引用本文：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2024）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2024,59(11)：819-828.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240707-00381

摘 要

妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)是產(chǎn)科臨床工作中重要的組成部分。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2008年發(fā)布了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》，并在2014年進(jìn)行了修訂，為產(chǎn)科臨床工作提供了有效的理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。時隔10年，產(chǎn)科學(xué)組在原有指南基礎(chǔ)上，先后進(jìn)行3輪德爾菲法推薦意見調(diào)查，結(jié)合國內(nèi)外近年來的循證證據(jù)及指南共識制定本指南，對產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的13個臨床問題進(jìn)行了推薦，以期為促子宮頸成熟和引產(chǎn)工作提供可靠的醫(yī)學(xué)建議。

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達(dá)到陰道分娩的目的，是產(chǎn)科終止妊娠和處理高危妊娠常用的手段之一。但如果應(yīng)用不當(dāng)將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組于2008年發(fā)布了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》 ^［ 1 ］ ，并在2014年修訂并發(fā)布了《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》 ^［ 2 ］ ，為產(chǎn)科臨床工作提供了有效的理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。近年來，隨著國內(nèi)外循證證據(jù)的不斷更新，產(chǎn)科學(xué)組在原有指南基礎(chǔ)上制定本指南，以期為促子宮頸成熟和引產(chǎn)工作提供可靠的醫(yī)學(xué)建議。

本指南的制定程序：

1. 指南發(fā)起機(jī)構(gòu)及專家組成員：本指南由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)起，成立了指南制定專家工作組。

2. 指南注冊及計劃書撰寫：本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform， http：//www.guidelines-registry.org）進(jìn)行了注冊（注冊號：IPGRP-2022CN407）。

3. 指南使用者及應(yīng)用的目標(biāo)人群：指南的使用者為臨床醫(yī)師。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為妊娠晚期需要促子宮頸成熟及催引產(chǎn)的孕婦。

4. 臨床問題的遴選和確定：針對臨床熱點及有爭議的問題，指南制定專家工作組初步擬定了29個臨床問題，以在線問卷的形式對臨床問題的重要性進(jìn)行打分，并最終確定13個產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的臨床問題在本指南中進(jìn)行推薦。

5. 推薦意見的形成：基于現(xiàn)有的國內(nèi)外證據(jù)，同時考慮了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際臨床工作中的差異，權(quán)衡利弊后，指南制定專家工作組提出推薦意見，并先后進(jìn)行3輪德爾菲法推薦意見調(diào)查。

本指南采用推薦意見分級的評估、制訂和評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級。對于缺乏直接證據(jù)的臨床問題，依據(jù)專家臨床經(jīng)驗，形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐聲明（good practice statement，GPS）。見 表1 。

1. 延期妊娠（妊娠已達(dá)41周）或過期妊娠的孕婦 ^［ 3 ］ 。

2. 孕婦合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠者，如：妊娠期高血糖、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并腎病等。

3. 胎膜早破：足月胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。

4. 胎兒及附屬物因素：包括胎兒自身因素（如胎兒生長受限）和附屬物因素（如羊水過少）等其他相關(guān)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但縮宮素激惹試驗陰性者。

5. 妊娠晚期死胎及胎兒嚴(yán)重畸形等，放棄妊娠或不能繼續(xù)妊娠者。

1. 絕對禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥，不能耐受陰道分娩，如心力衰竭、重型肝腎疾患、重度子癇前期并發(fā)器官損害等；（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂史等；（3）前置胎盤和前置血管；（4）明顯頭盆不稱等不能陰道分娩者；（5）胎位異常，如橫位、不適合陰道試產(chǎn)的臀位妊娠；（6）子宮頸浸潤癌；（7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的外陰單純皰疹病毒感染發(fā)作期；（8）未經(jīng)治療的HIV感染者；（9）生殖道畸形或手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估計陰道分娩困難者；（10）嚴(yán)重胎兒胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩者；（11）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。

2. 相對禁忌證：（1）臀先露經(jīng)評估可陰道試產(chǎn)者 ^［ 4 ］ ；（2）羊水過多；（3）多胎妊娠；（4）子宮切口類型不確定的前次剖宮產(chǎn)術(shù)史 ^［ 5 ］ ；（5）穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史 ^［ 6 ］ 。

1. 仔細(xì)核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期，防止醫(yī)源性早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。

2. 判斷胎兒成熟度，如果胎肺未成熟，在情況許可的前提下，盡可能先促胎肺成熟后再行引產(chǎn)。

3. 詳細(xì)檢查骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。

4. 引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解羊水、胎盤及胎兒宮內(nèi)狀況。

5. 妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分評估疾病嚴(yán)重程度及陰道分娩的風(fēng)險，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。

6. 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備可行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)的人員和設(shè)備。

促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)子宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，以降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)至分娩的時間 ^［ 7 ］ 。若引產(chǎn)指征明確且子宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促子宮頸成熟的方法。對于子宮頸不成熟而實施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險會增加2倍 ^{［ 8 , 9 , 10 ］} ；此外，引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢 ^［ 11 ］ 。應(yīng)使用Bishop評分對子宮頸進(jìn)行評價，以確定適合的引產(chǎn)方式及成功概率，評分越高，引產(chǎn)成功率越高。評分≥6分提示子宮頸成熟，評分<6分提示子宮頸不成熟，需要促子宮頸成熟。孕婦的子宮頸Bishop評分需要記錄于病案中。

（一）前列腺素制劑促子宮頸成熟

常用的促子宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。目前在臨床使用的前列腺素制劑有：

1. 可控釋地諾前列酮栓：是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑，每枚含10 mg地諾前列酮，以0.3 mg/h的速度緩慢釋放，低溫保存。

（1）優(yōu)點：可控性釋放藥物，且半衰期1~3 min，特殊的終止帶設(shè)計在出現(xiàn)宮縮過頻時能方便取出。

（2）應(yīng)用方法：使用前建議孕婦排空膀胱，外陰消毒后，擦除過多的陰道分泌物，將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90°，使栓劑橫置于陰道后穹隆，易于保持原位。在陰道外保留2~3 cm終止帶以便取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥20~30 min以利栓劑吸水膨脹。2 h后復(fù)查，仍在原位后孕婦可自由活動。

（3）出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時取出：①出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每次持續(xù)時間30 s或以上，間歇5~6 min）并同時伴隨有子宮頸成熟度的改善，子宮頸Bishop評分≥6分；②自然破膜或行人工破膜術(shù)；③子宮收縮過頻（每10分鐘>5次的宮縮）；④置藥24 h；⑤胎兒宮內(nèi)不良狀況證據(jù)：胎動減少或消失、胎動過頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果Ⅱ類或Ⅲ類；⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動過速或者陰道流血增多等；⑦取出后，如需后續(xù)使用縮宮素，至少30 min后方可靜脈滴注。

（4）禁忌證：已臨產(chǎn)，有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦；瘢痕子宮妊娠；有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因出血；頭盆不稱，胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏時。

（5）以下情況建議慎用：胎膜早破者；既往有子宮張力過高、青光眼、哮喘病史的孕婦；使用非甾體類抗炎藥物者；多胎妊娠；患有可以影響地諾前列酮代謝或排泄的疾病者，如肺、肝臟或腎臟疾病者；高齡孕產(chǎn)婦，有妊娠并發(fā)癥者，如妊娠期糖尿病、動脈性高血壓和甲狀腺機(jī)能減退癥；以及孕周超過40周的孕婦，有較高的產(chǎn)后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險，應(yīng)該慎用地諾前列酮栓。

2. 米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E1制劑，已被各國指南及專家共識列入妊娠晚期促子宮頸成熟的常用藥物中，并加以規(guī)范。中國國家藥品監(jiān)督管理局已于2020年批準(zhǔn)米索前列醇陰道片用于足月妊娠促子宮頸成熟和引產(chǎn)。

依據(jù)我國米索前列醇臨床使用經(jīng)驗，米索前列醇用于妊娠晚期未破膜而子宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的方法。應(yīng)用米索前列醇制劑促子宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征同可控釋地諾前列酮栓。

指南制定專家工作組經(jīng)多次討論，對于米索前列醇在妊娠晚期促子宮頸成熟的應(yīng)用推薦如下：

問題一：如何選擇米索前列醇的給藥方式？

【推薦】對于子宮頸不成熟者，將小劑量米索前列醇放置于陰道后穹隆，促進(jìn)子宮頸軟化（推薦和證據(jù)級別：1A）。

目前，國際上米索前列醇的使用方式主要有口服及陰道放置，與陰道放置相比，口服米索前列醇能夠更快達(dá)到藥物的有效濃度，下降速度也較快，藥物動力學(xué)更加穩(wěn)定，但相對而言，出現(xiàn)胃腸道不適等副反應(yīng)的可能性更大。目前，何種給藥途徑促子宮頸成熟的效果更好尚無定論，兩種給藥途徑都是相對安全和有效的 ^［ 12 ］ ?？紤]到口服米索前列醇可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)較為明顯的消化系統(tǒng)癥狀，可選擇陰道放置。關(guān)于米索前列醇溶液口服制劑的使用，薈萃分析指出，米索前列醇口服溶液或米索前列醇片劑含服或舌下給藥也可有效改善子宮頸條件。將200 μg片劑粉碎后溶解于200 ml溫水中，制成濃度為1 μg/ml的米索前列醇溶液階梯式劑量口服，與陰道放置米索前列醇相比，兩組間總體引產(chǎn)效果、副反應(yīng)和新生兒結(jié)局均相似 ^{［ 13 , 14 ］} 。

問題二：米索前列醇每次使用的劑量以及給藥頻率是多少？

【推薦】（1）米索前列醇陰道放置的單次推薦劑量為25 μg，使用米索前列醇者應(yīng)按規(guī)范嚴(yán)密監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，并取出殘留的藥物，對于經(jīng)產(chǎn)婦放置前應(yīng)慎重評估（推薦和證據(jù)級別：1A）。（2）米索前列醇再次陰道放置的間隔時間為4~6 h，再次放置米索前列醇前應(yīng)充分評估，重新評價子宮頸成熟度，若已誘發(fā)有效宮縮或子宮頸Bishop評分≥6分，不再放置。同時需了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者則不宜再放（推薦和證據(jù)級別：1A）。

國際上部分前瞻性隨機(jī)對照試驗和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促子宮頸成熟 ^{［ 15 , 16 , 17 ］} 。多數(shù)使用米索前列醇產(chǎn)生的母兒不良后果與單次用藥量超過25 μg相關(guān) ^{［ 18 , 19 ］} 。2016年的薈萃分析（包含611項研究）顯示，單次米索前列醇劑量≥50 μg并不能降低剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率，但增加了宮縮過頻以及新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險 ^［ 13 ］ 。因此，本指南推薦單次劑量25 μg是相對安全的劑量。我國現(xiàn)有的米索前列醇劑型有兩種規(guī)格：米索前列醇片每片25 μg ^［ 20 ］ 和每片200 μg，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和孕婦的經(jīng)濟(jì)水平選擇。

目前，國際上多個臨床指南推薦用于妊娠晚期促子宮頸成熟的米索前列醇使用方法為陰道放置25 μg，間隔4~6 h，達(dá)到間隔時間后依據(jù)宮縮情況可以再次給藥以維持有效的血藥濃度 ^{［ 19 ， 21 , 22 ］} ，本指南推薦同上。若Bishop評分已經(jīng)≥6分或已誘發(fā)有效宮縮（10 min內(nèi)≥3次的宮縮伴有腹痛）時，再次使用米索前列醇會增加宮縮強(qiáng)直、胎兒窘迫等風(fēng)險，因此，本指南推薦此時應(yīng)不再放置。此外，目前相關(guān)研究及指南中并沒有米索前列醇每日最大總劑量的推薦。

（二）機(jī)械性促子宮頸成熟的方法

機(jī)械性方法促子宮頸成熟需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用，如低位水囊法。目前，常用的低位水囊包括Foley球囊導(dǎo)尿管和子宮頸球囊等，其原理主要是通過機(jī)械性刺激子宮頸管，促進(jìn)子宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成及釋放從而促進(jìn)子宮頸軟化成熟。優(yōu)點包括：適應(yīng)證廣泛、成本低、室溫下穩(wěn)定及宮縮過頻的風(fēng)險低；其缺點是有潛在感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。

多項研究證實，在足月、胎膜完整、頭先露且子宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，機(jī)械性方法促子宮頸成熟的有效性高，與單獨使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在子宮頸不成熟的孕婦中，縮宮素引產(chǎn)前使用機(jī)械性方法可顯著縮短臨產(chǎn)時間，降低行剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險 ^{［ 23 , 24 ］} 。

目前尚無足夠的證據(jù)進(jìn)行機(jī)械性方法與前列腺素促子宮頸成熟有效性的比較，與前列腺素相比，使用機(jī)械性方法導(dǎo)致宮縮過頻的風(fēng)險更低 ^{［ 25 , 26 ］} 。指南制定專家工作組經(jīng)多次討論，對于Foley球囊導(dǎo)尿管及子宮頸球囊在妊娠晚期促子宮頸成熟的應(yīng)用推薦如下：

問題三：子宮頸球囊應(yīng)該選擇單囊球囊還是雙囊球囊？

【推薦】單囊球囊和雙囊球囊均為有效且安全的促子宮頸成熟方法，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及孕婦的經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇（推薦和證據(jù)級別：1A）。

薈萃分析表明，單囊球囊和雙囊球囊均能安全有效地改善子宮頸條件。使用雙囊球囊與單囊球囊孕婦的放置至分娩的間隔時間、剖宮產(chǎn)率分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；提示，與單囊球囊相比，雙囊球囊并不能縮短陰道分娩時間以及降低剖宮產(chǎn)率 ^［ 27 ］ 。此外，多項薈萃分析也表明，放置兩種不同球囊孕婦的子宮頸Bishop評分的改善程度和放置后24 h內(nèi)的陰道分娩率均無顯著差異，孕婦出現(xiàn)分娩期發(fā)熱及產(chǎn)后出血的風(fēng)險也無顯著差異，說明單囊球囊與雙囊球囊促子宮頸成熟的效果和風(fēng)險相似；其中有一項薈萃分析指出，雙囊球囊放置時的疼痛及不適感較單囊球囊更加明顯 ^{［ 28 , 29 ］} 。

問題四：子宮頸球囊是否可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟？

【推薦】子宮頸球囊放置可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟（推薦和證據(jù)級別：1B）。

多中心回顧性研究納入了既往1次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，對比子宮頸球囊放置（160例）和縮宮素靜脈滴注（152例）的引產(chǎn)孕婦，兩組孕婦的子宮破裂風(fēng)險無顯著差異，放置子宮頸球囊的孕婦陰道分娩的比例高于縮宮素靜脈滴注的孕婦，說明對于既往1次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，子宮頸球囊放置與縮宮素滴注的安全性相似，可以增加陰道分娩的概率，且不增加子宮破裂的風(fēng)險 ^［ 30 ］ 。本指南推薦子宮頸球囊放置可用于瘢痕子宮孕婦妊娠晚期促子宮頸成熟，但使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的癥狀、體征，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常及時取出。

問題五：使用單囊球囊時注水量應(yīng)為多少適宜？

【推薦】單囊球囊的注水量為60 ml（推薦和證據(jù)級別：1A）。

納入了7項隨機(jī)對照研究、共1 432例選用單囊球囊促子宮頸成熟孕婦的薈萃分析顯示，與小劑量單囊球囊注水（30 ml）的孕婦相比，大劑量注水（60 ml或80 ml）的孕婦從促子宮頸成熟至陰道分娩的間隔時間顯著縮短，同時，小劑量與大劑量單囊球囊注水孕婦的剖宮產(chǎn)率和絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險無顯著差異；進(jìn)一步的亞組分析顯示，與注水量為30 ml相比，注水量為60 ml的孕婦從促子宮頸成熟至陰道分娩的間隔時間顯著縮短，而注水量為60 ml與80 ml的孕婦從促子宮頸成熟到陰道分娩的間隔時間無顯著差異 ^［ 31 ］ 。以上研究提示，大劑量單囊球囊注水量（60~80 ml）可以顯著縮短引產(chǎn)至分娩的間隔時間，為減少孕婦的不適感，目前推薦單囊球囊的注水量為60 ml。

問題六：放置子宮頸球囊后是否需要外力牽拉單囊球囊？

【推薦】不推薦牽拉子宮頸球囊（推薦和證據(jù)級別：1A）。

隨機(jī)對照研究中，納入了140例因子宮頸不成熟選擇用子宮頸單囊球囊促子宮頸成熟的足月引產(chǎn)孕婦，其中67例使用外力牽拉球囊，73例不使用外力牽拉球囊；兩組孕婦從球囊置入至陰道分娩的間隔時間、24 h內(nèi)陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但使用外力牽拉球囊者球囊置入至球囊從子宮頸脫出的時間顯著縮短，說明外力牽拉球囊并不能縮短分娩時間，反而會加速球囊的脫出 ^［ 32 ］ 。2022年一項包括了以上研究在內(nèi)的薈萃分析也得出了相同的結(jié)論 ^［ 33 ］ 。另有一項使用子宮頸球囊進(jìn)行妊娠中期引產(chǎn)的隨機(jī)對照研究指出，外力牽拉除了會顯著加速球囊脫出外，也會顯著增加孕婦的疼痛程度和陰道流血發(fā)生率 ^［ 34 ］ 。因此，本指南不推薦常規(guī)向外牽拉球囊。

問題七：子宮頸球囊放置后應(yīng)多久取出？

【推薦】（1）放置子宮頸球囊12 h后取出，最長放置時間不超過24 h（證據(jù)及推薦等級：1B）。（2）取出球囊后1 h內(nèi)應(yīng)重新評估子宮頸條件，若子宮頸已經(jīng)成熟，應(yīng)行人工破膜術(shù)引產(chǎn)（推薦和證據(jù)級別：1B）。

2015年的一篇隨機(jī)對照研究 ^［ 35 ］ 共納入了504例子宮頸未成熟的足月孕婦，依據(jù)子宮頸球囊注水量和放置時間分為4組（每組126例）：30 ml+12 h組、30 ml+24 h組、80 ml+12 h組、80 ml+24 h組；結(jié)果顯示，無論注水量是30 ml還是80 ml，球囊放置12 h的孕婦從放置球囊至陰道分娩的間隔時間比放置24 h的孕婦均顯著縮短，4組間的剖宮產(chǎn)率和出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎的比例均無顯著差異，說明球囊放置12 h后取出的效果等同于或優(yōu)于放置24 h。因此，球囊放置12 h后應(yīng)取出，以減少宮內(nèi)感染等風(fēng)險，最長放置時間不應(yīng)超過24 h。此外，一項回顧性隊列研究納入了546例初產(chǎn)、子宮頸未成熟的孕婦，其中273例孕婦在取出子宮頸球囊后1 h內(nèi)評估子宮頸條件已成熟，并進(jìn)行人工破膜，另外273例孕婦在取出子宮頸球囊1 h后評估子宮頸條件已成熟，并進(jìn)行人工破膜；取出球囊1 h內(nèi)進(jìn)行人工破膜孕婦的24 h陰道分娩率顯著升高、分娩時間顯著縮短，兩組發(fā)生孕婦不良結(jié)局（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)熱）或新生兒不良結(jié)局［5分鐘Apgar評分<7分、臍血pH<7.0和新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）］的比例均無顯著差異，表明在球囊取出后1 h內(nèi)評估子宮頸條件，若子宮頸已成熟，此時進(jìn)行人工破膜的引產(chǎn)效果最佳 ^［ 36 ］ 。另一項納入160例接受球囊引產(chǎn)孕婦的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與期待治療相比，取出球囊后1 h內(nèi)進(jìn)行人工破膜的孕婦分娩時間顯著縮短 ^［ 37 ］ 。

問題八：子宮頸球囊是否可與米索前列醇或縮宮素聯(lián)合使用？

【推薦】子宮頸球囊聯(lián)合米索前列醇使用，或子宮頸球囊聯(lián)合縮宮素靜脈滴注促子宮頸成熟的有效性及安全性尚不明確，故均不作具體推薦（推薦和證據(jù)級別：2B）。

米索前列醇與子宮頸球囊聯(lián)合使用促子宮頸成熟的有效性及安全性尚不明確，不作具體推薦。薈萃分析 ^［ 38 ］ （納入了15項研究，2 470例孕婦）指出，與單獨使用米索前列醇相比，米索前列醇聯(lián)合球囊放置可縮短陰道分娩時間，同時可減少宮縮過頻以及新生兒入住NICU的概率，但出現(xiàn)胎兒心動過速以及絨毛膜羊膜炎的概率無顯著差別。米索前列醇聯(lián)合球囊放置有望成為一種新的有效促子宮頸成熟方式，但目前相關(guān)的研究數(shù)據(jù)不足，其有效性及安全性仍待進(jìn)一步臨床研究。

目前相關(guān)研究中，子宮頸球囊最常聯(lián)合使用的是縮宮素靜脈滴注，薈萃分析 ^［ 39 ］ （納入了6項隨機(jī)對照研究，609例孕婦）表明，放置球囊的同時進(jìn)行縮宮素靜脈滴注可以縮短放置至陰道分娩的間隔時間，并不會降低剖宮產(chǎn)率及改善母兒結(jié)局；但近期也有隨機(jī)對照研究表明放置球囊的同時進(jìn)行縮宮素靜脈滴注并不能縮短陰道分娩時間 ^［ 40 ］ ，針對該聯(lián)合方式的有效性和安全性的臨床研究數(shù)據(jù)尚不足，本指南不作具體推薦。

（一）縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)

小劑量靜脈滴注縮宮素為常用、安全的引產(chǎn)方法，用于子宮頸成熟者的引產(chǎn)效果好，其優(yōu)點是可隨時調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時停藥?？s宮素的半衰期為1~6 min，一旦停止滴注，藥物作用的持續(xù)時間短。靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)推薦使用小劑量，有條件者建議使用輸液泵。

縮宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，常見的副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可能減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生 ^［ 41 ］ 。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻 ^{［ 41 , 42 ］} 。

縮宮素使用中的注意事項：（1）密切觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間及胎心率變化并及時記錄，調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護(hù)，高危孕婦可以持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；（2）警惕過敏反應(yīng)；（3）只能通過靜脈滴注給藥；（4）使用時間不宜過長，以防止發(fā)生水中毒；（5）宮縮過強(qiáng)、過頻應(yīng)及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑。

（二）人工破膜術(shù)引產(chǎn)

用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。應(yīng)針對子宮頸成熟者實施，適用于頭先露并已銜接的孕婦。單獨使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時，引產(chǎn)到發(fā)動宮縮的間隔時間難以預(yù)測。尚無足夠證據(jù)證實單獨使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。2022年的一項薈萃分析納入了5項研究，涉及1 232例足月引產(chǎn)孕婦，人工破膜術(shù)后立即縮宮素靜脈滴注與延遲縮宮素靜脈滴注相比，人工破膜術(shù)后立即縮宮素靜脈滴注的方法顯著縮短了從引產(chǎn)至分娩的時間 ^［ 43 ］ 。人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。人工破膜術(shù)引產(chǎn)不適用于胎兒先露部未銜接的孕婦。人工破膜前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。破膜前后要監(jiān)測胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率的變化。

問題九：對于足月胎膜早破孕婦應(yīng)如何引產(chǎn)？

【推薦】對于足月胎膜早破2 h未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)（推薦和證據(jù)級別：1A）。

雖然在足月胎膜早破孕婦的期待處理中，超過50%的孕婦在1 d內(nèi)進(jìn)入活躍產(chǎn)程，95%在3 d內(nèi)自發(fā)臨產(chǎn)，但孕婦感染的發(fā)生風(fēng)險顯著高于接受引產(chǎn)者 ^［ 42 ］ 。

關(guān)于足月胎膜早破的研究，早期的薈萃分析顯示，期待治療與立即使用前列腺素或者縮宮素引產(chǎn)相比，孕婦的感染風(fēng)險增加，胎膜早破后2~12 h開始引產(chǎn)可減少絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率以及NICU的入住率 ^{［ 44 , 45 ］} 。2021年的一項薈萃分析納入了9項隨機(jī)對照試驗，包含3 759例使用縮宮素引產(chǎn)的單胎妊娠、孕周≥36周的胎膜早破孕婦，比較破膜后≤12 h開始使用縮宮素引產(chǎn)組與>12 h期待組的結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，≤12 h縮宮素引產(chǎn)組與期待組相比，絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、新生兒膿毒癥的發(fā)生率及NICU入住率均降低，從胎膜早破至分娩的間隔時間縮短，胎膜早破后24 h內(nèi)的分娩比例增加，但剖宮產(chǎn)率無顯著差異 ^［ 46 ］ 。2023年一項關(guān)于胎膜早破最佳引產(chǎn)時機(jī)的研究，是基于1996年的TERMPROM研究 ^［ 42 ］ 數(shù)據(jù)的二次分析，將納入的4 742例受試者分為引產(chǎn)組和期待自發(fā)臨產(chǎn)組，在胎膜早破后的36 h內(nèi)，比較組間每小時內(nèi)母兒結(jié)局的差異；結(jié)果顯示，隨著胎膜早破時間延長，NICU入住和孕婦感染的復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率增加，胎膜早破后15~20 h內(nèi)引產(chǎn)組母兒不良結(jié)局的發(fā)生率低于期待治療組，但剖宮產(chǎn)率相近；因此，研究推薦對于足月胎膜早破立即引產(chǎn)，可降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率；如果沒有條件立即引產(chǎn)，則在胎膜早破后15~20 h內(nèi)引產(chǎn)，其效果仍然優(yōu)于期待治療 ^［ 47 ］ 。

基于以上研究，本指南建議對于足月胎膜早破2 h內(nèi)未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，告知孕婦利弊，入院后推薦使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險，靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

特殊情形包括瘢痕子宮妊娠、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行引產(chǎn)。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。

依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠14~27周要求終止妊娠且無禁忌證者、患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者、產(chǎn)前診斷胎兒畸形者，以及妊娠28周及之后診斷胎死宮內(nèi)者。實施前應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。絕對禁忌證包括：（1）有急慢性肝、腎疾病及肝腎功能不良；（2）各種疾病的急性期；（3）全身狀態(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心力衰竭或凝血功能障礙；（4）有急性生殖道感染或穿刺部位皮膚感染；（5）依沙吖啶過敏試驗陽性。相對禁忌證包括：（1）術(shù)前24 h內(nèi)有2次體溫在37.5 ℃以上者；（2）子宮壁存在手術(shù)瘢痕、子宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者等 ^{［ 48 , 49 ］} 。

引產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察孕婦有無副反應(yīng)、體溫及宮縮等情況，10%~20%的孕婦在應(yīng)用依沙吖啶后24~48 h內(nèi)體溫一過性上升達(dá)37.5 ℃，1%超過38 ℃，偶有達(dá)到39 ℃以上，大多數(shù)不需處理，胎兒娩出后即可恢復(fù)正常；超過38 ℃可對癥退熱治療。注射依沙吖啶72 h尚未發(fā)動宮縮者，考慮引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠 ^［ 48 ］ 。

問題十：妊娠≥28周胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦，是否可以使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)？

【推薦】妊娠≥28周胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦，可以考慮使用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)（推薦和證據(jù)級別：2B）。

對妊娠≥28周胎死宮內(nèi)孕婦引產(chǎn)的回顧性研究 ^［ 50 ］ 發(fā)現(xiàn)，使用依沙吖啶100 mg進(jìn)行超聲引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)時，用藥至臨產(chǎn)時間為（28.5±12.0）h，明顯短于使用米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)，且未增加引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生；對于妊娠晚期胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦，其引產(chǎn)有效性及并發(fā)癥與非瘢痕子宮孕婦相似。因此，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)可作為妊娠晚期胎死宮內(nèi)的瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)方式的選擇之一。對于孕周近足月的引產(chǎn)，由于子宮對藥物的敏感性增加，應(yīng)適當(dāng)減少依沙吖啶的使用劑量。

問題十一：妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)方式有哪些？

【推薦】（1）妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦可使用縮宮素、子宮頸球囊引產(chǎn)（推薦和證據(jù)級別：1B）。（2）不推薦前列腺素制劑用于妊娠晚期活胎瘢痕子宮孕婦的引產(chǎn)（推薦和證據(jù)級別：1B）。

使用Foley球囊導(dǎo)尿管或子宮頸球囊促子宮頸成熟時，子宮破裂的風(fēng)險與自然臨產(chǎn)者相同 ^［ 51 ］ 。因此，對于有剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，F(xiàn)oley球囊導(dǎo)尿管或子宮頸球囊是可以被接受的促子宮頸成熟方法。

縮宮素可以應(yīng)用于計劃陰道分娩的有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦。在一些單獨使用縮宮素引產(chǎn)的妊娠晚期瘢痕子宮孕婦的研究中，陰道分娩成功率為37%~62%，對于子宮頸不成熟的孕婦單獨使用縮宮素時引產(chǎn)效果不佳 ^{［ 52 , 53 ］} 。對于既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦，臨床經(jīng)驗和相關(guān)研究尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個體化。

妊娠≥28周的瘢痕子宮孕婦或既往子宮大手術(shù)史的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險。研究表明，在使用米索前列醇促子宮頸成熟和引產(chǎn)時，成功率與其他方法相似，子宮破裂的發(fā)生率為6%，而使用縮宮素者的子宮破裂發(fā)生率為1.1%，提示，米索前列醇等前列腺素制劑增加了瘢痕子宮孕婦妊娠晚期引產(chǎn)過程中子宮破裂的風(fēng)險，妊娠晚期應(yīng)避免使用 ^{［ 54 , 55 ］} 。

引產(chǎn)成功率與子宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)。國內(nèi)外關(guān)于引產(chǎn)失敗的定義既不統(tǒng)一，也不明確。

問題十二：如何定義“引產(chǎn)失敗”？

【推薦】（1）對于子宮頸條件欠佳進(jìn)行促子宮頸成熟的孕婦，在母兒狀況允許的情況下，促子宮頸成熟時間不計入引產(chǎn)時間內(nèi)（推薦和證據(jù)級別：GPS）。（2）如果孕婦在破膜后（包括人工破膜及胎膜早破）應(yīng)用縮宮素靜脈滴注誘發(fā)有效宮縮（10 min內(nèi)>3次且宮縮時伴有疼痛）18 h后仍未臨產(chǎn)，可以考慮判定為“引產(chǎn)失敗”，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（推薦和證據(jù)級別：1A）。（3）如果促子宮頸成熟3 d后，孕婦的子宮頸狀態(tài)仍不能達(dá)到成熟（Bishop評分≥6分），應(yīng)綜合評估母兒情況，如果母兒情況允許繼續(xù)等待，可在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況下，繼續(xù)促子宮頸成熟；如果孕婦或胎兒情況不適于繼續(xù)等待，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；如果孕婦此時無陰道試產(chǎn)意愿，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征（推薦和證據(jù)級別：GPS）。

臨床中，引產(chǎn)孕婦的潛伏期較自然臨產(chǎn)孕婦有所增加，研究表明，在破膜及縮宮素滴注引發(fā)有效宮縮12~18 h后仍處于潛伏期的產(chǎn)婦，最終仍可成功陰道分娩 ^{［ 56 , 57 , 58 ］} 。國際專家共識中推薦，在胎兒狀況允許的情況下，促子宮頸成熟的時間不計入引產(chǎn)時間內(nèi) ^［ 59 ］ ?；谙嚓P(guān)研究及國際專家共識，本指南推薦，在母兒情況允許的情況下，不再將促子宮頸成熟時間計入引產(chǎn)時間。

一項隊列研究中使用了新產(chǎn)程，即將活躍期定義為宮口開大5 cm，此項研究中發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)孕婦在破膜聯(lián)合縮宮素滴注誘發(fā)有效宮縮后15 h進(jìn)入活躍期的比例約96.4% ^［ 60 ］ ，18 h進(jìn)入活躍期的比例約為98.2%，且潛伏期>18 h的引產(chǎn)孕婦中，仍有40%的孕婦最終成功陰道分娩。此外，考慮我國缺乏關(guān)于“引產(chǎn)失敗”定義的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，同時結(jié)合目前我國臨床的實際情況推薦，如果孕婦在破膜后（包括人工破膜及胎膜早破）應(yīng)用縮宮素滴注誘發(fā)有效宮縮18 h后仍未臨產(chǎn)，可以考慮“引產(chǎn)失敗”，應(yīng)再次評估，征求孕婦意愿，綜合考慮分娩方式。

依據(jù)我國目前臨床實際情況，促子宮頸成熟引發(fā)不規(guī)律宮縮時間過長以及反復(fù)的陰道檢查可能會導(dǎo)致胎兒窘迫、宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險升高，推薦如果孕婦促子宮頸成熟3 d后，子宮頸仍不能達(dá)到成熟，應(yīng)綜合評估母兒情況，如果母兒情況可以繼續(xù)等待，在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的情況下，可繼續(xù)促子宮頸成熟；如果孕婦或胎兒情況不適于繼續(xù)等待，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；如果孕婦此時無陰道試產(chǎn)意愿，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。

問題十三：可疑巨大兒是否可以作為獨立的引產(chǎn)指征？

【推薦】在充分評估母兒情況、認(rèn)真核對孕周及估計胎兒體重后，可將可疑巨大兒作為獨立引產(chǎn)指征。但為了減少提前引產(chǎn)造成胎兒不成熟所帶來的新生兒并發(fā)癥風(fēng)險，本指南推薦，如果因可疑巨大兒需行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后進(jìn)行（推薦和證據(jù)級別：1B）。

目前，關(guān)于可疑巨大兒是否應(yīng)作為獨立引產(chǎn)指征仍是有爭議的。此爭議一方面來自目前缺乏有效的診斷方法，超聲估重在妊娠晚期有較大誤差，另一方面來自提前引產(chǎn)是否可以改善母兒結(jié)局。2015年的關(guān)于大于胎齡兒提前引產(chǎn)的隨機(jī)對照研究表明，與繼續(xù)期待相比，提前引產(chǎn)可以降低肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但并不降低剖宮產(chǎn)率，也不增加陰道分娩的成功率；然而，提前引產(chǎn)可能會造成胎兒不成熟所帶來的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的升高，因此需要綜合考量提前引產(chǎn)所帶來的利弊 ^［ 61 ］ 。既往相關(guān)研究及指南指出，妊娠39周后胎兒的成熟度相對較高，除非有明確的醫(yī)學(xué)指征，不應(yīng)對妊娠39周之前的胎兒提前因醫(yī)源性干預(yù)娩出 ^{［ 62 , 63 ］} 。因此，如果因可疑巨大兒需行引產(chǎn)，應(yīng)考慮妊娠39周后較為合適。

1. 引產(chǎn)時應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則需重新評價引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法。

2. 建議所有孕婦在妊娠早期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周。

3. 根據(jù)不同個體選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法、藥物用量、給藥途徑。

4. 技術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確無誤，以減少并發(fā)癥。

5. 一旦進(jìn)入產(chǎn)程，常規(guī)行電子胎心監(jiān)護(hù)，并隨時分析結(jié)果。

6. 如果出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩、先兆子宮破裂、羊水栓塞等癥候，應(yīng)做如下處理：（1）立即停止使用引產(chǎn)藥物；（2）立即側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）；（3）靜脈給予宮縮抑制劑；（4）立即行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展?？梢商壕狡任雌颇ふ呓o予人工破膜，觀察羊水有無胎糞污染及其程度。如果經(jīng)上述綜合處理尚不能消除危險因素，短期內(nèi)無陰道分娩的可能，或病情危重，應(yīng)迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。