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跟診馮老：月經(jīng)不調(diào)案 整理：喻剛，劉旭昭，楊雅閣，季云潤 引言 在馮世綸老師編寫的《經(jīng)方六經(jīng)類方證》書中，柴胡桂枝干姜湯與溫經(jīng)湯，六經(jīng)歸屬均為厥陰病，馮老常將兩方用于月經(jīng)病的治療，療效頗為顯著。 柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證與溫經(jīng)湯證均有寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，兩方均有寒有熱，亦有血虛血瘀及水飲內(nèi)停。臨證之中，何以鑒別？ 通過馮老一則月經(jīng)不調(diào)醫(yī)案及答疑解惑，來學(xué)習(xí)此兩方證在具體臨證中的靈活應(yīng)用。 跟診馮老醫(yī)案 某女，19歲。 初診2015年2月7日：月經(jīng)不調(diào)半年，腰脹痛2月。多囊卵巢，去年8年在廣州B超診斷，雙乳腺增生，BI－RADS－II級(jí)。 現(xiàn)癥：偶有少腹脹痛，或腰脹，月經(jīng)后期7-10天，月經(jīng)有血塊，痛經(jīng)，色暗，量適中，白帶多，口干，四逆，納可，大便干2-3日一行，夜尿2-3。苔白微膩，脈細(xì)。 學(xué)生跟診辨證思路：患者上有口干，下有四逆，當(dāng)為上熱下寒；月經(jīng)后期有血塊，色暗，痛經(jīng)，脈細(xì)，為血虛有瘀；大便干2-3日一行，當(dāng)為陽微結(jié)；腰脹痛、白帶多、夜尿2-3次，苔白微膩，當(dāng)有下寒有飲；綜合來看，先辨六經(jīng)，當(dāng)為厥陰病，當(dāng)有上熱下寒、血虛血瘀，老師常用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散或溫經(jīng)湯，具體老師如何遣方用藥呢？ 辨六經(jīng)為厥陰病，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散湯證。 柴胡12g，黃芩10g，天花粉12g，生龍牡各15g，桂枝10g，干姜10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術(shù)18g，茯苓12g，炙甘草6g，澤瀉18g，7劑。 二診2015年5月9日：上藥服2周，上月月經(jīng)一月2行，月經(jīng)量少，色黑，有血塊，無痛經(jīng)，白帶減，口干不明顯，四逆，大便2日一行，夜尿2-3，腰脹已，少腹脹已。苔白，脈細(xì)。 學(xué)生跟診辨證思路：患者服藥后癥減，痛經(jīng)已，腰脹已，少腹脹已，口干不明顯，上熱不顯，仍有四逆，白帶減，夜尿2-3，苔白，脈細(xì)，大便2日一行，當(dāng)為里虛寒飲停；月經(jīng)量少，色黑，有血塊，脈細(xì)，當(dāng)為血虛血瘀，故證已由厥陰轉(zhuǎn)為太陰，且看老師如何調(diào)方。 辨六經(jīng)為太陰病，辨方證為溫經(jīng)湯去麥加苓術(shù)棗湯證。 吳茱萸15g，黨參10g，清半夏15g，桂枝10g，丹皮10g，白芍10g，川芎6g，當(dāng)歸10g，蒼術(shù)10g，茯苓12g，生阿膠10g，炙甘草6g，自加生姜3片、大棗4枚，7劑。 三診2015年7月11日：月經(jīng)一月一行（近2月），日期準(zhǔn)，量少，色黑無塊，口中和，手心熱，身熱，白帶多，納可，夜尿2。苔白，脈細(xì)。 學(xué)生跟診辨證思路：患者痛經(jīng)已，四逆已、大便正常，可知里虛寒已減；現(xiàn)月信如期而至，新增手心熱、身熱，但口中和，有熱但不重，疑為虛熱所致；月經(jīng)量少，色黑，脈細(xì)，仍為血虛血瘀；白帶多，苔白，夜尿2，當(dāng)為飲停所致；服溫經(jīng)湯有效，當(dāng)下有虛熱，辨證或?yàn)殛柮魈?，或?yàn)樨赎?，若繼用二診方，當(dāng)加麥冬。 上方加麥冬15g，鹿角膠10g，去阿膠，七劑。 按語： 患者月經(jīng)不調(diào)，三診中血虛血瘀、水飲為患為共有之證，一診寒熱錯(cuò)雜，二診熱少寒多，三診寒減有熱，變化多端，老師在柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散與溫經(jīng)湯兩方中加減變化，調(diào)寒熱，平水飲，養(yǎng)血活血，補(bǔ)虛潤燥，終而月信如期而至。 老師答疑解惑 問：老師，這個(gè)患者初診是否也可以用溫經(jīng)湯呢？月經(jīng)病常用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散、溫經(jīng)湯，這兩個(gè)方證六經(jīng)歸屬都是厥陰病，病機(jī)都有寒虛瘀熱，具體到這個(gè)患者而言，辨方證的要點(diǎn)是什么呢？ 答：因?yàn)榛颊咄唇?jīng)，大便干，這個(gè)大便干的情況下，溫經(jīng)湯不好用。這兩個(gè)方子接近，辨六經(jīng)是辨對(duì)了，溫經(jīng)湯畢竟是下寒的厲害，里寒的厲害，柴胡桂枝干姜湯是上熱比較明顯。因?yàn)檫@里頭辨方證，哪個(gè)最接近？當(dāng)然是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，用溫經(jīng)湯當(dāng)然也可以，得加減變化，可以加生白術(shù)。 問：在月經(jīng)病的治療中，您有不少醫(yī)案，類如此案，同一患者，前診柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散有效，而后診調(diào)整為溫經(jīng)湯，亦或前診是溫經(jīng)湯，后診調(diào)整為柴桂姜合歸芍散，您調(diào)方的依據(jù)是什么呢？ 答：對(duì)的，這個(gè)就是嘛！上熱輕了，下寒厲害了，那就改吧！這兩方很接近，就是依據(jù)上熱輕了，下寒重了，口干不明顯了就是上熱輕了，還可以用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減也行，改成溫經(jīng)湯著重于溫?zé)?，用人參、吳茱萸，黃芩、生龍牡都去掉了，沒有清熱的藥了，只有阿膠、丹皮、白芍了，顯著的變化是去了黃芩，柴胡也有些清熱的作用，生牡蠣也是清熱的，就這么點(diǎn)（區(qū)別），兩個(gè)方在一定的情況下完全可以調(diào)換著用。 有時(shí)候溫經(jīng)湯沒有，那就柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，有時(shí)候柴胡桂枝干姜湯藥不全，也可以用溫經(jīng)湯。這倆辨六經(jīng)是相似的，具體用藥是根據(jù)病情來加減變化就行了。 問：老師，您講講關(guān)于辨方證隨證加減的臨證經(jīng)驗(yàn)？ 答：臨床上，如果辨六經(jīng)一樣，這方證加減就是根據(jù)具體病情。方藥上有不同，辨了六經(jīng)辨方證，具體用藥上根據(jù)癥狀反應(yīng)來加減，所以中醫(yī)辨證，它不是說《傷寒論》寫的什么證用什么方，不做加減，《傷寒論》教的就是讓你怎么的加減。從20條就開始講，什么時(shí)候加附子，什么時(shí)候去芍藥，什么時(shí)候去了芍藥加附子，什么時(shí)候去桂枝，什么時(shí)候加茯苓白術(shù)，是根據(jù)癥狀來加減，所以還是先辨六經(jīng)，繼辨方證，具體用藥，整個(gè)《傷寒論》教你具體加減。 比如說《傷寒論》就112個(gè)方，這112個(gè)方治病不用加減，不是那回兒事。張仲景沒這么說，說的是隨證加減，講的很清楚，隨證治之。所以這些只要掌握了六經(jīng)這個(gè)概念，然后根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的癥狀，根據(jù)具體的癥狀來用藥。 簡(jiǎn)單的說，你看桂枝甘草湯是桂枝湯變來的，因?yàn)槭裁窗?？因?yàn)槠渌陌Y狀不多了，就有心下不舒服，氣上沖的感覺，所以不是桂枝湯證了，你再用桂枝湯，還倒效果不好了。他只有心下悸，欲得按這種癥狀，你加茯苓、加人參，不見得好。沒有人參證，所以該用人參的時(shí)候用，沒有那個(gè)證不行，不能推理，根據(jù)臟腑理論，這個(gè)病時(shí)間長了，腎虛了加補(bǔ)腎的藥，脾虛了加補(bǔ)脾的藥，沒這些。所以非常干脆，桂枝甘草就這么兩個(gè)藥。 你看甘草干姜湯就這么兩個(gè)藥，甘草干姜湯它是治大病的，有些人瞧不起這幾味藥，他不懂，這病人都口燥咽干了，煩躁吐逆了，都這么厲害了就這幾味藥，就兩味藥，他沒理解，這就是說津液傷了，這種虛，飲水自救的這種情況下，別的藥多了就不行，甘草干姜湯證，那個(gè)量大啊，甘草量大，干姜量小，為什么干姜不能大量？因?yàn)樗蛞簜膮柡?，這個(gè)人虛了，只能甘草用量大緩急一下，加上干姜在一起共同健胃生津液。所以慢慢的體會(huì)，《傷寒論》就那么寫著呢，怎么體會(huì)呢？得一點(diǎn)一點(diǎn)的體會(huì)到。 臨證體會(huì) 月經(jīng)病的治療中，馮老常用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散與溫經(jīng)湯治療，且臨床療效顯著。 在馮老編寫的《經(jīng)方六經(jīng)類方證》書中，此兩方同歸為厥陰病，而厥陰病最顯著的臨床癥狀為“上熱下寒”。 筆者對(duì)此常有兩個(gè)疑問：為什么厥陰病呈現(xiàn)出“上熱下寒”的表現(xiàn)？何為上熱，何為下寒？思考再三，有如下初淺認(rèn)識(shí)。 厥陰病提綱條文為：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐（蛔），下之利不止。由此可見，厥陰病階段人體會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)矛盾，矛盾之一是人體整體處于陰證的狀態(tài)，也就是整體機(jī)能不足的狀態(tài)，人體的自然良能所能分配的資源有限，因此只能固護(hù)最核心的部分，例如大腦和胸腹二腔的主要臟器，資源分配的過度狀態(tài)則表現(xiàn)為提綱條文舉例的“消渴，氣上撞心，心中疼熱”等癥狀，而將其它次要部分的新陳代謝調(diào)低，例如手足厥冷的四逆，消化道功能的低下等，因此臨床表現(xiàn)為“上熱下寒”。 由此看來，人體在處于病理狀態(tài)時(shí)，人體的反應(yīng)是有優(yōu)先級(jí)的，會(huì)依據(jù)重要性和緊急性進(jìn)行資源調(diào)配；另外人體第二個(gè)矛盾就是消化功能障礙，而對(duì)于營養(yǎng)和能量的需求仍在的矛盾，所以表現(xiàn)為饑餓，逼迫人體進(jìn)食，而消化系統(tǒng)又呈現(xiàn)出不能正常運(yùn)作的狀態(tài)，故而“饑而不欲食”，如果強(qiáng)行進(jìn)食，則胃腸出現(xiàn)保護(hù)性的嘔吐或腹瀉。 因此，所謂“上熱下寒”只是一個(gè)形象而直觀的說法，其程度可輕可重、位置可在此可在彼、范圍可大可小、癥狀可能多可能少，不可執(zhí)著于“上下”，故而既可表現(xiàn)為提綱條文所述的癥狀，也可表現(xiàn)為如頭汗出、口渴、心煩等所謂“上熱”癥狀，四逆、小便不利、腰痛、腹瀉等所謂“下寒”癥狀。其中寒熱的多少，虛實(shí)的輕重，以及兼夾因素等的不同決定了厥陰病中不同方證的適應(yīng)證。 關(guān)于柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散與溫經(jīng)湯，除了馮老問答中提示的的寒熱區(qū)別，筆者認(rèn)為還需要結(jié)合兩方的拆分方和藥證參考鑒別，例如柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散中的胸脅苦滿的柴胡證，頭汗出、氣上沖的桂枝證，口渴的栝樓牡蠣散證，腰痛的腎著湯證等；溫經(jīng)湯中的月水漏下的芎歸膠艾湯證，唇口干燥的麥門冬湯證，內(nèi)有久寒的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證，血虛血瘀的桂枝茯苓丸和當(dāng)歸芍藥散證等等。 另外，在整本《傷寒論》中半表半里的問題因病位在胸腹二腔，而且邪無出路，需集合諸多臟器之協(xié)力，因此可謂病情復(fù)雜，諸癥雜出，厥陰病尤其如此。因此需要考量的因素眾多，因而臨床上厥陰病方證常面臨虛實(shí)寒熱以及兼夾因素的不同程度，需進(jìn)行處方加減和藥量的調(diào)整，這也是胡老常說的“辨方證是辨證的尖端”。 |
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