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｜引言｜ 下脛腓聯(lián)合的血供大多由小腿兩條主要動脈的三支（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）供血。其中腓動脈靠近下脛腓聯(lián)合韌帶，并為踝關節(jié)韌帶提供營養(yǎng)。腓動脈為下脛腓聯(lián)合提供了大部分前韌帶血供，并通過延續(xù)為足背動脈為足部尤其是距骨提供血液供應。韌帶損傷區(qū)域的血管供應不足，特別是下脛腓聯(lián)合，可能導致愈合延遲和并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究目的是研究腓動脈損傷的可能性，這取決于下脛聯(lián)合螺釘固定位置、直徑和釘?shù)儡壽E的關系。  ▲圖示下脛腓聯(lián)合前韌帶（a）和下脛腓聯(lián)合后韌帶（b）。 ▲圖示了矢狀面下脛腓聯(lián)合區(qū)域的切面。2012年McKeon教授發(fā)表在JBJS的研究中使用血管鑄型技術，將下脛腓聯(lián)合前韌帶的血供分成三型。在每型中，腓動脈穿支均為下脛腓聯(lián)合前韌帶提供分支。這些分支均起源于血管穿過骨間膜點的遠端，距踝關節(jié)近端平均3cm。下脛腓前韌帶的血供有三種不同的類型。前1型最常見，腓動脈穿支是前韌帶的唯一供血血管。在下脛腓前韌帶遠端，腓動脈穿支和脛前動脈分支間偶見吻合血管。前2型，腓動脈供應多個分支的前韌帶。脛前動脈發(fā)出的小口徑分支補充了血供，但主要血供仍來自腓動脈穿支。前3型不常見，脛前動脈供應的分支的口徑大于腓動脈穿支的分支。在這些標本中，腓穿動脈相對較小，分支較少。將下脛腓聯(lián)合后韌帶的血供分成兩型。后1型：下脛腓后韌帶由腓動脈的后分支供應，在下脛腓后韌帶水平有多個小分支。脛后動脈在韌帶水平無血供。后2型：下脛腓后韌帶由腓動脈的后分支供應，在下脛腓后韌帶水平有多個小分支。脛后動脈也提供小分支以補充血供。  ▲圖示腓動脈（B）及其分支（A）穿過骨間膜至下脛腓前聯(lián)合。 ▲圖示腓動脈（A）分為穿支（B）和后支（箭頭）。穿支穿入骨間膜，距踝關節(jié)近端平均3cm。 ▲前1型。腓動脈穿支（A）在下脛腓前聯(lián)合處有多個小分支（箭頭）供應。脛前動脈（B）在下脛腓聯(lián)合水平無血供。 ▲前2型。腓動脈穿分支（A）供應前聯(lián)合，在下脛腓前聯(lián)合水平有多個小分支（箭頭）。脛前動脈（B）也提供小分支，以補充對下脛腓前韌帶的血供。 ▲前3型。下脛腓前韌帶主要由脛前動脈（B）的較大分支（A）供血。腓動脈穿支（C）是較小的血管。
2018年Mróz教授發(fā)表于Scientific Reports的研究指出下脛腓聯(lián)合前部由脛前動脈的外踝前動脈和腓動脈前分支共同供血，后部由腓動脈后分支供血。該研究根據下脛腓前聯(lián)合血供分布密度提示新的分型系統(tǒng)并與McKeon分型系統(tǒng)互補。  ▲表示Mróz教授基于外踝前動脈存在的下脛腓前聯(lián)合血供分型系統(tǒng)。Type IA：存在外踝前動脈（lateral anterior malleolar artery），并間接供應下脛腓聯(lián)合前側，通過連接到腓骨前動脈的前支。 Type IB：存在外踝前動脈，并直接供應下脛腓聯(lián)合前側，來源于脛前動脈的外踝前動脈和腓骨前動脈的前支。 Type IC：Type IA或IB類型與下脛腓聯(lián)合后側的血管供應共存的解剖變異。 Type IIA：缺乏外踝前動脈，但存在脛前動脈。 Type IIB：缺乏脛前動脈和外踝前動脈，下脛腓聯(lián)合前側完全由腓動脈的前支供應。 Type IIC：Type IIA或IIB類型與下脛腓聯(lián)合后側的血管供應共存的解剖變異。  ▲圖示IA型外踝前動脈存在并供應下脛腓聯(lián)合前部，間接連接腓動脈前分支。（PA為腘動脈 ATA為脛前動脈 FA為腓動脈 PTA為脛后動脈 c為外踝前動脈 a為腓動脈前支 b為腓動脈后支）▲圖示IB型外踝前動脈直接存在并供應下脛腓聯(lián)合前方。▲圖示IB型外踝前動脈直接存在并供應下脛腓聯(lián)合前方。▲圖示IC型-IA型或IB型，下脛腓聯(lián)合后方血供解剖變異并存。▲圖示IIA型-缺乏外踝前動脈，但存在脛前動脈。▲圖示IIB型-缺乏脛前動脈和外踝前動脈。本研究采用下肢CT血管造影設計。從踝關節(jié)近端0.5至5cm，每隔0.5cm模擬下脛腓聯(lián)合螺釘放置范圍。根據股骨髁軸線，將螺釘軸線繪制為20°、30°或單個角度。以毫米為單位測量螺釘軸與腓動脈之間的接近度。如果腓動脈與模擬螺釘軸之間的距離在模擬螺釘?shù)耐廨S半徑內，則可能會導致腓動脈損傷。
▲圖示下脛腓聯(lián)合置釘所需的軸線及其與腓動脈的關系。箭頭顯示腓動脈。在b、c和e處，三種不同直徑的螺釘選項有可能損傷腓動脈。a 經上髁股骨軸。b 20°下脛腓聯(lián)合螺釘角度的軸線。該水平距離踝關節(jié)線近端2.5cm。軸線到腓動脈的最近距離為0.9mm。c 30°聯(lián)合螺釘角的軸線。該水平距離踝關節(jié)線近端2.5cm。該圖指出了模擬的下脛腓聯(lián)合螺釘軸和腓動脈的重疊。d垂直于腓切跡的單個下脛腓聯(lián)合螺釘角度。該水平距離踝關節(jié)線近端0.5cm。e 在距踝關節(jié)3cm以上，與骨間韌帶平行的單個下脛腓聯(lián)合螺釘角度。請注意腓動脈與下脛腓聯(lián)合螺釘軸的接近程度。 該研究強調了在下脛腓聯(lián)合固定中放置螺釘以降低腓動脈損傷風險的重要性。同時提供了實用的建議，并強調術前影像學對精確計劃的重要性。實施這些建議可以提高患者的安全性，并優(yōu)化手術治療下脛腓聯(lián)合損傷的結果。建議如下所述： 1. 在踝關節(jié)上方1.5厘米處使用3.5厘米直徑的螺釘，如果能夠測量到單獨的下脛腓聯(lián)合螺釘角度軌跡，則使用該角度；若無法測量，則無論螺釘?shù)闹睆酱笮。褂?0°的角度軌跡。 2. 如果循環(huán)對足部或踝關節(jié)至關重要，建議將下脛腓聯(lián)合螺釘放置在踝關節(jié)上方至多1厘米處，不考慮螺釘角度軌跡和螺釘直徑。 3. 對于踝關節(jié)上方2.5厘米處的下脛腓聯(lián)合螺釘，如果能夠測量到單獨的下脛腓聯(lián)合螺釘角度，則建議使用該角度；若無法測量，則建議使用30°的螺釘角度軌跡。 5. 在螺釘軸直徑方面，3.5毫米直徑的螺釘可以降低腓動脈損傷的風險。需要進一步的前瞻性放射學和臨床研究，包括使用多普勒超聲檢查來徹底檢查醫(yī)源性腓動脈損傷的準確性，以提出更適當?shù)南旅勲杪?lián)合螺釘固定技術。 更多解剖相關知識，可參閱： |
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