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房顫是常見的持續(xù)性心律失常，可顯著增加卒中風(fēng)險，非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）因其安全性更優(yōu)、方便的特點(diǎn)，在房顫抗凝臨床實(shí)踐中得以廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外已上市的 NOAC 有 4 種，包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群,以及抑制 Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。 NOAC 的藥物代謝動力學(xué)及抗心律失常藥物（AAD）對其抗凝作用的影響 NOAC 選擇應(yīng)考慮其生物利用度、代謝途徑潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗劑等因素。在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件,且不增加安全性，不同 NOAC 的藥物代謝特點(diǎn)各不相同。與抗心律失常藥物 AAD 合用時，應(yīng)注意 AAD 對 NOAC 血藥濃度的影響,進(jìn)行合理的藥物種類選擇及劑量調(diào)整。表 1 NOAC 藥物代謝動力學(xué)及 AAD 對 NOAC 抗凝作用的影響注：NOAC 為非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥，AAD 為抗心律失常藥物；白色為無藥物之間相互作用，灰色為無數(shù)據(jù)，黃色為謹(jǐn)慎使用，橘色為低劑量（達(dá)比加群）或減量（艾多沙班），紅色為禁用，增加血藥濃度不建議應(yīng)用；本表改編自 2021 年歐洲心律協(xié)會（European Heart Rhythm Association，EHRA）房顫患者 NOAC 應(yīng)用實(shí)踐指導(dǎo)。NOAC 劑量不規(guī)范使用，可能給房顫患者帶來不良后果，超說明書低劑量使用 NOAC 增加卒中風(fēng)險，超說明書超劑量使用 NOAC 增加大出血風(fēng)險，正確使用 NOAC 劑量、減少房顫患者不良結(jié)局至關(guān)重要。2023 年《心房顫動診斷和治療中國指南》表示，可以根據(jù)患者情況（包括年齡、體重、腎功能、合用藥物等）調(diào)整 NOAC 劑量。老年房顫患者優(yōu)選 NOAC 抗凝治療，房撲患者的抗凝原則與房顫相同。建議達(dá)比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療。如果使用華法林，INR 維持 2.0～3.0 或 1.6～2.5（≥ 75 歲 或 HASBLED 評分 ≥ 3 分的出血高危者）。抗凝藥物管理：建議加強(qiáng)對抗凝治療的隨訪管理，進(jìn)行出血風(fēng)險評估，識別和糾正可逆的出血危險因素；監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整劑量；評估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)患者教育，避免漏服或重復(fù)服藥，提高治療依從性。抗凝出血管理：NOAC 相關(guān)的輕微出血，必要時停藥 12～24 h；中度以上出血，可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；致命性出血，使用特異性拮抗劑（維生素 K、依達(dá)賽珠單抗或 Andexanetα 等）。出血后是否或何時恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險后決定。抗凝藥物的轉(zhuǎn)換：不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換需遵循不影響抗凝治療效果和盡量減少出血風(fēng)險的原則。1、非瓣膜性房顫（NVAF）合并 ACS 或 PCI 術(shù)后應(yīng)用 NOAC合并急性冠脈綜合征（ACS）或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的 NVAF 患者應(yīng)在短期內(nèi)采用口服抗凝藥及雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的三聯(lián)抗栓方案，根據(jù)患者的缺血及出血風(fēng)險，可在 1 至 6 個月后過渡至雙聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥及單一抗血小板藥物），并維持至 1 年，此后若無新的缺血事件發(fā)生，可長期單用口服抗凝治療。2、NVAF 患者缺血性卒中后應(yīng)用 NOAC若患者為 TIA，可在第一天服用抗凝藥物；若患者為輕度缺血性腦卒中（NIHSS 評分 < 8 分），3 d 后開始抗凝治療；若為中度卒中（NIHSS 8～16 分），6 d 后啟用抗凝藥；若為重度卒中（NIHSS > 16 分），則在 12 d后開始?？鼓陂g需復(fù)查腦部影像學(xué)以排除缺血性腦卒中向出血轉(zhuǎn)化。3、NOAC 在冠心病抗栓治療中的應(yīng)用目前僅有利伐沙班在冠心病治療中展現(xiàn)出了良好前景，但利伐沙班在老年冠心病患者抗栓治療中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。ATLAS ACS-2-TIMI 51 研究證實(shí)，ACS 患者在雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）基礎(chǔ)上使用 2.5 mg 2 次/d 或 5 mg 2 次/d 的利伐沙班可顯著減少死亡、心肌梗死或腦卒中等復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生，同時不增加致死性出血的風(fēng)險。COMPASS 研究進(jìn)一步證實(shí)，對于穩(wěn)定性冠心病患者，相比于阿司匹林單藥治療，低劑量利伐沙班（2.5 mg 2 次/d）聯(lián)合阿司匹林可顯著減低心血管死亡、卒中或心肌梗死的發(fā)生，聯(lián)合治療盡管會增加出血風(fēng)險，但兩組患者顱內(nèi)出血或致死性出血的發(fā)生率無顯著差異。但在亞組分析中，聯(lián)合抗栓治療的獲益隨年齡增加而呈逐漸遞減趨勢。4、NOAC 在靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及治療中的應(yīng)用抗凝治療是預(yù)防和治療 VTE 的基石。研究證實(shí) NOAC 預(yù)防全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 VTE 的療效及安全性均不劣于伊諾肝素。RE-COVER 研究（達(dá)比加群）、EINSTEIN 研究（利伐沙班）、AMPLIFY 研究（阿哌沙班）及 Hokusai-VTE 研究（艾多沙班）則證實(shí)，NOAC 治療 VTE 的抗凝效果及出血風(fēng)險較華法林相當(dāng)或優(yōu)于華法林?；诖耍?016 年美國胸科醫(yī)師學(xué)院提出，對于不伴發(fā)腫瘤的 VTE 長期抗凝治療，建議優(yōu)先使用 NOAC。2.中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會心血管學(xué)組,中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年心血管病分會. 老年心房顫動診治中國專家共識（2024）[J]. 中華心律失常學(xué)雜志,2024,28(02)：103-124。3.俞夢越. 新型口服抗凝藥在老年患者中的應(yīng)用[J]. 中國心血管雜志, 2020, 25(1): 4-8。本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：丁香園血管時間
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