年齡的女性，通常對美有更高的需求（無論職業(yè)還是家庭、個人因素），根據(jù)患者需求采取恰當?shù)墓怆姷容o助治療，盡量解決患者關心的美觀問題，避免痤瘡后遺癥對患者帶來的不良影響。

痤瘡消退后，低頻率、長時期地進行隨訪、診治。發(fā)現(xiàn)有痤瘡復發(fā)情況，及時處理，避免嚴重復發(fā)而引起患者負面情緒。

參考文獻
1.Skroza N.Tolino E.Mambrin A.ct al.Adult acne versus adolescent ance:A retrospective study of 1167 patients, J Clin Aesthet Dermatol. 2018:11(1):21-25.
2.中國痤瘡治療指南專家組，中國痤瘡治療指南(2019修訂版)，臨床皮膚科雜志,2019,48(09):583-588.

3.UpToDate 

4.中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會. 口服異維A酸治療痤瘡臨床應用專家共識. 臨床皮膚科雜志, 2023, 52(5): 298-307.