在英國，大約30%的分娩是通過引產(chǎn)實現(xiàn)。引產(chǎn)(IOL)是人工引發(fā)的分娩，通常包括藥物促宮頸成熟、人工破膜和在需要時用催產(chǎn)素輸注持續(xù)子宮刺激。機械方法在歷史上被用于IOL，但是這些已經(jīng)被地諾前列酮(前列腺素E2 [PGE2])和合成催產(chǎn)素所取代。然而，最近注意力轉(zhuǎn)向米索前列醇和經(jīng)宮頸球囊導管，作為促宮頸成熟的方便且相對安全的替代方法。這些是可接受的、安全的和有效的，這兩種方法已經(jīng)開始商業(yè)化。

本科學影響文件是基于該領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姾同F(xiàn)有的系統(tǒng)審查證據(jù)。該研究旨在考慮米索前列醇或球囊導管是否應該在不同情況下作為地諾前列酮的替代品，重點是英國的觀點。

國家健康和護理研究所(NICE)推薦陰道前列腺素E2、低劑量口服米索前列醇或球囊導管用于宮頸成熟和引產(chǎn)。這與世界衛(wèi)生組織(WHO)的指導意見一致，但是NICE也推薦陰道使用低劑量米索前列醇。NICE還支持對“低?！比焉飲D女門診宮頸成熟，在宮縮開始或胎膜破裂時入院。

米索前列醇是一種口服活性前列腺素E1，在妊娠期廣泛超說明書使用。推薦劑量因妊娠和適應癥而異，從25到800ug，隨著妊娠的進展和子宮對其更趨敏感，所需劑量顯著減少。盡管用于IOL的米索前列醇通常通過陰道給藥(將片劑放在陰道中溶解)，但也可以通過口服(吞咽)、口腔給藥(片劑在臉頰和牙齦之間溶解)和舌下給藥(在舌下)。每種用藥途徑的藥代動力學曲線差異很大。口服和舌下給藥途徑吸收迅速，大約30分鐘達到峰值，而口腔溶解或陰道給藥則為70-80分鐘?？诜姿髑傲写嫉陌胨テ跒?0-40分鐘，作用時間較短，為2小時，相比之下，陰道給藥約為4小時，舌下給藥約為3小時。為了準確地比較給藥方法，需要進一步分析口腔給藥途徑的藥代動力學特征。以前米索前列醇只有100和200ug的片劑，因此必須溶解或切成一定大小以獲得IOL所需的較低劑量。大多數(shù)引產(chǎn)研究都是使用米索前列醇溶液。然而，用于口服或陰道使用的米索前列醇25ug的許可制劑現(xiàn)已在英國和歐洲大部分地區(qū)上市，如Angusta(荷蘭阿姆斯特丹Norgine)和印度(孟買Cipla的米索前列醇)。米索前列醇陰道制劑(瑞士圣普雷克斯Ferring Pharmaceuticals)因商業(yè)原因于2018年退出英國市場。

關(guān)于米索前列醇在引產(chǎn)中的作用有哪些證據(jù)？
一項大型網(wǎng)絡薈萃分析回顧了611項引產(chǎn)研究，使用各種方法，包括地諾前列酮、米索前列醇和球囊導管。盡管所有標準方法都有效，但高劑量陰道米索前列醇(50ug或以上)、地諾前列酮和低劑量口服米索前列醇溶液(低于50ug)在24小時內(nèi)陰道分娩成功率最高。前列腺素之間比較，低劑量口服米索前列醇溶液可降低剖宮產(chǎn)率以及胎兒心率異常和產(chǎn)程進展異常。所有方法總的來說都是安全的，但子宮過度刺激主要并發(fā)癥在高劑量陰道米索前列醇組最高，在雙球囊導管(子宮頸內(nèi)外各一個注水球囊)組最低。子宮過度刺激是指宮縮太強、太頻繁或持續(xù)時間太長。成本效益分析建議逐步增加(低劑量)口服米索前列醇溶液對母胎/嬰兒最有利，而口腔溶解/舌下含服米索前列醇的成本最低。

米索前列醇與地諾前列酮相比如何？
直接隨機對照薈萃分析表明低劑量口服米索前列醇可減少剖宮產(chǎn)率和子宮過度刺激率，但在其他方面與標準地諾前列酮方案具有相似的療效和安全性，并且口服方案可能更具有優(yōu)勢(口服給藥、低成本和熱穩(wěn)定性)。迄今為止最大的研究隨機分配4395名婦女口服20-50ug米索前列醇溶液，每小時1-2次，或陰道放置地諾前列酮10mg?？诜姿髑傲写冀M的剖宮產(chǎn)率顯著降低(21.7%比27.0%)，過度刺激顯著減少(3.6%比8.6%)。

機械干預的目的是對宮頸內(nèi)口施加直接壓力，增加前列腺素和催產(chǎn)素的局部分泌，使宮頸成熟和擴張。廣泛使用單球囊導管，例如標準的Foley導管，在子宮頸上方氣囊內(nèi)注射30 ml鹽水膨脹，也可使用上方和下方雙向擠壓宮頸的商業(yè)化雙氣囊導管。海藻棒和滲透性擴張棒也可以插入宮頸管，以產(chǎn)生類似效果——然而關(guān)于其有效性數(shù)據(jù)有限。

關(guān)于機械干預在引產(chǎn)中的作用有哪些證據(jù)？
2016年網(wǎng)絡薈萃分析發(fā)現(xiàn)機械方法的益處不一致。然而，2019年的Cochrane review納入30多項新的研究，為本部分提供了證據(jù)基礎?？偟膩碚f，無論是用球囊導管還是陰道前列腺素E2引產(chǎn)，24小時內(nèi)不能實現(xiàn)陰道分娩和需要剖宮產(chǎn)的可能性相似。然而，球囊引產(chǎn)顯著降低了因子宮過度刺激導致的胎心率異常，風險下降65%，以及降低了52%的“嚴重新生兒發(fā)病率或圍產(chǎn)期死亡”風險。一項研究對使用雙球囊、單球囊(16F Foley導管30ml球囊)或前列腺素E2凝膠導致的疼痛進行了比較，報告顯示單球囊和前列腺素置入時疼痛最輕，單球囊在IOL期間引起的疼痛最輕。所有分組的總體滿意度都很高。在最大的試驗中，有5%的病例Foley導管置入失敗。

當比較球囊導管和陰道米索前列醇時，產(chǎn)生的臨床結(jié)果類似，但結(jié)果缺乏統(tǒng)計學效力。四項研究的個體參與者數(shù)據(jù)薈萃分析報道口服米索前列醇引產(chǎn)比使用Foley尿管引產(chǎn)有更高的陰道分娩機會；其他結(jié)果差異。

在2019年的Cochrane綜述中，沒有對其他機械方法(海藻棒和滲透擴張棒)進行足夠的研究來得出可靠的結(jié)論。最近一項非劣效性研究比較了隨機接受Foley球囊或吸水性宮頸擴張器(Dilapan-S)的419名婦女中，兩種方法的臨床結(jié)果無顯著差異。即將公布的關(guān)于吸水性宮頸擴張器的兩項大型研究數(shù)據(jù)(COMRED研究和SOLVE試驗，分別將滲透性擴張棒與低劑量口服米索前列醇和陰道地諾前列酮進行比較)應該有助于闡明其有效性和安全性。

使用球囊導管不會增加感染或再次妊娠早產(chǎn)風險。

既往剖宮產(chǎn)
因為一些研究米索前列醇的子宮破裂率較高，這種藥物與地諾前列酮一樣，不建議對既往剖宮產(chǎn)婦女使用。機械方法可能是前列腺素引產(chǎn)更安全的替代方法(破裂率約為1.2%)。一項對8292名婦女的系統(tǒng)回顧，包括一些既往剖宮產(chǎn)，在球囊導管處于原位時沒有發(fā)現(xiàn)子宮疤痕破裂/裂開的情況。相反，在最大的前瞻性隊列研究中對近1000名先前有過一次剖宮產(chǎn)婦女使用球囊導管(各種類型)引產(chǎn)中，完全子宮破裂率為1.1%。顯然，高質(zhì)量、病例充足的隨機對照試驗是理想的，但考慮到需要大量病例去研究嚴重但不常見的不良結(jié)果(如子宮破裂)的風險，此類試驗不太可能進行。

門診引產(chǎn)
門診引產(chǎn)已經(jīng)是許多國家“低?！比焉飲D女的標準護理，并在2021年NICE指南中所推薦。2020年Cochrane review共納入7項隨機試驗(1610名)發(fā)現(xiàn)結(jié)果差異很小或沒有差異(包括住院時間)，但聲明需要大型觀察性研究來確定這種門診引產(chǎn)的安全性。門診方法需要緩慢起效，每日給藥或自我給藥，因此合適的選擇是球囊導管、陰道地諾前列酮或自我給藥低劑量口服米索前列醇。沒有直接比較這些方法的研究，但觀察研究結(jié)果顯示極低的不良反應風險，定性研究表明門診IOL在女性中較受歡迎。

不成功的引產(chǎn)
關(guān)于這一主題的文獻很少，對定義也缺乏共識。在實踐中，許多臨床醫(yī)生建議在間隔24-48小時后改變方法。提供休息時間再次嘗試引產(chǎn)(時機和方法取決于臨床情況和婦女的偏好)或剖宮產(chǎn)。

婦女偏好
網(wǎng)絡薈萃分析中不到5%的研究將滿意度作為一個結(jié)果，這些結(jié)果表明沒有明顯孕婦喜歡的方法?？梢宰屧袐D根據(jù)自己的個人喜好和對每種方法的風險和好處的看法選擇其中一種方法。如，機械方法可以為希望避免前列腺素副作用的婦女提供一些益處，即使增加了人工破膜和催產(chǎn)素輸注的需要。有些可能特別希望避免催產(chǎn)素輸注，她們可能受益于前列腺素引產(chǎn)。米索前列醇的口服給藥途徑可能對希望減少重復陰道檢查的婦女有一些益處。

低資源環(huán)境下的引產(chǎn)
在低收入環(huán)境中，成本至關(guān)重要。由于經(jīng)常缺乏工作人員，輸液泵和足夠的胎兒監(jiān)測，該技術(shù)的安全性也是至關(guān)重要的?？紤]到這一點，世界衛(wèi)生組織建議使用米索前列醇和Foley尿管因為其成本低、安全且相對容易獲得。在印度進行的大型隨機試驗比較口服米索前列醇(25ug片劑，2小時一次)與Foley尿管(兩種方法隨后均采用破膜和催產(chǎn)素)的研究發(fā)現(xiàn)，口服米索前列醇明顯降低剖宮產(chǎn)，更具成本效益，更容易被婦女接受。

胎膜早破引產(chǎn)
隨機試驗結(jié)果顯示胎膜破裂與胎膜完整的婦女有相似結(jié)局:口服米索前列醇比地諾前列酮引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)和子宮過度刺激較少。機械方法在胎膜早破中的應用尚未得到廣泛研究，但一項隨機試驗正在進行中。只有一項對202例的研究直接比較口服米索前列醇和球囊導管，結(jié)果沒有差異性報告。

大量試驗表明，經(jīng)宮頸球囊和米索前列醇(陰道或口服)至少與地諾前列酮一樣安全有效。因此，現(xiàn)在可以根據(jù)當?shù)氐目捎眯?、適應癥和婦女的偏好來個性化引產(chǎn)。向婦女提供討論所有相關(guān)引產(chǎn)方法的信息將有助于促進知情決策。

1.與地諾前列酮相比，使用Foley導管(30ml單氣囊)或促宮頸成熟球囊進行引產(chǎn)是有效的，并且具有較低的過度刺激率和新生兒病率。與雙球囊相比，F(xiàn)oley尿管可能會引起較少的產(chǎn)婦不適。

2.口服米索前列醇(25ug/2小時)現(xiàn)在在英國被許可用于引產(chǎn)，并且似乎比地諾前列酮導致更低的剖宮產(chǎn)率和子宮過度刺激。對于自我給藥或希望避免多次陰道檢查的孕婦來說，口服用藥具有潛在的吸引力。陰道米索前列醇(25ug/4-6小時)的效果與地諾前列酮相似。

3.對于那些既往剖宮產(chǎn)并需要宮頸成熟的產(chǎn)婦，球囊導管引產(chǎn)可能比地諾前列酮子宮破裂率低。

4.對于接受門診引產(chǎn)的婦女，球囊導管或長效地諾前列酮是合適的方法，副作用很少。球囊具有較低的子宮過度刺激優(yōu)勢，但更需要催產(chǎn)素催產(chǎn)。

5.關(guān)于各種引產(chǎn)方法的滿意度、管理途徑或衛(wèi)生服務使用的影響，幾乎沒有好的比較證據(jù)。應考慮收集這些數(shù)據(jù)，以進一步為實踐提供信息。