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產(chǎn)科總是存在很多不可預(yù)知的情況，特別是近期發(fā)生的“雙胎產(chǎn)檢正常，卻有一胎死于宮內(nèi)”悲痛案例，實則惋惜。
圖片來自太原市衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng) 其實從人類生理構(gòu)造而言，一胎生育更適宜，相比之下，多胎妊娠在醫(yī)學(xué)范疇屬于高危妊娠，其伴隨的并發(fā)癥風(fēng)險顯著提升，不容忽視。主任們經(jīng)常講一句話：“高危妊娠，胎兒存活能力良好，生出來比放在肚子里安全”，以此警示。今天想和大家一起來解析學(xué)習(xí)一下多胎妊娠的注意事項。 （一）母胎并發(fā)癥 (1)妊娠期高血壓疾病：雙胎妊娠比單胎妊娠多3～4倍，且發(fā)病早、程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥及子癇。 (2)流產(chǎn)及早產(chǎn)：雙胎妊娠流產(chǎn)發(fā)生率高于單胎2～3倍，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙、宮腔內(nèi)容積相對狹窄、宮腔壓力過高有關(guān)。雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險約為單胎妊娠的7～10倍。 (3)產(chǎn)后出血：經(jīng)陰道分娩的雙胎妊娠平均產(chǎn)后出血量≥500ml，與子宮過度膨脹致產(chǎn)后宮縮乏力及胎盤附著面積增大有關(guān)。 (4)胎兒畸形：雙卵雙胎妊娠胎兒畸形的發(fā)生概率與單胎妊娠相似；而在單卵雙胎，胎兒畸形的發(fā)生率增加2～3倍。最常見的畸形為心臟畸形、神經(jīng)管缺陷、面部發(fā)育異常、胃腸道發(fā)育異常和腹裂等。 (5)臍帶異常：單羊膜囊雙胎易發(fā)生臍帶互相纏繞、扭轉(zhuǎn)，可致胎兒死亡。臍帶脫垂也是雙胎常見并發(fā)癥。 雙胎妊娠胎兒的需求增加，母體的負擔(dān)加重，其他還包括妊娠期貧血、妊娠劇吐、GDM、羊水過多、胎盤早剝、胎膜早破、胎頭交鎖及胎頭嵌頓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、宮縮乏力等并發(fā)癥的風(fēng)險增加，剖宮產(chǎn)率上升和產(chǎn)后抑郁增加。 單絨毛膜性雙胎由于兩胎兒共用一個胎盤，胎盤之間存在血管吻合，故可以出現(xiàn)較多且較嚴重的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（sIUGR）、雙胎反向動脈灌注（TRAP）序列征等，圍產(chǎn)兒病率和死亡率均增加。 所以雙胞胎、多胞胎并非好事，妊娠的不穩(wěn)定性和不確定性明顯增加，應(yīng)引起高度重視，九胞胎的侯女士需要面臨減胎以降低妊娠風(fēng)險。 ?《2021 ACOG實踐簡報：多胎妊娠-雙胎、三胎以及更高數(shù)目多胎妊娠》 多胎妊娠增加胎兒及新生兒發(fā)病率與死亡率（表1），死胎風(fēng)險增加5倍，新生兒死亡風(fēng)險增加7倍，主要因為早產(chǎn)造成。 表1 多胎妊娠發(fā)病與死亡
（二）處理措施  （1）補充足夠營養(yǎng)：進食含高蛋白質(zhì)、高維生素及必需脂肪酸的食物，注意補充鐵、葉酸及鈣劑，預(yù)防貧血及妊娠期高血壓疾病。 （2）防治早產(chǎn)：是多胎產(chǎn)前監(jiān)護的重點，為16～20周的雙胞胎或三胞胎妊娠的孕婦提供宮頸長度測量。若在計劃分娩前出現(xiàn)早產(chǎn)癥狀，應(yīng)給予宮縮抑制劑。 多胎妊娠孕婦預(yù)防性使用宮縮抑制劑是無效的。 無論胎兒數(shù)量，所有存在7天內(nèi)分娩風(fēng)險且妊娠24～34周無禁忌證的孕婦，分娩前均應(yīng)接受一個療程糖皮質(zhì)激素。 對于宮頸長度＜1.5cm或?qū)m頸擴張＞1cm的雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能延長妊娠，并減少早產(chǎn)的發(fā)生。 加拿大指南示：對于雙胎孕婦，無論是否有早產(chǎn)危險因素，不建議其臥床休息或限制活動（推薦等級：強，證據(jù)等級：中）。妊娠期間可進行適量物理活動和鍛煉。 對于32周前早產(chǎn)使用硫酸鎂可降低早產(chǎn)兒腦癱風(fēng)險與嚴重程度，不考慮胎兒數(shù)目。 （3）及時治療妊娠期并發(fā)癥：雙胎妊娠發(fā)生妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等風(fēng)險增加，應(yīng)及時診斷并盡早治療。 （4）監(jiān)護胎兒生長發(fā)育情況及胎位變化：全球產(chǎn)科網(wǎng)絡(luò)（GONet）合作組織進行的一項系統(tǒng)性綜述，提供了妊娠34周后接受期待管理的雙胎每周死胎數(shù)據(jù)。隨著胎齡的增加，雙胎的死胎風(fēng)險增加，單絨雙胎的死產(chǎn)風(fēng)險顯著高于雙絨雙胎。 非復(fù)雜性雙絨雙胎，建議孕24周開始進行胎兒生長監(jiān)測，之后每3～4周進行1次超聲監(jiān)測胎兒生長情況。 非復(fù)雜性單絨毛膜性雙胎自妊娠16周開始每2周進行1次超聲檢查，以早期發(fā)現(xiàn)TTTS、sIUGR等并發(fā)癥，妊娠晚期酌情增加檢查次數(shù)。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護應(yīng)在32孕周開始。 孕32周后，若被診斷為FGR或發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險增加的母胎因素，應(yīng)進行胎兒生物物理評分（BPS）和有指征的無激惹試驗（NST），此后每2周進行1次胎兒生長監(jiān)測、NST或BPS。 隨訪的內(nèi)容包括胎兒生長發(fā)育情況、體重估測相差、羊水情況、彩色多普勒超聲血流評估。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常，一般不予糾正。但妊娠晚期確定胎位，對分娩方式選擇有幫助。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，尤其是連體雙胎，應(yīng)及早終止妊娠。 ?《2024年NICE雙胎和三胎妊娠指南》 無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠：提供至少8次產(chǎn)前檢查，由核心團隊的醫(yī)療保健專業(yè)人員進行。其中至少2次應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進行。 無并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎妊娠：提供至少11次產(chǎn)前檢查，由核心團隊的醫(yī)療保健專業(yè)人員進行。其中至少2次應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進行。 三胞胎妊娠（三絨毛膜、雙絨毛膜或單絨毛膜）：為無并發(fā)癥的三絨膜三胞胎妊娠女性提供至少9次產(chǎn)前檢查，由核心團隊的醫(yī)療保健專業(yè)人員進行，其中至少2次應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進行。為雙絨毛膜三胞胎或單絨毛膜三胞胎妊娠的婦女提供至少11次產(chǎn)前檢查，由核心團隊的醫(yī)療保健專業(yè)人員進行，其中至少5次應(yīng)由產(chǎn)科醫(yī)生進行。
?《婦產(chǎn)科學(xué)，第十版》 ?無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜性雙胎可期待至妊娠38周時再考慮分娩，最晚不應(yīng)超過妊娠39周。 ?無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠35～37周分娩。 ?單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32～34周。 ?復(fù)雜性雙胎如TTTS、sIUGR 及TAPS 需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案。 ?如果雙胎妊娠計劃陰道試產(chǎn)，無論何種胎方位，由于約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。 ?第一胎兒為頭先露的雙胎妊娠可經(jīng)陰道分娩。若第一胎兒為頭先露，第二胎兒為非頭先露，第一胎兒陰道分娩后，第二胎兒需要陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的風(fēng)險較大。如第一胎兒為臀先露，當(dāng)發(fā)生胎膜破裂時，易發(fā)生臍帶脫垂；而如果第二胎兒為頭先露，有發(fā)生兩胎兒胎頭交鎖的可能，可放寬剖宮產(chǎn)指征。 ?《2022年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“雙絨毛膜雙胎妊娠管理”指南》 ?《2023 SOGC臨床實踐指南：單絨毛膜雙胎妊娠的管理》 ?非復(fù)雜性雙絨雙胎孕婦應(yīng)在孕37～38周時擇期分娩（推薦等級：強，證據(jù)等級：中）。當(dāng)?shù)?胎為頭先露，且不明顯小于第2胎，配備有能熟練管理第2胎為非頭先露的產(chǎn)程和分娩的醫(yī)務(wù)人員時，無論第2胎先露如何，應(yīng)經(jīng)陰道分娩(推薦等級：強，證據(jù)等級：高)。 ?無并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎，應(yīng)在妊娠36周～37周之間終止妊娠，除有其他產(chǎn)科禁忌證，陰道分娩是合適的(推薦等級：強，證據(jù)等級：高)。 ?除有剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科指征外，可以陰道分娩。 ?單羊膜囊雙胎應(yīng)從具有生存能力開始密切監(jiān)測，并應(yīng)在妊娠33周左右選擇性剖宮產(chǎn)。 ?確定合并有FGR的雙胎妊娠的分娩時間時，與單胎妊娠類似，應(yīng)綜合考慮雙胎（尤其是較小胎兒）的生長速度、臍動脈血流多普勒速度和孕周等因素，確定最佳的分娩孕周。 ?《美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“多胎妊娠臨床實踐指南(2021版)》 三胎妊娠減胎至雙胎妊娠后，流產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥、早產(chǎn)、低出生體重兒、剖宮產(chǎn)及新生兒死亡的發(fā)生率更低，與自然受孕雙胎妊娠相似。 無并發(fā)癥雙絨雙羊，可在38周分娩； 無并發(fā)癥單絨雙羊，分娩時機為34～37周； 無并發(fā)癥單絨單羊，分娩時機為32～34周。 單羊雙胎的產(chǎn)前監(jiān)護應(yīng)個體化，建議在具備條件的母胎醫(yī)學(xué)科就診，一般在24～28孕周之間住院管理，32～34孕周之間分娩。單羊膜囊雙胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)，以避免第一胎兒分娩時第二胎兒出現(xiàn)臍帶并發(fā)癥。 對于妊娠32周～38+6周的雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦，若第一胎兒為頭位，無論第二胎兒胎產(chǎn)式，均可選擇陰道分娩，前提是產(chǎn)科醫(yī)生具備處理第二胎兒為非頭位的經(jīng)驗。 ?《2024年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）雙胎和三胎妊娠指南》 無并發(fā)癥的雙絨毛膜雙胎妊娠的孕婦建議37周時計劃分娩。 對于無并發(fā)癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦建議在36周時計劃分娩。 對于無并發(fā)癥的單絨毛膜單羊膜雙胎妊娠的孕婦建議在32+0至33+6周之間計劃分娩。 對于無并發(fā)癥的三絨毛膜三胞胎或雙絨毛膜三胞胎妊娠的女性建議在35周時計劃分娩。 雙胎妊娠是孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局和圍產(chǎn)結(jié)局的一個危險因素，結(jié)合孕婦本身因素、胎兒生長情況、孕周、醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗水平以及醫(yī)療中心配備，綜合評估后確定最佳分娩方式和分娩時機。由于三胎妊娠、四胎妊娠等更高數(shù)目多胎妊娠的病例較少，目前尚缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究。目前我們?nèi)孕枧?，降低多胎妊娠母胎并發(fā)癥的發(fā)生，提高母兒預(yù)后結(jié)局。 作為產(chǎn)科醫(yī)生，要為孕婦和胎兒的生命保駕護航，需要非常敏銳的臨床判斷力、執(zhí)行力和第六感，身心都壓力很大。見到過半夜主任自己爬起來看產(chǎn)程，半夜從家里趕過來開手術(shù)，只為求一個安全安心，這也是很多醫(yī)生現(xiàn)在不想做產(chǎn)科的原因。 健健康康產(chǎn)檢，安安全全生產(chǎn)，是我們醫(yī)護人員一致的目標(biāo)。希望我們一起努力，共保母嬰平安。  參考文獻： 1. 李睿哲,姚強.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“多胎妊娠臨床實踐指南(2021版)”解讀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2022,31(01):65-67+71. 2. 雙胎妊娠臨床處理指南(2020年更新)[J].中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版),2021,13(01):51-63. 3. 李緒芳,張小蕾,鄧東銳.《2022年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會“雙絨毛膜雙胎妊娠管理”指南》要點解讀[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2023,39(09):660-663. 4. 于文倩,劉彩霞.多胎妊娠如何預(yù)防子癇前期[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2018,34(05):493-499. 5. 劉興會,張力.重視多胎妊娠的規(guī)范診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(06):401-404. 6. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231. Obstet Gynecol. 2021 Jun 1;137(6):e145-e162. 7. Lee HS, Abbasi N, Van Mieghem T, Mei-Dan E, Audibert F, Brown R, Coad S, Lewi L, Barrett J, Ryan G. Guideline No. 440: Management of Monochorionic Twin Pregnancies. J Obstet Gynaecol Can. 2023 Aug;45(8):587-606.e8. 8. Twin and triplet pregnancy. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2024 Apr 9. 9. 婦產(chǎn)科學(xué)，第十版. 
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