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慢性鉛中毒是成人心血管疾病和兒童認(rèn)知障礙的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，即使在先前被認(rèn)為安全的鉛含量下也會(huì)產(chǎn)生危害。2019年，鉛暴露導(dǎo)致全球550萬(wàn)人死于心血管疾病，且每年造成兒童智商總計(jì)下降7.65億分。鉛暴露幾乎無(wú)處不在，包括含鉛油漆、含鉛汽油、部分水管、陶瓷、化妝品、香料，以及冶煉、電池生產(chǎn)等行業(yè)，因此在人群層面采取策略對(duì)于消除鉛中毒具有重要意義。2024年10月31日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表綜述，介紹造成鉛暴露的源頭、人體暴露途徑、鉛對(duì)健康的影響、鉛中毒篩查、監(jiān)測(cè)和預(yù)防。我們?cè)诖税l(fā)布中文翻譯，閱讀英文全文，請(qǐng)點(diǎn)擊文末'閱讀原文'。 要點(diǎn) 鉛中毒是一種古老的疾病。迪奧斯科里德斯（Dioscorides，譯者注：古羅馬時(shí)期的希臘醫(yī)生與藥理學(xué)家）撰寫(xiě)的《藥材志》（De
Materia Medica）是幾十個(gè)世紀(jì)以來(lái)最重要的藥理學(xué)著作，他在近2000年前就描述了顯性鉛中毒的癥狀。顯性鉛中毒者會(huì)出現(xiàn)疲勞、頭痛、易怒、劇烈腹絞痛并伴有便秘等癥狀。當(dāng)血鉛濃度超過(guò)800 μg/L時(shí)，急性鉛中毒可導(dǎo)致抽搐、腦病和死亡。 一個(gè)多世紀(jì)前，人們就認(rèn)識(shí)到慢性鉛中毒是動(dòng)脈粥樣硬化和“鉛毒性”痛風(fēng)的原因之一。在尸檢中，107例鉛誘發(fā)痛風(fēng)的患者中有69人存在“動(dòng)脈壁硬化，并伴有粥樣化改變”。1912年，威廉·奧斯勒（William
Osler，譯者注：加拿大出生的英國(guó)醫(yī)生和教育家）醫(yī)生寫(xiě)道：“酒精、鉛和痛風(fēng)在動(dòng)脈硬化的致病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，盡管它們的確切作用方式尚不十分明確?！便U線（沿著齒齦邊緣的一條很細(xì)的藍(lán)色硫化鉛沉積物）是成人慢性鉛中毒的特征。 1924年，在美國(guó)新澤西州標(biāo)準(zhǔn)石油公司（Standard Oil）生產(chǎn)四乙鉛的工人中有80%被發(fā)現(xiàn)鉛中毒，其中一些人已經(jīng)死亡，之后新澤西州、費(fèi)城和紐約市禁止銷售含鉛汽油。1925年5月20日，美國(guó)衛(wèi)生總監(jiān)休伊·康明（Hugh Cumming）召集科學(xué)家和工業(yè)界代表，目的是確定在汽油中添加四乙鉛是否安全。生理學(xué)家和化學(xué)戰(zhàn)爭(zhēng)專家Yandell Henderson警告說(shuō)：“添加四乙鉛將使大量人口緩慢患上鉛中毒和動(dòng)脈硬化”。乙基公司（Ethyl Corporation）首席醫(yī)療官Robert Kehoe認(rèn)為，在汽車排放的四乙鉛被證明有毒之前，政府機(jī)構(gòu)不應(yīng)禁止使用。Kehoe說(shuō)：“問(wèn)題不在于鉛是否危險(xiǎn)，而在于一定濃度的鉛是否危險(xiǎn)”。 雖然鉛開(kāi)采已有6000年歷史，但鉛加工在20世紀(jì)急劇增加。鉛是一種延展性好、經(jīng)久耐用的金屬，可用于防止燃料過(guò)快燃燒、減少汽車“發(fā)動(dòng)機(jī)爆震”、運(yùn)輸飲用水、焊接食品罐頭、使油漆持久光亮以及殺蟲(chóng)。不幸的是，用于這些目的的大部分鉛最終都進(jìn)入了人們身體。在美國(guó)鉛中毒肆虐的高峰期，每年夏天都有數(shù)百名兒童因鉛中毒腦病住院治療，其中四分之一的兒童死亡。 人類目前暴露于的鉛水平遠(yuǎn)高于自然背景水平。20世紀(jì)60年代，利用鉛同位素估算出地球年齡為45億年的地球化學(xué)家克萊爾·帕特森（Clair
Patterson）發(fā)現(xiàn)，采礦、冶煉和汽車尾氣排放導(dǎo)致在冰川巖芯樣本中，來(lái)自大氣的鉛沉積量是自然背景水平的1000倍。帕特森還發(fā)現(xiàn)，工業(yè)化國(guó)家人群的骨骼鉛濃度是生活在前工業(yè)化時(shí)代人群的1000倍。 自20世紀(jì)70年代以來(lái)，鉛暴露量已經(jīng)下降了95%以上，但當(dāng)代人體內(nèi)的鉛負(fù)荷仍然是生活在前工業(yè)化時(shí)代的人群的10~100倍。 除航空燃料和彈藥中的鉛以及機(jī)動(dòng)車用鉛酸電池等少數(shù)例外情況，美國(guó)和歐洲已不再使用鉛。許多醫(yī)師認(rèn)為，鉛中毒的問(wèn)題已經(jīng)成為過(guò)去。然而，老房子中的含鉛油漆、土壤中沉積的含鉛汽油、水管中浸出的鉛以及工業(yè)廠房和焚化爐的排放物都會(huì)造成鉛暴露。在許多國(guó)家，冶煉、電池生產(chǎn)和電子廢物都會(huì)排放鉛，油漆、陶瓷、化妝品和香料中也經(jīng)常含有鉛。研究證實(shí)，慢性低水平鉛中毒是導(dǎo)致成人心血管疾病和兒童認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，即使是在以前被認(rèn)為安全或無(wú)害的鉛水平。本文將總結(jié)慢性低水平鉛中毒的影響。 暴露、吸收和體內(nèi)負(fù)荷 經(jīng)口攝入和吸入是鉛暴露的主要途徑?？焖偕L(zhǎng)發(fā)育的嬰兒很容易吸收鉛，而缺鐵或缺鈣會(huì)促進(jìn)鉛的吸收。鉛可模擬鈣、鐵和鋅，通過(guò)鈣通道和金屬轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如二價(jià)金屬轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1[DMT1]）進(jìn)入細(xì)胞。具有促進(jìn)鐵或鈣吸收的基因多態(tài)性（如導(dǎo)致血色沉著病的基因多態(tài)性）的人對(duì)鉛的吸收量會(huì)增加。 一旦被吸收，成人體內(nèi)95%的殘留鉛會(huì)儲(chǔ)存在骨骼中；兒童體內(nèi)70%的殘留鉛會(huì)儲(chǔ)存在骨骼中。人體總的鉛負(fù)荷中約有1%在血液中循環(huán)；血液中99%的鉛位于紅細(xì)胞內(nèi)。全血鉛濃度（新吸收的鉛和來(lái)自骨骼的再動(dòng)員鉛）是使用最廣泛的暴露水平生物標(biāo)志物。更年期和甲狀腺功能亢進(jìn)等改變骨代謝的因素會(huì)釋放出骨骼中隔離的鉛，從而導(dǎo)致血鉛濃度飆升。 1975年，當(dāng)時(shí)汽油中仍在添加鉛，Pat Barry對(duì)129名英國(guó)人進(jìn)行了尸檢研究，并且量化了他們體內(nèi)總的鉛負(fù)荷。男性體內(nèi)的平均總負(fù)荷為165 mg，相當(dāng)于一個(gè)回形針的重量。鉛中毒男性的體內(nèi)負(fù)荷為566 mg，僅是整個(gè)男性樣本平均負(fù)荷的三倍。相比之下，女性體內(nèi)的平均總負(fù)荷為104 mg。在男性和女性中，軟組織中鉛濃度最高的是主動(dòng)脈，而男性動(dòng)脈粥樣斑塊中的鉛濃度更高。 與普通人群相比，有些人群發(fā)生鉛中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加。嬰幼兒的非進(jìn)食口部行為導(dǎo)致他們攝入鉛的風(fēng)險(xiǎn)更大，而且他們比年長(zhǎng)兒童和成人更容易吸收鉛。居住在1960年前建造且維護(hù)不善的房屋中的幼兒有可能因攝入油漆碎片和受鉛污染的房屋灰塵而導(dǎo)致鉛中毒。飲用含鉛供水管道中的自來(lái)水或者居住在機(jī)場(chǎng)或其他排放鉛污染的場(chǎng)所附近的人，發(fā)生低水平鉛中毒的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。在美國(guó)，種族隔離社區(qū)空氣中的鉛濃度明顯高于融合社區(qū)。從事冶煉、電池回收和建筑行業(yè)的工人，以及使用槍支或體內(nèi)留有子彈碎片的人，發(fā)生鉛中毒的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 鉛是美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）中測(cè)量的第一種有毒化學(xué)物質(zhì)。在逐步淘汰含鉛汽油的初期，血鉛濃度從1976年的150 μg/L驟降至1980年的90
μg/L，這一數(shù)字具有標(biāo)志性意義。被判定具有潛在危害的血鉛含量已多次下調(diào)（圖1）。2012年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）宣布，兒童血鉛的安全水平尚未確定。CDC于2012年將兒童血鉛水平超標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)（通常用于表明應(yīng)采取行動(dòng)減少鉛暴露）從100 μg/L降至50 μg/L，并在2021年降至35 μg/L。血鉛超標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的降低影響了我們的決定，即本文將使用μg/L作為血鉛水平計(jì)量單位，而不是更常用的μg/dL，這反映了在更低水平下存在鉛毒性的廣泛證據(jù)。 圖1. 美國(guó)1~5歲兒童的平均血鉛水平、被判定超標(biāo)的兒童血鉛水平以及減少鉛暴露的法規(guī) 圖中顯示的是1976—2008年間兒童平均血鉛水平的下降情況、CDC判定對(duì)兒童有害的血鉛水平連續(xù)下降情況，以及1971—2001年間實(shí)施的防治鉛污染法規(guī)。2012年，CDC宣布兒童血鉛的安全水平尚未確定。改編自Egan等以及Brown和Margolis的論文。 Paul Mushak和Annemarie F. Crocetti（譯者注：兩人都是美國(guó)總統(tǒng)吉米·卡特任命的美國(guó)國(guó)家空氣質(zhì)量委員會(huì)成員）在1988年提交給國(guó)會(huì)的一份報(bào)告中寫(xiě)道：“任何地方的鉛都有潛在毒性，而鉛無(wú)處不在。”測(cè)定血液、牙齒和骨骼中鉛水平的能力揭示了在人體內(nèi)常見(jiàn)的鉛水平下，一系列與慢性低水平鉛中毒相關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。低水平鉛中毒是發(fā)生早產(chǎn)，以及兒童認(rèn)知障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、血壓升高和心率變異性降低的危險(xiǎn)因素。在成人中，低水平鉛中毒是發(fā)生慢性腎衰竭、高血壓和心血管疾病的危險(xiǎn)因素（圖2）。圖2. 鉛暴露的來(lái)源和鉛中毒對(duì)健康的影響歷史上和當(dāng)前的許多鉛來(lái)源仍在造成如今的鉛中毒。人體內(nèi)的鉛大部分儲(chǔ)存在骨骼中，長(zhǎng)期鉛暴露會(huì)增加早產(chǎn)、學(xué)習(xí)和行為問(wèn)題、高血壓、腎衰竭和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。在孕婦體內(nèi)常見(jiàn)的鉛濃度下，鉛暴露是發(fā)生早產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在加拿大一個(gè)前瞻性出生隊(duì)列中，孕婦血鉛水平升高10 μg/L與自發(fā)性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加70%相關(guān)。對(duì)于血清維生素D水平低于50 mmol/L，而血鉛水平升高10 μg/L的孕婦而言，自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加至3倍。在早年間一項(xiàng)對(duì)有鉛中毒臨床體征的兒童開(kāi)展的具有里程碑意義的研究中，Needleman等發(fā)現(xiàn)，與牙本質(zhì)鉛水平較低的兒童相比，牙本質(zhì)鉛水平較高的兒童更容易出現(xiàn)神經(jīng)心理缺陷，并且在注意力分散、組織能力、沖動(dòng)和其他行為特征方面更容易被老師評(píng)定為不良。十年后，牙本質(zhì)鉛水平較高組別中的兒童出現(xiàn)閱讀障礙的幾率是鉛水平較低組別中兒童的5.8倍，前者的輟學(xué)幾率是后者的7.4倍。按照認(rèn)知下降幅度與鉛水平升高幅度的比例計(jì)算，在鉛水平較低的兒童人群中，上述比例較大。在對(duì)7個(gè)前瞻性隊(duì)列進(jìn)行的匯總分析中，血鉛水平從10 μg/L升高至300 μg/L與兒童IQ下降9分相關(guān)，但最大下降幅度（下降6分）出現(xiàn)在血鉛水平首次升高100 μg/L時(shí)（圖3A)。與骨骼和血漿中測(cè)得的鉛水平相關(guān)的認(rèn)知下降情況的劑量-反應(yīng)曲線相似。圖3. 血鉛水平與IQ、心血管疾病死亡率和冠心病死亡率的關(guān)系血鉛水平與IQ（圖A）、心血管疾病死亡率（圖B）和冠心病死亡率（圖C）呈非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系。虛線表示95%置信區(qū)間。改編自Lanphear等論文。鉛暴露是ADHD等行為疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)8~15歲兒童進(jìn)行的具有美國(guó)全國(guó)代表性的研究中，血鉛水平超過(guò)13 μg/L的兒童患ADHD的幾率是血鉛水平位于最低三分位數(shù)的兒童的兩倍。在這些兒童中，大約每5個(gè)ADHD病例中就有1個(gè)可歸因于鉛暴露。兒童期鉛暴露是出現(xiàn)反社會(huì)行為（包括與品行障礙、違法行為和犯罪行為相關(guān)的行為）的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)對(duì)16項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析中，血鉛濃度升高與兒童品行障礙始終存在關(guān)聯(lián)。在兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，兒童期較高的血鉛或牙本質(zhì)鉛水平與青年期較高的違法行為發(fā)生率和被捕率相關(guān)。兒童期較高的鉛暴露量與腦容量減小相關(guān)（其原因可能是神經(jīng)元體積減小和樹(shù)突分支減少），并且腦容量減小會(huì)持續(xù)至成年期。在一項(xiàng)納入老年人的研究中，較高的血鉛或骨骼鉛水平與認(rèn)知能力加速衰退前瞻性相關(guān)，尤其是在攜帶APOE4等位基因的人群中。幼年鉛暴露可能是發(fā)生遲發(fā)性阿爾茨海默病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但證據(jù)尚不明確。鉛暴露是發(fā)生慢性腎病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。鉛的腎毒性效應(yīng)表現(xiàn)為近端腎小管內(nèi)的核內(nèi)包涵體、腎小管間質(zhì)纖維化和慢性腎衰竭。在1999—2006年期間參與NHANES調(diào)查的人群中，血鉛水平超過(guò)24 μg/L的成人發(fā)生腎小球?yàn)V過(guò)率降低（<60 mL/[min·1.73 m2]）的可能性比血鉛水平低于11 μg/L的成人高出56%。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，血鉛水平超過(guò)33 μg/L的人群患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)比血鉛水平較低的人群高出49%。鉛會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生變化，而這些變化是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的特征。在實(shí)驗(yàn)室研究中，長(zhǎng)期、低水平鉛暴露會(huì)增加氧化應(yīng)激、降低生物活性一氧化氮水平，并通過(guò)激活蛋白激酶C誘導(dǎo)血管收縮，從而導(dǎo)致持續(xù)性高血壓。鉛暴露可使一氧化氮失活、增加過(guò)氧化氫形成、抑制內(nèi)皮修復(fù)、損害血管生成和促進(jìn)血栓形成，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化（圖2）。一項(xiàng)體外研究表明，將內(nèi)皮細(xì)胞在鉛濃度為0.14~8.2 μg/L的環(huán)境中培養(yǎng)72小時(shí)，會(huì)造成細(xì)胞膜損傷（掃描電子顯微鏡觀察到小的撕裂或穿孔）。此項(xiàng)研究提供了超微結(jié)構(gòu)證據(jù)，證明新吸收的鉛或從骨骼重新進(jìn)入血液循環(huán)的鉛可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，這是動(dòng)脈粥樣硬化病變自然史中可檢測(cè)到的最早變化。在對(duì)平均血鉛水平為27 μg/L且無(wú)心血管疾病史的成人進(jìn)行的代表性抽樣橫斷面分析中，血鉛水平每升高10
μg，發(fā)生冠狀動(dòng)脈重度鈣化（即Agatston評(píng)分>400，評(píng)分范圍從0開(kāi)始[0分表示無(wú)鈣化]，評(píng)分較高表示鈣化范圍較大）的比值比為1.24（95%置信區(qū)間，1.01~1.53）。鉛暴露是心血管疾病致死的主要危險(xiǎn)因素。1988—1994年間，14,000名美國(guó)成人參與了NHANES調(diào)查，并接受了19年跟蹤調(diào)查，其中4422人死亡；每5人中就有1人死于冠心病。針對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，血鉛水平從第10百分位上升到第90百分位與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍相關(guān)。當(dāng)鉛水平低于50 μg/L時(shí)，心血管疾病和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇上升，且沒(méi)有明顯閾值（圖3B和3C）。研究者認(rèn)為，在每年因心血管疾病過(guò)早死亡的病例中，有250,000例是由于慢性低水平鉛中毒造成；其中185,000例是死于冠心病。鉛暴露可能是上個(gè)世紀(jì)冠心病死亡率先升后降的原因之一。在美國(guó)，冠心病死亡率在20世紀(jì)上半葉急劇上升，1968年達(dá)到峰值，隨后穩(wěn)步下降；如今已比1968年的峰值降低70% 。含鉛汽油導(dǎo)致的鉛暴露量與冠心病死亡率同步下降（圖4）。在1988—1994年和1999—2004年期間參與NHANES調(diào)查并接受長(zhǎng)達(dá)8年跟蹤調(diào)查的人群中，冠心病發(fā)病率的總降幅有25%是由于血鉛水平下降所致。圖4. 含鉛汽油中的含鉛量（1960—1990年），美國(guó)成人的平均血鉛水平（1976—2015年），以及男性和女性冠心病死亡率（1960—2016年）圖A顯示在1960—1990年間，美國(guó)汽油中的平均含鉛量。圖B顯示在1976—2016年間參與NHANES的美國(guó)成人的幾何平均血鉛水平，以及在1960—2016年間25歲以上男性和女性冠心病的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率。根據(jù)調(diào)查年份對(duì)血鉛水平進(jìn)行分層和加權(quán)，并根據(jù)年齡進(jìn)行校正。改編自Pirkle等、Muntner等和Wang等的論文。在逐步淘汰含鉛汽油的初期，美國(guó)高血壓發(fā)病率急劇下降。1976—1980年，32%的美國(guó)成人患高血壓；1988—1992年，這一比例僅為20%。通常的因素（吸煙、降壓藥、肥胖，甚至肥胖者測(cè)量血壓時(shí)使用的袖帶尺寸較大）不能解釋血壓下降的原因。但是，美國(guó)人血鉛水平中位數(shù)從1976年的130 μg/L下降到1994年的30 μg/L，這提示鉛暴露量下降是血壓下降的原因之一。在納入美國(guó)印第安人隊(duì)列的“強(qiáng)心家庭研究”（Strong Heart Family Study）中，血鉛水平下降了≥9 μg/L，收縮壓平均下降了7.1 mm Hg（校正后數(shù)值）。關(guān)于鉛暴露對(duì)心血管疾病的影響，許多問(wèn)題仍然沒(méi)有答案。導(dǎo)致高血壓或心血管疾病所需的持續(xù)暴露時(shí)間尚不十分清楚，但骨骼中測(cè)得的長(zhǎng)期累積鉛暴露量似乎比血液中測(cè)得的短期暴露量具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力。但是，減少鉛暴露量似乎可在1~2年內(nèi)降低血壓和心血管疾病致死風(fēng)險(xiǎn)。禁止在NASCAR汽車競(jìng)賽中使用含鉛燃料一年后，賽車場(chǎng)附近社區(qū)與更外圍社區(qū)相比，前者的冠心病死亡率顯著降低。最后，有必要在長(zhǎng)期暴露于10 μg/L以下鉛水平的人群中研究對(duì)心血管的長(zhǎng)期影響。其他有毒化學(xué)品暴露量減少也是冠心病發(fā)病率下降的原因之一。從1980—2000年，在逐步淘汰含鉛汽油的過(guò)程中，51個(gè)大都市地區(qū)的空氣顆粒物減少，這使得人群預(yù)期壽命延長(zhǎng)了15%。吸煙人數(shù)也越來(lái)越少。1970年，約有37%的美國(guó)成人吸煙；到1990年，只有25%的美國(guó)人吸煙。吸煙者的血鉛水平明顯高于不吸煙者。我們很難厘清在歷史上和當(dāng)前，空氣污染、煙草煙霧和鉛對(duì)冠心病的影響。冠心病是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的首要原因。十多項(xiàng)研究表明，鉛暴露是冠心病致死的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，而該因素常被忽視。在一項(xiàng)薈萃分析中，Chowdhury等發(fā)現(xiàn)，血鉛水平升高是冠心病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在8項(xiàng)前瞻性研究（共納入91,779名參與者）中，血鉛濃度處于最高三分位數(shù)的人群患非致死性心肌梗死、接受旁路手術(shù)或發(fā)生冠心病致死的風(fēng)險(xiǎn)比處于最低三分位數(shù)的人群高出85%。2013年，美國(guó)環(huán)境保護(hù)署（Environmental
Protection Agency）得出結(jié)論，認(rèn)為鉛暴露是冠心病的一個(gè)致病危險(xiǎn)因素；10年后，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association ）也同意了這一結(jié)論。鉛暴露造成的全球疾病負(fù)擔(dān)令人震驚。與工業(yè)化國(guó)家冠心病發(fā)病率下降形成鮮明對(duì)比的是，過(guò)去30年間，發(fā)展中國(guó)家（industrializing countries）的冠心病發(fā)病率有所上升。全世界每三名兒童中就有一名（即超過(guò)6億名兒童）鉛中毒（血鉛水平超過(guò)50 μg/L）；90%的鉛中毒兒童生活在發(fā)展中國(guó)家。2019年，在心血管疾病致死人群中，共計(jì)550例死亡可歸因于鉛暴露。每年，鉛暴露導(dǎo)致兒童IQ下降7.65億分，并且全球特發(fā)性智力殘疾（定義為IQ低于70）負(fù)擔(dān)中有30%是由鉛暴露導(dǎo)致。2019年，與鉛中毒相關(guān)的智力下降和心血管疾病死亡率上升造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)6萬(wàn)億美元，相當(dāng)于全球國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的7%。對(duì)于心血管疾病死亡率上升，計(jì)算損失時(shí)依據(jù)的是統(tǒng)計(jì)學(xué)生命價(jià)值（value of a statistical life，即避免致死性結(jié)局所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益），對(duì)于認(rèn)知能力下降，計(jì)算損失時(shí)依據(jù)的是未來(lái)收入損失。在因鉛暴露而導(dǎo)致的心血管疾病死亡和智力殘疾中，工業(yè)化國(guó)家占90%以上。建議對(duì)高危兒童和成人進(jìn)行鉛中毒篩查。篩查適用于以下人群：疑似鉛暴露的人（如居住在1960年前建造的房屋中的幼兒、暴露于鉛釉陶器的人，或者攝入阿育吠陀藥物或其他草藥補(bǔ)充劑的人）、出現(xiàn)與鉛中毒相符的不明癥狀的人（如腹痛、記憶力減退和高血壓），以及某些行業(yè)的工人（如冶煉工、建筑工人和軍人）。生物監(jiān)測(cè)調(diào)查（如NHANES）對(duì)于確定危險(xiǎn)因素和監(jiān)測(cè)鉛暴露趨勢(shì)至關(guān)重要。鉛螯合劑可有效降低體內(nèi)鉛負(fù)荷，但關(guān)于對(duì)健康結(jié)局的影響，目前研究結(jié)果不一。在一項(xiàng)對(duì)1708名參與者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與安慰劑相比，每周輸注EDTA（一種可與血鉛結(jié)合并促進(jìn)鉛排泄的螯合劑）可使心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低18%。在最近一項(xiàng)驗(yàn)證試驗(yàn)（納入956名參與者）中，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降低7%，但并不顯著。在另一項(xiàng)對(duì)202例慢性腎功能不全患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，每周輸注EDTA使EDTA組腎小球?yàn)V過(guò)率與基線相比顯著提高12%，而安慰劑組與基線相比下降3.6。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入780名血鉛水平為200~440 μg/L的兒童，口服螯合劑succimer（2,3-二巰丁二酸）治療未改善認(rèn)知評(píng)分或行為特征。有關(guān)螯合劑療效的研究結(jié)果并不一致，這表明一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。即使在可測(cè)量的最低血鉛水平下，也會(huì)出現(xiàn)IQ急劇下降，心血管疾病致死風(fēng)險(xiǎn)急劇上升，再加上無(wú)處不在的鉛暴露，這表明政府出資的人群層面策略對(duì)于消除鉛中毒至關(guān)重要。以識(shí)別高暴露人群為目的的監(jiān)測(cè)工作和對(duì)高暴露人群實(shí)施的針對(duì)性篩查工作非常重要，但保護(hù)人們免受鉛中毒的解決方案是識(shí)別并消除環(huán)境中鉛的源頭，無(wú)論它們?cè)谀睦铮▓D1）。在美國(guó)，這意味著需要淘汰鉛酸電池和二級(jí)鉛冶煉廠、更換含鉛供水管道、禁止使用含鉛航空燃料、減少食品中的含鉛量、清除老舊房屋中的含鉛油漆，以及進(jìn)一步減少受鉛污染的土壤和其他遺留污染源。Geoffrey Rose是一位心血管流行病學(xué)家，他在鉛被確認(rèn)為冠心病危險(xiǎn)因素之前已經(jīng)去世，但他預(yù)測(cè)了解決方案：“如果鉛暴露是集體性的、不可避免的，那么只有集體采取控制措施才能有效”。鉛泛濫是歷史上最大規(guī)模的群體中毒事件，它令人警醒，這種古老金屬本來(lái)在地球表面上很少以高濃度存在，但人類活動(dòng)造成的廣泛暴露導(dǎo)致了數(shù)量驚人的死亡和殘疾。盡管早有警示，但人類卻未能防止這場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)世紀(jì)的鉛泛濫，這暴露出監(jiān)管系統(tǒng)的不健全，無(wú)法保護(hù)公眾免受工業(yè)界精心策劃的宣傳和監(jiān)管延誤的影響。1925年，Yandell Henderson警告說(shuō)：“這可能是美國(guó)公眾有史以來(lái)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的最大問(wèn)題。問(wèn)題在于，應(yīng)該征求科學(xué)專家意見(jiàn)，并根據(jù)其建議指導(dǎo)政府行動(dòng)；還是反之，應(yīng)該允許商業(yè)利益將利潤(rùn)置于所有其他考慮因素之上”。參考文獻(xiàn) Lanphear B, Navas-Acien A, and Bellinger DC. Lead poisoning. N Engl J Med 2024;391:1621-31.
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