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肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部很常見的損傷之一，以直接暴力損傷多見，多發(fā)于年輕人，發(fā)生率約占肩部損傷的12%，其分型常采用Ｒockwood分型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治療，Ⅳ~Ⅵ型采取手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)，然而，對(duì)RockwoodⅢ型選擇保守治療還是手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議。肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療效果雖然良好，但是脫位沒有復(fù)位，在大多數(shù)患者中會(huì)保持在脫位的位置。此外，一些患者存在慢性不穩(wěn)定和疼痛的后遺癥。目前，臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式尚未公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式或最佳術(shù)式，據(jù)統(tǒng)計(jì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式達(dá)75種以上，具體包括喙鎖間固定、肩鎖間固定、韌帶重建、鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)、動(dòng)力肌肉移位技術(shù)等。 為提高肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)成功率，鎖骨鉤鋼板、Endobutton帶袢鋼板成為當(dāng)前臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重要手術(shù)方法。近年來，隨著廣大醫(yī)者對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的深入了解及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下Endobutton帶袢鋼板成為當(dāng)前治療肩關(guān)節(jié)脫位的重要術(shù)式之一，Endobutton帶袢鋼板強(qiáng)度更高，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，更有助于保障肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。本文將詳細(xì)介紹改良袢鋼板Nice結(jié)固定、Endobutton帶袢鋼板和鎖骨鉤鋼板三種內(nèi)固定方法臨床治療效果，為日后高效治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者提供有用的指導(dǎo)。 一、改良袢鋼板Nice結(jié)固定1、手術(shù)方法： 全身麻醉成功后，仰臥位。自喙突向肩鎖關(guān)節(jié)做長(zhǎng)約4cm的縱向切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠(yuǎn)端和喙突基底，于鎖骨中、前1/3距肩鎖關(guān)節(jié)約3cm處向內(nèi)外側(cè)分別旁開約0.5cm使用2.5mm克氏針在鎖骨上建立骨道，分別引入1號(hào)可吸收線作為牽引線備用。將袢鋼板固定線和牽引線拆開備用。袢鋼板牽引線繞過喙突基底，使用過線技術(shù)將雙股固定線依次從鎖骨內(nèi)側(cè)骨道、喙突基底、鎖骨外側(cè)骨道引出。固定線兩端分別穿出條狀袢鋼板孔，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用Nice結(jié)逐漸收緊，至肩鎖關(guān)節(jié)略過度復(fù)位后打結(jié)固定（圖1b）。于鎖骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鉆孔，引入1號(hào)可吸收縫線，向肩峰端后方的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊按“8”字縫合修復(fù)，沖洗切口，逐層縫合。術(shù)后X線片顯示肩鎖適當(dāng)過度復(fù)位（圖1c）。  圖1 患者，男，46歲。1a：術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood III型脫位；1b：術(shù)中固定線穿過袢板，分別預(yù)留修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的可吸收線；1c：術(shù)后正位X線片示肩鎖關(guān)節(jié)適當(dāng)過度復(fù)位。 2、優(yōu)勢(shì)： （1）袢鋼板系統(tǒng)能夠提供的固定強(qiáng)度為1 345 N，遠(yuǎn)超過正常喙鎖韌帶強(qiáng)度（580N）； （2）沒有喙突骨道，不破壞喙突完整性，無喙突骨折風(fēng)險(xiǎn)； （3）使用條狀袢鋼板屬于平面固定，應(yīng)力分散，降低了袢鋼板下沉風(fēng)險(xiǎn)； （4）研究發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶鎖骨側(cè)足印區(qū)松散，錐狀韌帶、斜方韌帶足印區(qū)分別位于距離鎖骨遠(yuǎn)端30~45mm及15~30mm處，因此在距離鎖骨遠(yuǎn)端約3cm分別向內(nèi)外側(cè)旁開約5mm處建立鎖骨骨道能夠?qū)︵规i韌帶進(jìn)行類解剖重建； （5）修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，重建水平穩(wěn)定性。多位學(xué)者證實(shí)單純喙鎖韌帶重建后患者不同程度存在水平不穩(wěn)定的情況。 （6）Nice結(jié)是一種高張力結(jié)可滑動(dòng)和自鎖，能滿足一般骨折固定所需要的強(qiáng)度，同時(shí)外界動(dòng)態(tài)應(yīng)力下，Nice結(jié)能夠有效減少結(jié)的延長(zhǎng)，對(duì)抗功能鍛煉過程中所產(chǎn)生的張力。 3、操作注意事項(xiàng)： （1）鎖骨骨道須建立在鎖骨中前1/3區(qū)域，可以避免Nice結(jié)收緊過程中鎖骨向后旋轉(zhuǎn)、鎖骨遠(yuǎn)端前移； （2）固定線需從喙突基底部穿過，若從喙突體部轉(zhuǎn)彎偏前方通過，Nice結(jié)收緊過程中會(huì)出現(xiàn)鎖骨前移或固定線從喙突滑脫的情況； （3）在Nice結(jié)收緊過程中應(yīng)該讓肩鎖關(guān)節(jié)過度復(fù)位：雖然Nice結(jié)可以滑動(dòng)自鎖，減少結(jié)的延長(zhǎng)，但固定線會(huì)隨著術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生蠕變，導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)回彈。 二、Endobutton帶袢鋼板1、手術(shù)方法： 患者經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，取仰臥位，患肩部墊高，常規(guī)消毒，鋪巾，取患側(cè)鎖骨外段切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中見肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨外側(cè)端向前向上移位，肩鎖、喙鎖韌帶斷裂。清除血腫，于距離鎖骨遠(yuǎn)端2cm、4cm處背側(cè)鉆孔，背側(cè)放置2個(gè)鎖扣袢鋼板，其高強(qiáng)度拉線繞過喙突基底部，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，收緊鎖扣袢鋼板上的高強(qiáng)度線并打結(jié)，拔除克氏針，修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合（圖2）。  圖2 A為術(shù)前患肩X線片，B為術(shù)后患肩X線片，C為術(shù)后傷口。 2、優(yōu)勢(shì)： （1）Endobutton帶袢鋼板則可有效修復(fù)和重建喙鎖韌帶，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著良好的促進(jìn)作用。 （2）Endobutton帶袢鋼板具有微創(chuàng)、鈦合金鋼板與人體組織的相容性較好、不必取出內(nèi)固定等，能夠減輕患者的痛苦，術(shù)后恢復(fù)較快。 3、注意事項(xiàng)： （1）鎖骨上骨道的進(jìn)針點(diǎn)選擇十分關(guān)鍵。骨道應(yīng)選擇在距肩鎖關(guān)節(jié)處約3.0~3.5cm處，進(jìn)針點(diǎn)盡量居鎖骨橫斷面的中部或稍偏后，第一次鉆孔就應(yīng)周詳考慮及認(rèn)真定位，應(yīng)避免多次鉆孔從而引起醫(yī)源性鎖骨骨折。 （2）在喙突上打孔部位應(yīng)選在基底根部，此處骨質(zhì)堅(jiān)固不易發(fā)生鋼板內(nèi)陷及骨折。術(shù)中用骨膜剝離器應(yīng)緊貼骨膜分離至基底部將喙突底部完全暴露，此過程動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷喙突前下方神經(jīng)、血管束。 （3）修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，此修復(fù)對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的橫向水平穩(wěn)定性起到較大作用。開始肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)，在拔除克氏針后可應(yīng)用此骨道，通過硬外針引導(dǎo)用一Ethibond縫線穿過后打結(jié)加固肩鎖關(guān)節(jié)。 （4）術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)CT及三圍重建檢查，喙突基底無移位骨折X線檢查往往不能反映出來。如喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突基底部的患者，該術(shù)式為禁忌證。 （5）患者年齡較大者或骨質(zhì)疏松者，往往會(huì)引起鎖骨或喙突醫(yī)源性骨折，這也是此術(shù)式的相對(duì)禁忌證。 三、鎖骨鉤鋼板固定1、手術(shù)方式： 讓患者以平臥位接受手術(shù)，同時(shí)將患肩墊高。從肩峰直至鎖骨遠(yuǎn)端開放皮膚和皮下組織，切口長(zhǎng)度為5~8cm，有效顯露鎖骨遠(yuǎn)端以及肩鎖關(guān)節(jié)。通過探查可發(fā)現(xiàn)患者肩鎖關(guān)節(jié)撕裂，于鎖骨遠(yuǎn)端應(yīng)用克氏針完成鉆孔。穿入事先預(yù)留的3.0可吸收縫線，有效清理關(guān)節(jié)腔以及已經(jīng)破碎的軟組織、軟骨盤與關(guān)節(jié)軟骨。依照具體脫位程度和健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)X線片預(yù)彎鋼板鉤端，醫(yī)生把鉤端緊緊貼在患者肩峰下緣，插入到肩鎖關(guān)節(jié)后部的肩峰下方。完成上述工作之后，把鋼板放在鎖骨遠(yuǎn)端上緣。同時(shí)應(yīng)用鋼板對(duì)鎖骨下壓處理，以達(dá)到復(fù)位效果。在此之后，使用直徑規(guī)格為3.5mm的螺釘，把鋼板全面固定在患者的鎖骨上方。通過復(fù)位檢查，確定固定滿意應(yīng)用預(yù)留縫線。有效修補(bǔ)肩鎖韌帶，令其固定在鎖骨遠(yuǎn)端位置。同時(shí)修補(bǔ)發(fā)生損傷的喙鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，后關(guān)閉切口?；颊咄瓿墒中g(shù)之后，應(yīng)用三角巾對(duì)患肢懸吊處理。1周后可開展肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。如果患者對(duì)于疼痛耐受，可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。值得注意的是，外展應(yīng)當(dāng)在90°以下。1個(gè)月后實(shí)施完全功能鍛煉。 2、優(yōu)缺點(diǎn)： （1）這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于針對(duì)受術(shù)者手術(shù)區(qū)域開口損傷較小，因此并不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)四周血液供給造成影響。并且進(jìn)行費(fèi)用較為低廉，很容易被病患所接受。 （2）但值得說明的是，使用這種方法對(duì)患者開展治療過程中，由于在固定肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)固定不穩(wěn)的現(xiàn)象，進(jìn)而會(huì)引起關(guān)節(jié)發(fā)生再次損傷。 （3）采用鉤鋼板治療，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)疼痛是主要并發(fā)癥，分析其原因考慮為術(shù)中對(duì)鋼板塑形不夠，造成肩峰下的鋼板鉤對(duì)肩峰向上的壓力過大而引起，部分患者出現(xiàn)鉤鋼板斷鉤現(xiàn)象，給二次手術(shù)鋼板取出增加困難。 參考文獻(xiàn)[1] 洪樂金, 張曉農(nóng), 孫忠良等. 鎖骨鉤鋼板與Endobutton帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果對(duì)照[J]. 中國醫(yī)療器械信息, 2024, 30(04): 69-71. 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