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尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路包括前側(cè)入路（①肱動靜脈和正中神經(jīng)外側(cè)入路、②肱動靜脈和正中神經(jīng)之間入路）、內(nèi)側(cè)入路（①旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間入路、②Hotchkiss過頂入路、③尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間入路、④Taylor和Scham入路）、后側(cè)入路（經(jīng)鷹嘴骨折斷端間隙入路）、外側(cè)入路（①移除橈骨頭后的外側(cè)入路、②近側(cè)延長的改良Kocher入路、③近側(cè)延長的指總伸肌切開入路）。 
前方入路 前方入路的優(yōu)點(diǎn)是：更好地顯露冠狀突尖；損傷肌肉組織少；缺點(diǎn)是：有損傷肱動靜脈和正中神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同一切口難以修復(fù)伴隨的內(nèi)側(cè)韌帶損傷或外側(cè)韌帶損傷。 “S”形皮膚切口起自肘橫紋（elbow
crease）近側(cè)2 cm，弧形經(jīng)過肘橫紋，繼續(xù)沿前臂橈側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸，止于肘橫紋遠(yuǎn)側(cè)約4 cm。沿肱二頭肌內(nèi)緣作一“S”形切口，沿前臂中線向遠(yuǎn)側(cè)延長[2, 3]。在肘關(guān)節(jié)前方做一縱向切口，起自肘橫紋（ elbow flexion crease ）并向遠(yuǎn)側(cè)延長約5 cm。皮膚切口起自肘橫紋（elbow
crease）近側(cè)兩指寬，肱二頭肌外側(cè)一指寬處，弧形經(jīng)過肘橫紋，繼續(xù)沿前臂尺側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸，止于肘橫紋遠(yuǎn)側(cè)約兩指寬處。切開皮膚皮下和深筋膜，注意識別并保護(hù)主要的淺靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂外側(cè)皮神經(jīng)。顯露肱二頭肌腱膜并垂直于腱膜方向切開，顯露肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，將肱二頭肌牽向橈側(cè)，旋前圓肌牽向尺側(cè)。之后在肱動靜脈和正中神經(jīng)的外側(cè)或中間顯露冠狀突骨折。1.3.1肱動靜脈和正中神經(jīng)的外側(cè)入路切斷橈側(cè)返動脈（radial recurrent artery），肱動靜脈和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，顯露肱肌，縱向切開肱肌并向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊和冠狀突骨折。1.3.2肱動靜脈和正中神經(jīng)之間的入路確定肱、動靜脈和正中神經(jīng)間隙，并將該間隙向兩端適當(dāng)分離后，將肱動靜脈拉向橈側(cè)，正中神經(jīng)拉向尺側(cè)。肘關(guān)節(jié)屈曲 20～30°，最大范圍地顯露肱肌，縱向切開肱肌并向內(nèi)、外側(cè)牽開，顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊和冠狀突骨折。在肱動靜脈和正中神經(jīng)之間顯露的解剖基礎(chǔ)是：肱動靜脈和正中神經(jīng)之間是疏松結(jié)締組織，沒有血管神經(jīng)分支，容易分開；肱動、靜脈主要向橈側(cè)發(fā)出橈側(cè)返動、靜脈，肱動、靜脈和正中神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)的缺點(diǎn)是需要結(jié)扎橈側(cè)返動、靜脈；在肘部，正中神經(jīng)向尺側(cè)發(fā)出4條分支支配旋前圓肌、掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和指淺屈肌，沒有向橈側(cè)發(fā)出分支，肱動靜脈和正中神經(jīng)牽向外側(cè)的缺點(diǎn)是可能損傷正中神經(jīng)的尺側(cè)分支。切口沿旋前圓肌方向，起自肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)1cm。顯露并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎貴要靜脈以便充分顯露，縱向切開肱二頭肌腱膜，在近端，沿肌纖維方向縱向分開橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌之間的肌間隔，橈側(cè)腕屈肌牽向尺側(cè)，旋前圓肌牽向橈側(cè)；在遠(yuǎn)端，分開橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌之間的肌間隔不要大于5cm以免損傷支配橈側(cè)腕屈肌和掌長肌的正中神經(jīng)肌支。對于大塊冠狀突骨折，應(yīng)該顯露并結(jié)扎尺返動脈（ulnar recurrent artery）有助于顯露和固定。大多數(shù)患者前方關(guān)節(jié)囊斷裂，牽開斷裂的關(guān)節(jié)囊能夠完全顯露冠狀突；對于關(guān)節(jié)囊完整者，做一個(gè)小切口探查關(guān)節(jié)面的完整性，這時(shí)，仔細(xì)識別并保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束，該束附著在冠狀突的高聳結(jié)節(jié)。2000年，Hotchkiss首先報(bào)道過頂入路，最初設(shè)計(jì)用于肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)，但也可以顯露冠狀突。其優(yōu)點(diǎn)是可以顯露肘關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)；顯露冠狀突；術(shù)中術(shù)式更改為肘關(guān)節(jié)置換時(shí)可轉(zhuǎn)化為肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路（Bryan-Morrey入路）。缺點(diǎn)是難以顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)。過頂入路用于肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)時(shí)手術(shù)切口長，剝離組織多；但在顯露冠狀突骨折時(shí)，手術(shù)切口和剝離組織應(yīng)相應(yīng)地縮短和減少。不必切除臂內(nèi)側(cè)肌間隔，不必自肱骨前方骨膜下剝離肱肌，不必顯露肘關(guān)節(jié)后方，不必前置尺神經(jīng)。具體操作如下：淺表顯露并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露旋前屈肌肌群的起始部、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)。自尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和橈側(cè)腕屈肌之間切開旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass），自內(nèi)上髁起點(diǎn)約0.5～1.0cm切斷（切斷多少根據(jù)顯露需要而定）掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌，并向前外牽開。顯露深層的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和肱??；自關(guān)節(jié)囊前方剝離肱肌，將肱肌與掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌一起向前外側(cè)牽開，正中神經(jīng)和肱動脈也隨著這些肌肉一起前向外側(cè)牽開。顯露前方關(guān)節(jié)囊，在內(nèi)側(cè)副韌帶前束前緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露冠狀突骨折。尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間入路也稱為沿尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間的肘管底入路。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，容易掌握。缺點(diǎn)是有損傷尺神經(jīng)肌支的風(fēng)險(xiǎn)，冠狀突尖顯露沒有過頂入路充分。適應(yīng)證是顯露高聳結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)副韌帶前束、冠狀突前內(nèi)側(cè)和冠狀突尖。一、顯露和保護(hù)尺神經(jīng)。沿尺神經(jīng)走行切開尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭，此入路分離尺側(cè)腕屈肌兩頭較常規(guī)的尺神經(jīng)減壓更偏遠(yuǎn)側(cè)。大多數(shù)情況下，尺神經(jīng)前幾個(gè)分支是向后發(fā)出的關(guān)節(jié)支，可以切斷，第一個(gè)運(yùn)動支向前方發(fā)出，這有利于尺神經(jīng)前移；但是有些肘關(guān)節(jié)的尺神經(jīng)第一個(gè)運(yùn)動支向后方發(fā)出，這將影響尺神經(jīng)充分前移。術(shù)中根據(jù)骨折顯露情況，尺神經(jīng)可向前、向后牽開，或置于原位。若準(zhǔn)備前置尺神經(jīng)，將操作區(qū)域前側(cè)的筋膜和皮膚縫合，尺神經(jīng)保護(hù)于其中，可避免長時(shí)間的牽拉。二、顯露骨折。尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和屈肌-旋前圓肌群從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)牽向前方；一邊牽開，一邊觸摸高聳結(jié)節(jié)，顯露并保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶前束，勿將內(nèi)側(cè)副韌帶前束自骨折塊剝離；若關(guān)節(jié)囊完整附著于骨折塊，可以根據(jù)干骺端骨折線判斷冠狀突骨折是否解剖復(fù)位；恰在內(nèi)側(cè)副韌帶前束前緣并平行于內(nèi)側(cè)副韌帶前束切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)一步顯露肱尺關(guān)節(jié)；自尺骨和關(guān)節(jié)囊剝離部分尺側(cè)腕屈肌尺骨頭并牽向后方；如果需要向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)大顯露，自尺骨剝離尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和肱肌，注意保護(hù)尺神經(jīng)及其分支。肱肌位于屈肌-旋前圓肌群深層，止于冠狀突遠(yuǎn)側(cè)并與冠狀突成角60°；如果需要向遠(yuǎn)近擴(kuò)大顯露，部分切斷屈肌-旋前圓肌群的內(nèi)上髁起點(diǎn)。此入路也可顯露冠狀突尖，但不如Hotchkiss入路充分。三、術(shù)畢尺神經(jīng)處理。如果術(shù)前尺神經(jīng)沒有病變，或者術(shù)中尺神經(jīng)游離后置于原位穩(wěn)定，就不需要前移。2.2a AO內(nèi)固定學(xué)會描述的Hotchkiss過頂入路Hotchkiss過頂入路是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路中最靠前方的入路，可以顯露冠狀突尖和整個(gè)肘關(guān)節(jié)前部。切開旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass）并將前方肌群（旋前圓肌PT、橈側(cè)腕屈肌FCR、掌長肌PL）和肱肌一并自肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊牽開，可以很好顯露冠狀突尖和整個(gè)肘關(guān)節(jié)前部，此入路也稱為Hotchkiss過頂入路（圖中①）；過頂入路的缺點(diǎn)是顯露冠狀突內(nèi)側(cè)面和冠狀突基底部有限，如果顯露冠狀突內(nèi)側(cè)面可以采用尺側(cè)腕屈肌肱骨頭和尺骨頭間入路（圖中②）；如果顯露冠狀突基底部可以采用自后向前切開整個(gè)旋前-屈肌肌群的Taylor-Scham入路（圖中③）。
下面介紹Hotchkiss過頂入路。 ●皮膚切口可以選擇后側(cè)切口，向內(nèi)側(cè)掀開皮瓣；也可以是直接內(nèi)側(cè)切口，注意保護(hù)更靠前方的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。識別和保護(hù)尺神經(jīng)，技巧：從近側(cè)（內(nèi)上髁近側(cè)2橫指）顯露尺神經(jīng)更容易更安全；而橈神經(jīng)從近側(cè)（外上髁近側(cè)4橫指）顯露（《肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)錄像》）。之后向遠(yuǎn)端游離尺神經(jīng)，保護(hù)尺神經(jīng)支配尺側(cè)腕屈肌肱骨頭的第一個(gè)運(yùn)動支。技巧：小血管出血使用雙極電凝止血以保護(hù)尺神經(jīng)。鈍性分離顯露旋前-屈肌肌群前緣，其前緣位于肱肌頂部上方，靠近正中神經(jīng)和肱動脈的位置；尺神經(jīng)位于后側(cè)，切開旋前-屈肌肌群，切開部位通常位于旋前-屈肌肌群前后寬度的中間，但有時(shí)更靠后側(cè)以更好地顯露冠狀突前內(nèi)側(cè)面；自內(nèi)上髁起點(diǎn)切斷掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌。自關(guān)節(jié)囊前方和肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)上髁嵴（medial
supracondylar ridge）剝離肱肌、掌長肌、橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌，并一起向前外側(cè)牽開，正中神經(jīng)和肱動脈也隨著這些肌肉一起前向外側(cè)牽開。使用鈍性Hohmann牽開器，可以顯露整個(gè)前方肘關(guān)節(jié)。可以向遠(yuǎn)側(cè)切開旋前-屈肌肌群以更好地顯露冠狀突內(nèi)側(cè)，有助于放置長接骨板。根據(jù)具體情況，通過切開或切除前方肘關(guān)節(jié)囊顯露肘關(guān)節(jié)。1969年Taylor首次報(bào)道，適用于冠狀突基底骨折，特別是伴隨鷹嘴骨折的冠狀突骨折。仰臥胸前位，肘后中線切口，切口起自鷹嘴近端6～8 cm，弧向鷹嘴內(nèi)側(cè)面以避免鷹嘴尖部瘢痕形成，繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸，超過骨折線6cm。深筋膜下游離內(nèi)側(cè)皮瓣。Taylor等不建議顯露尺神經(jīng)；而Marchessault等建議顯露、游離并皮下前置尺神經(jīng)。切斷尺側(cè)腕屈肌的尺骨附著部，留下一束肌筋膜袖供術(shù)畢縫合，將尺側(cè)腕屈肌尺頭、指深屈肌肌起，指淺屈肌尺頭和旋前圓肌深頭從骨膜下自背側(cè)向掌側(cè)方向剝離，直到顯露出高聳結(jié)節(jié)和冠狀突的前緣，高聳結(jié)節(jié)位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)一拇指寬處。經(jīng)鷹嘴骨折斷端間隙后方入路適用于并存鷹嘴骨折的冠狀突尖部骨折，比如成人尺骨近端后向孟氏損傷（Bado-JupiterⅡA和ⅡD型）。類似于處理肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)的鷹嘴截骨入路，將鷹嘴骨折塊連同其上附著的肱三頭肌肌腱向近側(cè)牽開，屈曲肘關(guān)節(jié)，通過鷹嘴骨折斷端間隙，可以清楚顯露并復(fù)位固定冠狀突骨折塊。事實(shí)上，Bado-JupiterⅡA和ⅡD型成人尺骨近端后向孟氏損傷不僅合并鷹嘴骨折，也常常合并外側(cè)副韌帶斷裂和橈骨頭骨折，所以，有學(xué)者采用經(jīng)鷹嘴骨折斷端間隙后方入路行橈骨頭置換術(shù)。合并橈骨頭粉碎骨折的非粉碎冠狀突骨折，需將粉碎的橈骨頭骨折塊臨時(shí)移到體外復(fù)位，之后再移到體內(nèi)內(nèi)固定者，或直接行橈骨頭假體置換者，可選擇外側(cè)入路（Kocher或Kaplan入路）。臨時(shí)（或永久）移除粉碎的橈骨頭骨折塊，通過關(guān)節(jié)內(nèi)顯露、復(fù)位、固定冠狀突骨折。既往外側(cè)入路顯露冠狀突骨折的適應(yīng)證是移除骨折的橈骨頭，橈骨頭頸無骨折或只有橈骨頭邊緣骨折者不適合外側(cè)入路；但解剖學(xué)研究顯示，在橈骨頭完整的情況下，近側(cè)延長的指總伸肌切開入路能夠顯露冠狀突的平均高度是23%（22%～27%），肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征中的冠狀突骨折，累及冠狀突的平均高度是35%（19%～59%），而且肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征常伴隨關(guān)節(jié)囊剝離等軟組織損傷，故肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征中的Regan-Morrey I型和II型冠狀突骨折（或O’Driscoll分型，I和II型中的第1和第2亞型）可以經(jīng)近側(cè)延長的指總伸肌切開入路顯露，避免額外增加內(nèi)側(cè)切口。一、切口。患者仰臥外展位或仰臥胸前位。做肘關(guān)節(jié)外側(cè)縱向斜行切口，長約10～16 cm。切口起自肱骨外上髁嵴，經(jīng)橈骨頭并朝著Lister結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)側(cè)延長。二、識別指總伸肌。識別指總伸肌的方法有：①指總伸肌位于肱骨外上髁和Lister結(jié)節(jié)連線上[4]。②指總伸肌外觀特征是由細(xì)狀縱向紅色肌肉條紋分隔的相對白色的腱性結(jié)構(gòu)，而尺側(cè)腕伸肌和橈側(cè)腕短伸肌肌腱具有更均勻的紅色肌肉外觀，幾乎沒有條紋[5]。③術(shù)中保持腕關(guān)節(jié)不動，屈伸第2～5掌指關(guān)節(jié)確認(rèn)指總伸肌。三、切開指總伸肌。前臂旋前，從外上髁指總伸肌起點(diǎn)近端開始，二等分縱行切開指總伸肌，向遠(yuǎn)側(cè)延長至肱橈關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)20 mm；分別向前、后側(cè)牽開切開的指總伸肌。四、近側(cè)切開。自外上髁銳性切開指總伸肌前側(cè)半和橈側(cè)腕短、腕長伸肌腱，并牽向前側(cè)；如果需要進(jìn)一步擴(kuò)大顯露，自肱骨外上髁嵴切開橈側(cè)腕長伸肌和肱橈肌起點(diǎn)，并牽向前側(cè)；保留5
mm的肌袖以便術(shù)畢縫合。五、顯露和切開關(guān)節(jié)囊。顯露并切開關(guān)節(jié)囊，沿指總伸肌切開線切開環(huán)狀韌帶、外側(cè)副韌帶橈側(cè)束，避免醫(yī)源性損傷外側(cè)副韌帶尺側(cè)束；仔細(xì)在關(guān)節(jié)內(nèi)放置拉鉤向前內(nèi)牽開總伸肌前側(cè)半、橈側(cè)腕短伸肌腱和橈側(cè)腕長伸肌腱，顯露肱骨遠(yuǎn)端、肱骨小頭、橈骨頭和冠狀突。
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