●近端交鎖螺釘擰入前，需確保骨折端之間加壓至最佳狀態(tài)。

●近端加壓交鎖可用于橫行或短斜行骨折，嚴重的骨質疏松是其禁忌證。

●如果存在橈神經卡壓的可能性，加壓交鎖前需探查橈神經。

●根據加壓時斷端可能產生的位移程度來估計髓內釘需過度插入的深度，防止骨折塊在加壓時，髓內釘向近端退出，造成肩峰下撞擊癥。

●此外，如果骨折類型適合加壓，應選擇比測量長度短6～10mm的髓內釘，以避免髓內釘近端移位超出入釘口。

●擰入近端交鎖螺釘

●建議使用斜行近端交鎖螺釘，因其擰入點位于腋神經頭側。

●建議只從外側向內側方向擰入近端交鎖螺釘。

●確保這些螺釘擰入點在肱骨外科頸水平面以上十分重要，以避免損傷腹神經。

●外側螺釘位置過于靠近近端，可以導致手臂抬升時產生肩峰下撞擊。

●一些髓內釘系統(tǒng)可提供一個螺旋槳狀的螺釘用于近端鎖定固定。從理論上講，它形成了一個角穩(wěn)定結構，并具有較強的抗松動作用（技術圖2）。

●遠端交鎖螺釘擰入之前，確認骨折端旋轉對位情況。這可通過臨床和影像學來判斷。

●根據骨折端C臂機前后位放大影像，判斷骨折端最近端和最遠端內外側骨皮質的寬度來判斷。

     ●當寬度相等時，就達到了正確的旋轉對位。

●從前向后和（或）從外向內擰入遠端交鎖螺釘。

●徒手擰入遠端交鎖螺釘。

●擰入前后方向的螺釘時，可使用C臂機透視肱骨遠端，直到橢圓形螺釘孔變?yōu)檎龍A。

●C臂機透視下，在皮膚上用手術刀片精確地定位切口的位置。盡量緊靠肱二頭肌肌腱外側作切口，這將減少肱動脈、正中神經和肌皮神經受損的風險。

●小心地切開皮膚并用血管鉗鈍性分離肱肌直達骨面。

●通過軟組織保護套筒插入短鉆頭。

●鉆頭置于鎖孔的中心并垂直于髓內釘。

●理想的情況下，將鉆頭置于卵圓孔遠端，以便于術后軸向加壓。

●用電鉆鉆入近側骨皮質。然后卸下電鉆，用木槌輕敲鉆頭，使其通過髓內釘達遠側骨皮質。

●C臂機正側位透視以確認鉆頭的位置滿意。

●重新裝上電鉆，鉆過遠側骨皮質。

●插入測深器，以確定交鎖螺釘的長度。

●遠端交鎖螺釘通常長24mm。

●C臂機透視，確認螺釘位置已通過髓內釘及螺釘的長度。

●避免螺釘穿入盂肱關節(jié)。

●外側向內側方向的遠端交鎖螺釘

●擰入外側向內側的螺釘，可與前后位螺釘聯合使用，也可僅使用該枚螺釘。

●作5cm的寬大切口以降低橈神經損傷的風險。

●采用置入前后方向螺釘相同的方法：鈍性分離、使用鉆頭（螺釘）保護套筒和徒手操作的正圓技術。

●最后，使用C臂機透視確認髓內釘的位置、骨折復位和交鎖螺釘的位置。

●C臂機透視圖像顯示骨折復位和內植物位置滿意后，去除近端瞄準裝置和置入尾帽（根據手術醫(yī)生的習慣選擇性使用）。

—選擇長度合適的尾帽，避免肩峰下撞擊癥。

●關閉前充分沖洗手術切口。

●關閉近端切口時，修復肩袖和劈開的三角肌。常用不可吸收線進行邊-邊縫合。

●切口從鷹嘴尖延伸至近端6cm處，在肱骨遠端后側中心作有限切開。

●沿切口縱向劈開肱三頭肌達肱骨皮質并顯露鷹嘴窩。

●操作中避免進入肘關節(jié)，盡可能減少關節(jié)周圍瘢痕的形成。

●正如先前手術入路章節(jié)所討論的，肱骨遠端的冠狀面差異因人而異。因此，有兩種入釘方法：

●傳統(tǒng)的干骺端入釘口：在遠端干骺端三角形中線，距鷹嘴窩近端2.5cm處為入釘口。

●鷹嘴窩入釘口：在鷹嘴窩上界，鷹嘴窩近端斜坡作為入釘口。

●更靠近遠端的非傳統(tǒng)鷹嘴窩入釘口，能增加遠側骨折端的有效固定長度，而且髓腔對線更佳。

●但是生物力學研究發(fā)現，選擇鷹嘴窩作為入釘口會降低骨質抗扭轉的能力而導致固定失敗，這可能會增加醫(yī)源性或術后骨折的發(fā)生率。

●無論選擇哪個入釘口，特別注意鷹嘴窩和肱骨縱軸之間的關系，即所作的入釘口與肱骨干呈一直線。肱骨軸線通常與鷹嘴窩的外側成一直線。

●可選用以下兩種方法之一建立髓內釘入口：

●用4.5mm的鉆頭在周圍骨皮質鉆孔開口。鉆孔的同時，鉆頭方向逐步降低朝向上臂，直到C臂機側位透視與其髓腔呈一直線。

●在肱骨遠端后方干骺垂直骨面鉆三個小的導向孔，呈三角形，運用大鉆頭將在三個小孔連接后，用小咬骨鉗或小彎錐將三角擴大，開一個長的卵圓形的孔（寬1cm、長2cm），此孔直入髓腔。

●除了入釘口的內側和外側壁，對后側骨皮層的內面也要進行咬邊，從而形成一個沿髓內釘插入路徑的斜面。

●這將方便導針插入、有選擇地進行擴髓和髓內釘植入。

●與順行髓內釘方法所述的步驟相同，插入導針、復位骨折、擴髓（選擇性）、測量所需髓內釘的長度和直徑，并插入所選擇的髓內釘。

●通常將肱骨遠端予以輕柔地縱向牽引進行骨折復位，矯正內翻（外翻）成角畸形。

●如果有必要進行擴髓，仔細選擇擴髓鉆頭的大小，以避免損壞后側皮質。此外，在C臂機透視的引導下慢慢地推進擴髓鉆，以免過多地磨損前方的骨皮質。

●這兩個步驟都能減小醫(yī)源性骨折的潛在危險。

●之后，將髓內釘遠端進行交鎖，防止髓內釘退出。否則，會阻礙肘關節(jié)伸直。

●使用瞄準器從后向前擰入遠端交鎖螺釘。

●依據瞄準套筒在皮膚上的印痕切開皮膚，然后用鈍性血管鉗分離皮下組織達骨面。

●依據所選擇髓內釘的特性完成交鎖步驟。

●遠端交鎖后，用木槌輕輕敲擊插釘接口螺栓，使骨折端加壓。通過C臂機透視評估復位的情況。

●交鎖近端螺釘，從前往后、從后往前或者從外側往內側均可。

●切開皮膚，并用鈍性血管鉗分離皮下組織，保護肱二頭?。◤那巴舐葆斀绘i時）或腋神經（從后往前和從外側往內側螺釘交鎖時）。

●C臂機透視以確認螺釘通過髓內釘以及螺釘的長度。

●關閉切口前，充分沖洗。采用不可吸收線間斷縫合劈開的三角肌。

●根據手術方法（順行或逆行髓內釘技術）、骨折的穩(wěn)定性、患者的總體健康狀況及患者受傷前生活（工作）需要制定術后康復計劃。

●順行髓內釘技術

●手術結束時患肢吊帶懸吊或肩部制動。

●術后第2日：去除敷料，開始做肩部輕微的鐘擺運動和肘部活動性鍛煉。

●術后10～14日：予以拆線，制定規(guī)范化的、有專業(yè)人員指導的物理治療方案。對患者進行密切的監(jiān)護和正規(guī)的康復治療是最大程度地恢復患肢術后功能的關鍵。

●之后，按計劃每隔4~6周進行隨訪，這取決于患者的臨床恢復情況和影像學表現。骨折愈合往往需要12周或更長的時間。

●當骨折出現愈合時，理療師可開始督促患者進行恢復上肢的力量鍛煉。直到影像學檢查提示骨折愈合，才可進行旋轉運動鍛煉。

●逆行髓內釘技術

●初期的術后處理如同順行髓內釘技術，除非因坐輪椅、行走或拄拐需負重。如需拄拐，則在臂后方予以夾板固定或適當支撐。

●為防止肘關節(jié)僵硬，早期進行肘關節(jié)主動活動鍛煉或輕柔地被動活動很重要。

●注意

●避免過度的被動活動或伸肘活動，從而降低發(fā)生骨化性肌炎的風險。

●術后6周避免肘關節(jié)抗伸阻力活動，以幫助術中被劈開的肱三頭肌得到修復。

●髓內釘與加壓鋼板的臨床隨機對照實驗研究表明：術后翻修和肩關節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率在髓內釘手術組中比較高。

●采用順行交鎖髓內釘技術，術后肩關節(jié)活動受限發(fā)生率6%～37%。

●近來設計出一款入釘口在關節(jié)外的新型髓內釘，旨在能夠消除髓內釘入口處的關節(jié)病變，該技術的前瞻性的隨機試驗即將進行。

●逆行髓內釘技術骨折愈合率為91%～98%，平均愈合時間為13.7周。

●逆行髓內釘技術的回顧性研究發(fā)現：骨折愈合后肩關節(jié)功能優(yōu)良率達92.3%、肘關節(jié)功能優(yōu)良率達87.2%。

●最終結果表明功能優(yōu)良率占84.6%，一般占10.3%，較差占5.1%。

●生物力學研究表明，對于肱骨中段骨折，順行和逆行髓內釘最初的穩(wěn)定性差不多，彎曲和抗扭強度也接近，為正常肱骨干的20%～30%。

●對于肱骨近端骨折（即大結節(jié)頂點以遠10cm），順行髓內釘技術明顯表現出更強的初期穩(wěn)定性和更強的抗彎和抗扭穩(wěn)定性。而肱骨干遠端骨折則逆行髓內釘更好。

●骨不連。

●順行髓內釘：11.6%。

●逆行髓內釘：4.5%。

●感染：1%～2%。

●髓內釘入口病變

●順行髓內釘：肩部疼痛、撞擊癥、肩關節(jié)僵硬和乏力。

●逆行髓內釘：肘部疼痛、肘關節(jié)僵硬和肱三頭肌乏力。

●醫(yī)源性骨折。

●順行髓內釘：5.1%。

●逆行髓內釘：7.1%。

●在骨折端造成額外的醫(yī)源性骨折和分離。

●神經血管損傷

●擴髓和插入髓內釘時可能損傷橈神經溝處橈神經。

●近端交鎖螺釘擰入時可能損傷腋神經。

●遠端交鎖螺釘擰入時可能損傷橈神經、肌皮神經和正中神經或肱動脈。

●擴髓后引起熱傳導導致節(jié)段性缺血。

原文摘自《Wiesel骨科手術學（第三卷）》

主編：SamW.Wiesel（美）；主譯：張長青