作者：胡倩倩  周統(tǒng)  劉志輝  史威力  王留義

單位：河南大學(xué)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

通信作者：王留義，河南大學(xué)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2023,22(7):754-758

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20230411-00312

本文編輯：白雪佳

一、共病的定義及演變

“共病”一詞定義，最早是在1970年，由美國 Feinstein^［2］教授提出，是指患有所研究的某種索引疾?。╥ndex disease）的患者同時(shí)還伴發(fā)其他的疾病。這一概念認(rèn)為研究者研究的重點(diǎn)是索引疾病以及其他疾病對(duì)索引疾病所產(chǎn)生的影響。隨著時(shí)代的發(fā)展，有學(xué)者對(duì)共病概念進(jìn)行更新及延伸。Hwang等^［3］對(duì)共病的種類提出了新的觀點(diǎn)，認(rèn)為“共病是指1種索引疾病和至少1種慢性病同時(shí)共存的現(xiàn)象”。美國國家藥物濫用研究所（national drug abuse institute，NIDA）對(duì)共病的描述是“兩種疾病或不良狀態(tài)同時(shí)或相繼發(fā)生在同一個(gè)體內(nèi)”，這一表述首次在共病概念里加入了時(shí)間因素，將時(shí)間點(diǎn)共存疾病擴(kuò)大到了時(shí)間段共存疾病。1976年德國Brandlmeier^［4］教授提出“multimorbidity”一詞。隨后，Winokury教授將共病的概念延伸到精神疾病領(lǐng)域，指出“在精神疾病領(lǐng)域中的一種疾病的多種形式以及兩種綜合征共同存在于一個(gè)個(gè)體也應(yīng)該被視為共病”^［5］。2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）將multimorbidity正式定義為同一患者體內(nèi)兩種或兩種以上慢性病共存^［6］，這一定義明確地將研究共病的關(guān)注中心轉(zhuǎn)為患有多種疾病的患者本身。通過對(duì)上述共病相關(guān)概念的詳細(xì)辨析可知，雖然從不同角度解釋了共病的概念，不同概念的內(nèi)涵具有差異，但對(duì)共病的理解存在共性。

二、共病模式的識(shí)別方法及相關(guān)研究

共病模式（multimorbidity patterns）指發(fā)生頻率較高的兩種及以上的疾病組合或通過聚類分析和因子分析等得到的關(guān)聯(lián)程度較高的一組疾病。疾病往往不是隨機(jī)聚集的，其中聚集性共病表明在沒有因果解釋的情況下，疾病之間存在統(tǒng)計(jì)上的顯著關(guān)聯(lián)；因果共病描述了不同疾病之間具有病理生理關(guān)系的疾病聚集性（例如共同的危險(xiǎn)因素）；復(fù)雜共病說明了一種疾病是由另一種疾病引起的，如果沒有它的先兆就無法解釋另一種疾病的發(fā)生。因此，從共病的關(guān)聯(lián)關(guān)系中挖掘共病模式，探討共病分布規(guī)律，有助于疾病歸類，降低慢性病防治的復(fù)雜度^［7］，從而使慢性病的預(yù)防措施精準(zhǔn)而高效。

關(guān)于多病流行病學(xué)研究的系統(tǒng)綜述顯示，不同研究發(fā)現(xiàn)的多病的性質(zhì)和模式各不相同^［8］。目前對(duì)識(shí)別共病模式的方法沒有統(tǒng)一的定義，研究和臨床實(shí)踐中常用的方法包括比值比、因子分析、聚類分析、潛在類別分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和網(wǎng)絡(luò)分析等。以下為常見識(shí)別方法的相關(guān)介紹及其在共病模式研究中的應(yīng)用情況。

（一）比值比

比值比是指某事物發(fā)生與不發(fā)生的概率之比。在共病模式分析中，常用于分析兩種疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，判斷兩種疾病相關(guān)性的強(qiáng)度。荷蘭一項(xiàng)研究采用比值比方法分析了慢性病之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最大的3種成對(duì)的慢性病分別為抑郁與焦慮、冠心病與心力衰竭以及慢性阻塞性肺疾病與心力衰竭^［9］。由于比值比具有計(jì)算與應(yīng)用簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，目前已成為國內(nèi)外共病模式研究中常用的算法之一。

（二）因子分析

因子分析方法是識(shí)別多組疾病關(guān)系最廣泛使用的分析方法，可將多個(gè)復(fù)雜關(guān)聯(lián)性因素化為少數(shù)幾個(gè)綜合指標(biāo)，簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，揭示變量間的關(guān)系。一項(xiàng)對(duì)日本成人共病的研究納入了17種慢性病，采用因子分析方法識(shí)別其慢性病共病模式，最終得到5組共病模式組^［10］。因子分析方法的優(yōu)點(diǎn)在于其不依賴于之前的分組假設(shè)，通過降維和簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)來提取重要的信息。

（三）聚類分析

聚類分析是數(shù)據(jù)挖掘的一種分析方法，同時(shí)也是一組算法，聚類算法使用任意距離度量來識(shí)別聚類，其中最普遍的兩種算法是層次聚類和K均值聚類。Hansen等^［11］通過聚類分析法發(fā)現(xiàn)丹麥慢性阻塞性肺病患者可聚類為3種共病模式：與心血管疾病共病、與過敏疾病共病及與其他代表性疾病共病。由于許多慢性病共病具有相同的潛在遺傳、環(huán)境或行為風(fēng)險(xiǎn)因素，因此可采用聚類分析方法進(jìn)行分析。

（四）潛在類別分析

潛在類別分析是一種概率建模算法，可對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類和統(tǒng)計(jì)推斷。與聚類分析一樣，它的目的是確定在某種意義上“相似”的個(gè)體的集群（類）。然而，潛在類別分析不需要定義類別之間的距離（或相似性），也不需要選擇聚類方法。Buja等^［12］對(duì)有復(fù)雜醫(yī)療需求的患者采用潛在類別分析得出5個(gè)疾病集群分別是：代謝缺血性心臟病、神經(jīng)和精神障礙、充血性心力衰竭和心房顫動(dòng)等心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤。潛在類別分析是一種強(qiáng)大的分析工具，允許基于模型對(duì)不同類型的種群進(jìn)行聚類，與聚類分析相比，潛在類別分析被認(rèn)為是一種更穩(wěn)健的統(tǒng)計(jì)聚類方法。

（五）關(guān)聯(lián)規(guī)則

關(guān)聯(lián)規(guī)則（association rules）可用來分析多種慢性病之間的關(guān)系與關(guān)聯(lián)，還可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)的共病模式^［13］。Zemedikun等^［14］結(jié)合聚類分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘來評(píng)估英國中老年人的總體共病模式和按年齡、性別和種族的共病模式，挖掘了3個(gè)聚類和30 種疾病模式，其中，糖尿病、高血壓、哮喘等疾病是多疾病群的中心。關(guān)聯(lián)規(guī)則具有局限性：①挖掘共病組合過多，未能排除不該參與共病組合的元素；②算法復(fù)雜度較高，不適用于大數(shù)據(jù)且計(jì)算量較大的研究。

（六）網(wǎng)絡(luò)分析

網(wǎng)絡(luò)分析旨在從整體視角全面直觀地顯示疾病之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。該方法基于兩種慢性病的頻數(shù)關(guān)聯(lián)，通過線條的粗細(xì)程度顯示出慢性病間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱。我國一項(xiàng)研究采用網(wǎng)絡(luò)分析，發(fā)現(xiàn)高血壓與冠心病、糖尿病、聽力障礙、眼病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，而糖尿病與冠心病密切相關(guān)^［15］。網(wǎng)絡(luò)分析優(yōu)點(diǎn)是可了解慢性病之間潛在的關(guān)聯(lián)性，通過關(guān)聯(lián)強(qiáng)弱程度定性地了解常見的共病模式。

常見的共病識(shí)別方法及主要研究結(jié)果見表1^{［16, 17, 18, 19, 20, 21］}(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。

（一）地域

 國內(nèi)外不同地域的共病模式存在差異。德國一項(xiàng)研究通過因子分析方法發(fā)現(xiàn)了南部奧格斯堡最常見的4種共病模式：心血管和代謝疾病，關(guān)節(jié)、肝臟、肺和眼睛疾病，精神和神經(jīng)疾病，胃腸疾病和癌癥^［22］。國外一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)了居住在歐洲、美國和澳大利亞的老年人的3種主要共病模式：心血管代謝疾病、精神健康問題和肌肉骨骼疾病^［8］。一項(xiàng)關(guān)于西班牙50歲以上人群的研究發(fā)現(xiàn)其最主要共病模式為：心肺疾病（心絞痛、哮喘、慢性肺?。?、退行性疾?。P(guān)節(jié)炎、抑郁、焦慮）和人為命名為“聚集型疾病”（心絞痛、高血壓、卒中、糖尿病、白內(nèi)障、無牙、關(guān)節(jié)炎）^［23］。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)慢性病共病模式主要為高血壓和腦血管疾病、糖尿病和血脂異常、糖尿病、血脂異常和高血壓等^［4］。Fan等^［24］一項(xiàng)基于CHARLS（China health and retirement longitudinal survey）數(shù)據(jù)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)兩種慢性病最常見模式高血壓和血脂異常，患有3種慢性病常見模式為高血壓、血脂異常與糖尿病。不同國家人口特征不同，其共病模式也會(huì)有所差異。此外，國內(nèi)不同地域的共病模式也存在差異。因此，探索地理特征如何影響老年人共病的可能機(jī)制不僅有助于病因?qū)W研究和臨床實(shí)踐，還可為合理分配醫(yī)療資源提供參考依據(jù)^［25］。

（二）年齡

不同年齡階段的患者疾病患病率不同，患病模式也不同，國外某項(xiàng)研究顯示18歲及以上人群中患有任兩種慢性病的最常見模式為高血壓和糖尿病^［26］，患有3種慢性病的最常見模式為哮喘、糖尿病、高血壓。美國一項(xiàng)研究結(jié)果顯示45歲及以上人群中，患有兩種共病的最常見模式為心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)；患有3種共病最常見的是心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)^［27］。Wang等^［19］一項(xiàng)關(guān)于中國農(nóng)村老年人慢性病和多發(fā)病的患病率和模式研究發(fā)現(xiàn)最常見兩種共病模式為：心肺、精神、退行性疾病型和腦血管、代謝紊亂型疾病。目前關(guān)于不同年齡階段的共病模式的差異性需進(jìn)一步研究。

（三）性別

男性和女性在共病模式的表現(xiàn)上存在顯著的性別差異，Abad-Díez等^［28］研究發(fā)現(xiàn)65歲以上的女性表現(xiàn)出更高的精神、退行性疾病模式的患病率，而男性最常見的模式為心血管病、代謝疾病模式。Wang等^［19］研究發(fā)現(xiàn)中國1 480名受試者的報(bào)告，以代謝紊亂（糖尿病、高血壓、卒中、血脂異常、肥胖）為特征的模式在女性中的患病率高于男性。目前這些數(shù)據(jù)報(bào)道較少，性別對(duì)共病模式的影響有待進(jìn)一步研究。

（四）社會(huì)經(jīng)濟(jì)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素（如家庭收入、財(cái)富、失業(yè)、教育、早年社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、社會(huì)地位、貧困等）通過不同途徑影響慢性病的發(fā)生^［29］。共病發(fā)病率、患病率及其模式因社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的不同而不同。Asogwa等^［30］的研究表明，心血管代謝和心肺疾病模式是高收入和城市居住人群中最常見的共病模式。

（五）時(shí)間

隨著時(shí)間的推移，共病患病率呈上升趨勢(shì)，形成這種趨勢(shì)可能與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展導(dǎo)致的長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)增漲相關(guān)^［31］。一項(xiàng)基于我國2011—2018年健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查報(bào)告（China health and retirement longitudinal survey，CHARLS）縱向研究發(fā)現(xiàn)，2011年該類人群并無共病的發(fā)生，2018年發(fā)現(xiàn)了4種共病模式，分別是心臟、代謝疾病模式，消化、關(guān)節(jié)炎模式、心臟代謝、腦血管疾病模式和呼吸系統(tǒng)疾病^［32］。因此需要縱向數(shù)據(jù)來了解多發(fā)性疾病及其決定因素的真實(shí)方向，確定因果關(guān)系，并確定共病的趨勢(shì)和模式如何隨時(shí)間變化。

（六）精神心理

近年來，越來越多的研究集中在多病對(duì)心理狀況的影響上。然而多病與心理健康之間的關(guān)系更為復(fù)雜，先前的一項(xiàng)研究表明，精神疾病的患病率隨著慢性病的數(shù)量增加而增加，這表明患有多病可能會(huì)影響患者的心理健康，而不僅僅是他們的身體健康^［33］。一項(xiàng)研究表明，呼吸道疾病模式和關(guān)節(jié)炎-消化-視力疾病模式是中國中老年人未來抑郁癥狀的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子^［34］。因此未來的研究需要將重點(diǎn)放在描述某些生理多發(fā)病與抑郁和焦慮之間的具體機(jī)制上。

四、共病的管理策略

（一）預(yù)防策略

對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施，可降低該疾病及共病的發(fā)生率。例如，已經(jīng)證明戒煙可以預(yù)防心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和部分腫瘤；降低血壓可預(yù)防冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、充血性心力衰竭和慢性腎病^{［35, 36］}；降低低密度脂蛋白膽固醇可預(yù)防冠心病和缺血性腦卒中^［37］。鑒于上面列出的許多疾病經(jīng)常聚集在一起，因此以上3個(gè)干預(yù)措施可分別降低共病聚集的風(fēng)險(xiǎn)，早期進(jìn)行危險(xiǎn)因素的干預(yù)可降低共病的發(fā)病率。

（二）管理策略

了解慢性病人群的共病模式，對(duì)制定共病干預(yù)策略和防控措施具有重要意義。但由于不同共病模式其危險(xiǎn)與保護(hù)因素不同，導(dǎo)致尚無統(tǒng)一的臨床指南。比如不均衡的飲食可能會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜-的損傷和功能障礙，從而增加“退行性疾病/消化系統(tǒng)疾病”的發(fā)生率。而“代謝性疾病”往往要求精確而嚴(yán)格地限制富含脂肪、蛋白質(zhì)、淀粉和糖類食物的攝入，因此不合理的飲食可能會(huì)增加罹患這種疾病的幾率。在疾病的早期階段，合理用藥可能會(huì)預(yù)防功能損傷，減少“退行性/消化系統(tǒng)疾病”的發(fā)生率。然而，長(zhǎng)期使用某些藥物會(huì)導(dǎo)致“代謝性疾病”模式的發(fā)生^［38］，用藥是控制疾病進(jìn)展的首選方法，但我們應(yīng)該注意長(zhǎng)期用藥對(duì)某些多病模式的不良影響，以避免藥物的不良反應(yīng)或相互作用使疾病進(jìn)一步復(fù)雜化。因此應(yīng)建立多層次的“個(gè)人-家庭-社區(qū)-組織”的系統(tǒng)管理策略來管理老年患者的慢性病共病。

1. 實(shí)施自我管理：慢性病共病自我管理的重點(diǎn)在于對(duì)慢性病共病危險(xiǎn)因素的管理，患者層面的共病干預(yù)可從制定干預(yù)措施出發(fā)，如改變生活方式、依靠自我決策、自我教育，以鼓勵(lì)和支持患者自我管理。自我管理能大幅提升老年人的健康狀況，如慢性疼痛、自我護(hù)理、身體活動(dòng)、自信力等方面，慢性病共病患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下，通過生活方式干預(yù)降低慢性病共病的發(fā)生。

2.重視家庭支持：家庭支持是共病患者的重要資源之一，它為共病患者抵御疾病、自我管理提供了必要的情感與行為支持。家庭照顧者扮演多種角色，包括協(xié)調(diào)過渡期間的護(hù)理、獲取和協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、與醫(yī)生和服務(wù)溝通，以及提供有關(guān)患者病史的信息，其行為可以填補(bǔ)醫(yī)療體系的空白^［39］。如缺乏積極的家庭支持，健康干預(yù)的效果難以維持，易給患者心理狀態(tài)帶來消極影響。

3.加強(qiáng)社區(qū)管理：社區(qū)是老年慢性病患者健康管理的主要場(chǎng)所，同樣也是共病患者健康管理的主要場(chǎng)所，因此將共病防控納入社區(qū)慢性病管理體系中，建立包括共病健康在內(nèi)的綜合慢性病管理制度，對(duì)共病患者的健康管理具有重要意義。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)：①建立知識(shí)共享網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)共病患者群體的同伴效應(yīng)；②建立分類分級(jí)檔案和共病患者遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，幫助制定干預(yù)方案同時(shí)進(jìn)行隨訪管理；③開展多樣化健康指導(dǎo)服務(wù)，如進(jìn)行慢性病共病防控知識(shí)講座、利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)動(dòng)態(tài)掌握慢性病共病患者的健康狀態(tài)等。

4. 提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量：大多數(shù)醫(yī)療保健系統(tǒng)主要是圍繞單一疾病的治療而不是多種疾病進(jìn)行設(shè)計(jì)的。衛(wèi)生管理部門應(yīng)重視建設(shè)多學(xué)科醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，組建老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開展跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，提倡多部門相互協(xié)作，結(jié)合我國慢性病共病的特點(diǎn)，制定符合我國共病治療的臨床指南，不斷在實(shí)踐中完善。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)（略）