譫妄是一種急性波動性的精神狀態(tài)改變，表現(xiàn)為：意識水平下降和注意力障礙的臨床綜合征，診斷主要依靠醫(yī)務人員的臨床評估。心理疾病診斷和統(tǒng)計手冊第五版(DSM5)推薦使用譫妄評估量表（CAM）和譫妄癥狀評估表（DSI）兩種評估方法。重癥患者使用重癥監(jiān)護譫妄篩查清單（ICDSC）和改良CAM-ICU。重型譫妄使用記憶相關譫妄評估量表（MDAS）和CAM-S評估。

    譫妄分為高活動型，低活動型和混合型。高活動型表現(xiàn)為警覺和活動增強，無目的、重復的精神運動過度興奮，發(fā)病率不到三分之一。低活動型譫妄易漏診，常被認為是呆滯，精神運動遲鈍，情感貧乏。混合型譫妄患者兩種狀態(tài)交替出現(xiàn)。

    目前很少研究討論術后譫妄與其他類型譫妄的區(qū)別。藥物、炎癥和代謝紊亂會誘發(fā)譫妄。但對于確切的時間尚無明確的共識。由于病因學或發(fā)病因素不同(如麻醉、術后睡眠剝奪、感染)，譫妄可出現(xiàn)在術后的不同時期。

   譫妄在兒科也較為常見，多發(fā)生在蘇醒期，特別是七氟烷和地氟烷麻醉后。

   一項關于143例腹部外科、胸外科或血管外科手術患者術后譫妄起病時間的調查（使用CAM-ICU量表）發(fā)現(xiàn)，30%的譫妄發(fā)生于術后第1天，47%的譫妄發(fā)生于術后第2天。術后譫妄持續(xù)時間平均為4 d。術后譫妄的發(fā)生時間有兩個高峰:手術后數(shù)分鐘到數(shù)小時以及術后數(shù)天。目前沒有研究提示譫妄的發(fā)病率與時間相關。臨床上不同類型的譫妄，需要結合病因、神經標志物和臨床預后來輔助診斷。

   “腦病”一詞通常描述的是功能性或大腦結構紊亂，但沒有一致的診斷標準。代謝異常、癡呆、創(chuàng)傷或缺氧/低氧損傷是常見慢性腦病致病因素。急性腦病在解決原發(fā)病后好轉，如潛在的代謝紊亂、毒性物質、感染或其它已知病因。譫妄是臨床綜合征，而急性腦病是指可逆的潛在的病理生理過程。急性腦病的癥狀表現(xiàn)為譫妄，即使無法判定致病因素和給予相應治療，癥狀也通常隨時間減輕。  

   1944年Engel和Romano第一次報道了由不同病因急性腦病引起的譫妄首先出現(xiàn)彌漫性EEG改變，當時尚無譫妄的診斷。盡管如此，這些調查人員評估譫妄嚴重降低注意力、記憶、算術和抽象的研究思維能力。很多患者并未表現(xiàn)為躁動。譫妄的腦電波以慢波θ (4-8Hz)和δ(< 4Hz)為主。但在最嚴重的患者，睜眼閉眼未引起任何腦電波變化。這些發(fā)現(xiàn)與Berger發(fā)現(xiàn)相悖，Berger認為：閉眼通常會引起EEG頭皮電極覆蓋的枕部（視覺)皮質區(qū)一個α波（8-13Hz)去同步化。Engel和Romano的研究也提示了不同病因（比如低氧血癥或低糖血癥）導致的認知異常進行治療后EEG也出現(xiàn)了逆轉。譫妄發(fā)作總伴隨EEG改變。數(shù)例肝性腦病以及膿毒癥相關性腦病在術后發(fā)生譫妄時觀察到了EEG異常。這些數(shù)據(jù)表明不同病因的譫妄在某種程度上腦電波均有變化。

    肝性腦病提供了一個模型，其中EEG的變化反映譫妄和繼發(fā)性器官衰竭的嚴重程度。急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭均可導致肝性腦病，且它們引起EEG減慢是相似的。Parsons–Smith等提供了一個肝性腦病EEG量表，根據(jù)肝性腦病的嚴重程度來分級。α波活動占支配節(jié)律時，患者病情更重，監(jiān)測到的腦電波頻率更低。 定量EEG的引入可以將異常EEG分級，利于在不同的人群中比較分析。這些分級方案依賴于占主導地位的θ或δ波平均頻率。

    膿毒癥相關性腦病是另一種可治療的譫妄。Young等早年的研究成果證實，彌漫性的腦電波變慢與膿毒癥患者的發(fā)病率和死亡率呈正相關。

    膿毒癥、尿毒癥及高糖血癥相關譫妄患者以額葉間歇節(jié)律性δ波多見。值得注意的是，δ波可能會被錯誤地認為是偽波，也可出現(xiàn)在正常人過度通氣時。

    三相波δ波較明顯，但有其獨特的形態(tài)。波長300~600ms，三相波有三個部分組成：主波向下，兩側有兩個向上波型。每個周期約0.5~2s，主要在額葉通道。肝性腦病和膿毒癥相關腦病導致的譫妄在EEG上也有類似的微擾。

    最近的一項共識提出無抽搐的癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）診斷標準：NCSE期間的癲癇活動可以包括δ 波放電，棘波，通常每秒2.5次。棘慢綜合波也可提示NCSE，但此時需要符合額外的臨床標準。棘波放電，感覺或行為改變持續(xù)超過30min，沒有抽搐癲癇發(fā)作可作為NCSE的診斷標準。

   癲癇狀態(tài)是心臟和非心臟手術后譫妄的原因之一。譫妄在癲癇發(fā)作期間或之后表現(xiàn)出來。據(jù)報道，NCSE的患病率為5%。最近的一項回顧性隊列研究，154例手術后ICU患者行持續(xù)EEG監(jiān)測。這些患者的精神狀態(tài)改變的原因包括膿毒癥導致的腦病 (43%)、ICU譫妄(22%)和代謝腦病（19%）。

    1. 高活動型譫妄EEG  有一項最近的系統(tǒng)性前瞻性研究報道了兒科患者蘇醒期譫妄與EEG相關性。60例患者中5例（8.3%)出現(xiàn)蘇醒期譫妄。其中4例患者蘇醒后出現(xiàn)躁動EEG記錄呈現(xiàn)彌漫混合α和β波活動，與肝性腦病的EEG表現(xiàn)相似。但是，譫妄發(fā)作時EEG變化不是固定的，1例患兒相比非譫妄的對照組則出現(xiàn)了異常雙側θ波。

另外一項針對老年患者高活動型譫妄的研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比較，譫妄組患者以δ波和θ波(1.5～7 Hz)為主，而α波和β波(8～20 Hz)較少見。相反，酒精戒斷、藥物毒性狀態(tài)和藥物導致的譫妄以及丙泊酚和七氟烷誘導的鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，譫妄患者卻更常見到β波（16～30Hz)。

雖然高活動型譫妄患者有各自不同頻帶的腦電波，額葉間或額葉前后皮質的改變卻是一致的。Martin等計算EEG活動在5～15Hz范圍內數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)：與非譫妄的對照組相比，出現(xiàn)譫妄的4例兒科患者，額葉EEG相關活動增多，頂葉卻沒有相應變化。

    2. 低活動型譫妄EEG  低活動型譫妄常見于肝性腦病和膿毒癥相關的腦病。EEG以θ波和δ波為主。額葉和枕葉EEG的廣義慢化提示患者在術后出現(xiàn)低活動性型譫妄（根據(jù)CAM診斷）。后額葉α低頻震蕩波消退之后患者從低活動型譫妄中恢復（根據(jù)CAM診斷）。此外，后葉α波減少，通常是進入非快速動眼睡眠，與術后低活動型譫妄有關。EEG振蕩測量方法可用于研究神志昏迷患者EEG變化。

此外功率譜和光譜圖顯示了個體化患者不同的治療療效，以及在療程期間術后恢復是否活躍。譫妄患者EEG中觀察到更多δ波和更少α波。與此相反，未出現(xiàn)譫妄的患者EEG以α波為主。

圖 譫妄期以低頻率為主導的EEG在康復后逐漸消失。(A)術后期譫妄，額葉通道EEG（F7-Cz，紅色）可見高振幅低頻活動，特別是在閉眼相。睜眼相的高頻率的活動可能與記錄電極下額肌活動有關。在睜眼(頂部面板)和閉眼(底部面板)相，枕葉EEG（O1-Cz）均可見低頻率為主。(B) 譫妄恢復后，不再以低頻活動為主，而在睜眼相，枕葉和額葉通道中均出現(xiàn)較高的頻率成分。(C和D)是圖A和B中的枕葉EEG的放大顯示。（C）可以看到，在譫妄時可見低頻EEG，左側為睜眼相，右側為閉眼相。在譫妄恢復后(D)，睜眼相（左側）以較高的頻率活動為主。請注意枕葉通道在閉眼相（右側）重新出現(xiàn)了α波。

    目前，EEG在診斷譫妄和監(jiān)測其過程方面的臨床實用價值尚不清楚。EEG或可能用于譫妄患者的診斷，并與影像學結合判斷精神狀態(tài)改變的原因。

   大腦成像成本很高，但協(xié)助診斷譫妄病因的價值很小。相比之下，EEG（相對）價廉，沒有禁忌，而且可以用來監(jiān)測與局灶性損傷相關的腦病、非驚厥性癲癇發(fā)作、或彌漫性腦功能障礙如代謝紊亂。

由于譫妄在發(fā)病時是急性波動性，連續(xù)的EEG是一種可以提供床邊監(jiān)測的有用工具，以用于臨床評估。EEG可提供譫妄的診斷標志物，判斷病情發(fā)展，檢測癲癇的病因。

    EEG在嗜睡、睡眠和止痛的情況下可以發(fā)生改變，在以往任何研究中并未提及。正常的睡眠伴隨著腦電波頻率的降低和緩慢眼球轉動。在未來的研究中，應在譫妄或睡眠的EEG之中使用多導睡眠監(jiān)測評價實際睡眠分期。而阿片類藥物，如芬太尼和嗎啡以及其它鎮(zhèn)痛藥的應用也可引起EEG變化。

    患者的年齡、EEG記錄位置影響也需在常規(guī)的臨床干預前記錄。早期研究顯示了EEG能夠監(jiān)測到譫妄對老年癡呆癥患者的影響。EEG振幅也會因不同的因素（遺傳學、顱骨厚度和年齡）而有差異。

    譫妄是一種術后常見的神經并發(fā)癥，通常發(fā)生于麻醉蘇醒后數(shù)分鐘內（蘇醒期譫妄）或術后數(shù)小時至數(shù)日內（術后譫妄）。治療費用高昂，耗費公共衛(wèi)生資源，常與不良預后相關。EEG可能成為一種輔助早期診斷、判斷譫妄的進展、嚴重程度、病因診斷、判斷預后及評價治療效果的臨床和研究工具。作為一項價廉的、低危的操作技術，腦電圖分析法的進一步發(fā)展除了可能使譫妄的機制獲得更進一步認識之外，還將為譫妄的早期發(fā)現(xiàn)、干預和治療評估提供信息。

（翻譯 吳倩  審校 余喜亞）