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常記溪亭日暮，沉醉不知?dú)w路。 公眾號(hào)：小小華佗的小斧頭沒(méi)凹 腫瘤細(xì)胞是目光短淺的、不顧整體的、極度自私自利的膨脹生物！ 腫瘤細(xì)胞為了短暫的生存，遵循物競(jìng)天擇適者生存的法則，不斷變異，不斷耐藥！ 一代靶向藥（表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑,EGFR-TKIs）耐藥，換三代靶向藥。 然而，有學(xué)者報(bào)道一例患者，一開(kāi)始就是原發(fā)耐藥，吃三代靶向藥奧希替尼（Osimertinib），病情好轉(zhuǎn)。后來(lái)出現(xiàn)病情進(jìn)展，再次吃回一代靶向藥吉非替尼（吉非替尼），居然有效。 究竟是腫么一肥四？ 01 66歲，男性，既往吸煙，CT顯示右肺上葉36毫米實(shí)性病變，邊界不規(guī)則，伴有結(jié)節(jié)網(wǎng)狀樣間質(zhì)增厚，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，診斷為晚期肺腺癌。
支氣管鏡組織活檢PCR顯示：1.EGFR外顯子19缺失突變；2.EGFR第20號(hào)外顯子原發(fā)T790M點(diǎn)突變（de novo T790M mutation）。 戒煙 02 好轉(zhuǎn)
奧希替尼治療有效，病灶明顯縮小，繼續(xù)治療。 03 再次隨訪 然而，腫瘤細(xì)胞再次適應(yīng)生存！ 再次隨訪，病灶寡進(jìn)展：右肺門病灶稍增大，隆突下淋巴結(jié)腫大。
腫瘤寡轉(zhuǎn)移是指患者的原發(fā)腫瘤發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是轉(zhuǎn)移灶局限在某個(gè)器官內(nèi)，而且轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量較少的腫瘤轉(zhuǎn)移狀態(tài)。 給予放療，繼續(xù)奧希替尼治療。 病灶繼續(xù)惡化，右上葉腫塊逐漸增大。
04 再次基因檢測(cè) 行支氣管鏡檢查，并從肺門腫塊進(jìn)展部位進(jìn)行組織活檢，行基因檢測(cè)。 一次性檢出四個(gè)突變。 1.EGFR gl746_ala750 delins（變異等位基因頻率[VAF]，也就是變異豐度: 35.18%）。 2.EGFR C797S突變（VAF: 17.04%）。 3.PIK3CA H1047L （VAF: 47.96%）。 4.CTNNB1 S45P （VAF: 26.15%） 禍兮福所倚，福兮禍所伏！ 這一次，對(duì)一代靶向藥耐藥的T790M突變消失了（T790M loss）！ 但是，對(duì)三代靶向藥耐藥的EGFR C797S突變出現(xiàn)了！ 05 怎么辦？ 1.EGFR gl746_ala750 delins（變異等位基因頻率[VAF]，也就是變異豐度: 35.18%）：不知道怎么辦！ 2.EGFR C797S突變（VAF: 17.04%）：不知道怎么辦。 3.PIK3CA H1047L （VAF: 47.96%）：不知道怎么辦。 4.CTNNB1 S45P （VAF: 26.15%）：不知道怎么辦。 對(duì)三代靶向藥耐藥的EGFR C797S突變出現(xiàn)了，停奧希替尼！ 對(duì)一代靶向藥耐藥的T790M突變消失了，那就吃一代靶向藥吉非替尼！ 06 隨訪
吉非替尼，250mg（1片）, 一日1次，口服，空腹或與食物同服。 2個(gè)月后復(fù)查，病灶居然明顯縮小了。 07 全部治療過(guò)程
08 第一代和第二代靶向藥最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制為EGFR第20號(hào)外顯子T790M點(diǎn)突變，T790M點(diǎn)突變?cè)诳臻g上阻礙了一、二代靶向藥與EGFR的ATP結(jié)合位點(diǎn)的結(jié)合，一腳把一、二代靶向藥踹開(kāi)。奧希替尼通過(guò)與突變體EGFR的ATP結(jié)合位點(diǎn)上的C797殘基形成共價(jià)鍵結(jié)合，繼續(xù)發(fā)揮抗腫瘤作用。 然而，C797S突變，又是一腳把奧希替尼踹開(kāi)，導(dǎo)致奧希替尼耐藥。據(jù)報(bào)道，奧希替尼治療后，有7%-26%的患者出現(xiàn)了C797S突變突變。 出現(xiàn)C797S 突變，T790M 突變也沒(méi)有消失，這時(shí)候分為兩種情況：1.如果C797S突變是反式的，腫瘤細(xì)胞可以被第一代和第三代EGFR TKIs靶向藥分別靶向這兩個(gè)等位基因。2.假如C797S是順式的，細(xì)胞對(duì)所有可用的一二三代靶向藥都有耐藥性，需要新的第四代靶向藥來(lái)解決耐藥難題。 這個(gè)患者運(yùn)氣好，雖然C797S 突變耐三代靶向藥，但是T790M 突變消失了，試試原始社會(huì)的一代吉非替尼，效果居然很好！ 世事難料！ Enrico D, Tsou F, Catani G, et al. Overcoming Resistance to Osimertinib by T790M Loss and C797S Acquisition Using Gefitinib in a Patient With EGFR-Mutant NSCLC: A Case Report. JTO Clin Res Rep（ESCI，不是SCI，影響因子3.1分）. 2022;4(2):100456. Published 2022 Dec 28. doi:10.1016/j.jtocrr.2022.100456 09 學(xué)習(xí)視頻
10 呼吸重癥：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置指南（入門版），附視頻
楊柳岸，曉風(fēng)殘?jiān)隆?/span> 視頻 |
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