經(jīng)方敗案群20150824何運(yùn)強(qiáng)柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用體會(huì)微信講座整理版
講座人：河北滄州何運(yùn)強(qiáng)
整理人：石家莊市呂嘉榮
柴胡桂枝干姜湯和小柴胡湯一樣，千百年來被古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用的非常廣泛，從而積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，像我們熟悉的當(dāng)代著名經(jīng)方家胡希恕先生和劉渡舟先生都是運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯的高手。我近幾年通過學(xué)習(xí)前輩醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和臨床摸索，逐漸積累了應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的一些經(jīng)驗(yàn)，下面從幾個(gè)不同方面講講柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用。
1、 運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯，抓主證是收效迅速的關(guān)鍵。
我們都知道本方有“往來寒熱、胸脅苦滿、汗出、口渴，便溏、小便不利、心煩”這些方證，在臨床上一旦出現(xiàn)以上方證，不管是什么病，不管是什么人，果斷應(yīng)用，必然會(huì)收到立竿見影的效果。但在臨床上這些方證不一定會(huì)完全出現(xiàn)，那么在這些方證不完全出現(xiàn)的時(shí)候，我們?cè)撛趺崔k呢？這個(gè)時(shí)候，抓主證非常關(guān)鍵。兵法有云擒賊先擒王，我們應(yīng)用經(jīng)方的時(shí)候，臨床時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有些疾病和我們的方證有些出入，病人的癥狀和我們的經(jīng)方方證不完全符合，這個(gè)時(shí)候關(guān)鍵是要抓它的主證。尤其是我們剛剛走入臨床的青年同道，有時(shí)面對(duì)一些疑難病癥時(shí)，感覺癥狀紛繁復(fù)雜，無(wú)所適從，不知從何著手，我們有經(jīng)驗(yàn)的同道啊，有這樣的感覺，我們要抓主癥，擒賊先擒王，抓住主證以后，單刀直入，這個(gè)時(shí)候效果馬上就會(huì)出來。那么柴胡桂枝干姜湯的主證是什么呢？我臨床應(yīng)用一般著眼以下幾個(gè)方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有無(wú)喜暖畏寒（涼）。腹瀉呢，有的人有，有的人沒有。那么我的兩個(gè)抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我說的兩個(gè)方證的話，我臨床就會(huì)非常果斷應(yīng)用此方，頭汗、小便不利，并非它的主證。如果我們臨床遇到頭汗、小便不利當(dāng)然可以應(yīng)用，如果沒有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以應(yīng)用。臨床中應(yīng)用經(jīng)方抓主證也是劉渡舟、岳美中先生經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，他們認(rèn)為只要抓住了主證，主要矛盾解決后，基本矛盾也會(huì)慢慢解決。如果說不抓主證，面面俱到，臨床中碰到一個(gè)病人，既要看有沒有這個(gè)證，又要看有沒有那個(gè)證，就會(huì)無(wú)所適從，不知從何下手，這樣在臨床上就會(huì)有很大的局限性。小柴胡湯證里說“但見一證便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用如此,我認(rèn)為其他的經(jīng)方應(yīng)用也是一樣。
2、 深研病機(jī)，拓寬應(yīng)用的范圍。
我們知道柴胡桂枝干姜湯是治療太陽(yáng)兼太陰虛寒的方子。病機(jī)為肝膽郁熱兼脾胃虛寒，那么我們臨床上就會(huì)見到寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)共見的情況。為了進(jìn)一步拓寬本方應(yīng)用，也為了更加迅速的提高本方的療效，我在本方中加入附子，我在臨床中應(yīng)用此方時(shí)很多時(shí)候都是加附子的。那么加入附子后的柴胡桂枝干姜湯，我們用開闔樞機(jī)的理論再來看一下這個(gè)方子的組成結(jié)構(gòu)：桂枝開太陽(yáng)，柴胡黃芩樞少陽(yáng)，天花粉合陽(yáng)明，干姜開太陰，牡蠣合厥陰，附子樞少陰。如果這樣分析的話，我們可以看出此方六經(jīng)皆入。他可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達(dá)到天地交泰，清升濁降的境地。那么具體到臨床的應(yīng)用，就是說不論五臟六腑、氣血津液、四肢百骸，只要是出現(xiàn)寒熱交雜，或者說虛實(shí)夾雜的情況。我們就可以考慮柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用。而絕對(duì)不能局限于肝膽郁熱和脾胃虛寒?？赡苡泻枚嗤罆?huì)說，柴胡桂枝干姜湯是一個(gè)寒熱并用的方子，那么傷寒論里經(jīng)方有好多寒熱并用的方子，比如梔子干姜湯、附子瀉心湯、烏梅丸，那么這些方子和柴胡桂枝干姜湯有什么區(qū)別呢？我個(gè)人認(rèn)為，這些方劑和柴胡桂枝干姜湯還是有區(qū)別的。像附子瀉心湯靶點(diǎn)局限在脾胃，大青龍湯靶點(diǎn)在肺部，柴胡桂枝干姜湯不同，我認(rèn)為是六經(jīng)皆入。正是因?yàn)榱?jīng)皆入，所以我們臨床應(yīng)用起來非常好用，非常靈活。柴胡桂枝干姜湯很多學(xué)者認(rèn)識(shí)不盡相同，有的人認(rèn)為是少陽(yáng)病的方子，有人認(rèn)為是厥陰病的方子，那么我們現(xiàn)在先不看他是那個(gè)病的方子，先看他的主證。
3、 柴胡桂枝干姜湯適用的病癥有哪些？
第一個(gè)，久治不愈的發(fā)熱疾病。第二個(gè)，久治不愈的頭面部疾病。如病毒性結(jié)膜炎、角膜炎，還有鼻竇炎、中耳炎、淋巴結(jié)炎、痤瘡。第三個(gè)，肝膽脾胃疾病。我認(rèn)為此方在肝膽和脾胃疾病方面，作用尤為突出。同道們應(yīng)引起注意。第四個(gè)，就是婦科炎癥以及痛經(jīng)。第五個(gè)，自身免疫性疾病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等。這些是我總結(jié)的使用柴胡桂枝干姜湯適用的病癥。
4、 柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)。
我在臨床中受黃煌老師體質(zhì)學(xué)說影響，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯在臨床上應(yīng)用機(jī)會(huì)非常多，經(jīng)過長(zhǎng)期仔細(xì)的觀察，我把適用柴胡桂枝干姜湯的患者體質(zhì)類型暫且定為柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)。柴胡桂枝干姜湯的體質(zhì)特征，多表現(xiàn)為體型中等或偏瘦，面色黃白或青紫，易有情緒波動(dòng)，愛生氣腦怒，胸脅脹滿或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，頭部烘熱感，面紅目赤或牙痛，或鼻流黃涕，或咽喉疼痛，或口腔潰瘍，或胃脘燒灼泛酸，或肩臂酸痛，但手腳多有涼感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹瀉和大便不成形。柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)者舌質(zhì)多是淡的，不管它舌苔多黃多厚，它的舌質(zhì)往往是淡的。這一點(diǎn)，臨床大夫要注意觀察。它的脈象，左手脈一般多見弦細(xì)。右手脈多滑實(shí)有力量。而尺部脈多沉緊。
5、 柴胡桂枝干姜湯的加減與合方。
如果熱證突出，寒證次之者，原方加連翹梔子。腹脹便干者加大黃。虛寒證明顯者，減黃芩天花粉劑量，加黨參白術(shù)。寒熱夾雜的咳嗽，加半夏厚樸湯。寒熱夾雜的痞滿，加枳術(shù)湯。寒熱夾雜的盆腔炎加當(dāng)歸芍藥散。痤瘡及一些慢性的皮膚病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。尤其我要特別指出的是尤其是一些慢性痤瘡的患者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散的機(jī)會(huì)非常非常多，而且療效非常非常的好。風(fēng)濕、類風(fēng)濕及強(qiáng)直性脊柱炎多用此方合桂枝芍藥知母湯。我們臨床中遇到慢性胃炎就是中醫(yī)講的痞滿證時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多時(shí)候有寒熱夾雜、寒熱共見的癥狀，也就是我們常說的半夏瀉心湯證。我個(gè)人體會(huì)，半夏瀉心湯證多見于熱多寒少的痞滿證，而柴胡桂枝干姜湯合枳術(shù)湯多見于寒多熱少的情況。柴胡桂枝干姜湯我們按六經(jīng)講屬半表半里寒證，病在少陽(yáng)和太陰，從病機(jī)上講屬膽熱脾寒。那么火神派認(rèn)為是陽(yáng)不入陰之方，那么我認(rèn)為是六經(jīng)皆入之方。六經(jīng)皆入這句話非常重要。這個(gè)方子臨床應(yīng)用確實(shí)非常廣泛，療效非常好，但是我認(rèn)為越是應(yīng)用廣泛的方子，越是有嚴(yán)格的方證。我們方證的認(rèn)識(shí)不能僅僅局限于在癥狀上，黃師說的好：方證就是應(yīng)用方藥的證據(jù)。那么我們應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的方證是什么，證據(jù)是什么，就是他的病，他的證，他的體。我反反復(fù)復(fù)跟我周圍的朋友說一句話，就是用好這個(gè)方子的關(guān)鍵就是它能使人體整體動(dòng)起來，轉(zhuǎn)起來，該升的升，該降的降，該補(bǔ)的補(bǔ)，該泄的泄，該通的通，該和的和。還有一個(gè)用好此方的關(guān)鍵是要加附子的，必須要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之間即可，太大有時(shí)候療效不僅不好還有相反的作用。有時(shí)候火神派提倡的大劑量應(yīng)用附子我不太贊成，很多時(shí)候附子小劑量應(yīng)用有四兩拔千斤的作用。臨床中往往你遇到的單純的寒證、熱證、虛證、實(shí)證，反倒不是太多，臨床中很多時(shí)候寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)共見的情況更多，遇到這樣的病人的時(shí)候，大家不要忽視柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用。我推薦一下我應(yīng)用此方的劑量：柴胡12克、黃芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蠣20克、附子6克、甘草10克。如果不注意藥物劑量調(diào)整的話，效果有時(shí)也不是太理想。我們要根據(jù)臨床病人寒熱癥狀的多與少，適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)調(diào)整此方寒熱藥物的比例。很多時(shí)候我感覺應(yīng)用此方得心應(yīng)手的時(shí)候更多是頭面部的疾病，比如說病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤瘡，這一類疾病應(yīng)用此方療效尤為突出。再一個(gè)用好的關(guān)鍵就是要合方。畢竟此方有他的局限性，它是同時(shí)調(diào)整寒熱的兩個(gè)大的方向，我們還需加入單刀直入的，力猛效宏的能解決主要矛盾的經(jīng)方，這樣效果比較好些。我們看胡希恕先生應(yīng)用此方的機(jī)率特別高，這是他臨床收效率特高的方子，他應(yīng)用此方常和當(dāng)歸芍藥散合方，那么這兩個(gè)方子合方意義何在，我感覺耐人尋味。我們從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度來看，此方有調(diào)整氣機(jī)升降得作用。那么我們看人的氣機(jī)升降失常的話，那么他的氣血水會(huì)不會(huì)有變化呢？我去年有一段時(shí)間在臨床當(dāng)中，用黃師小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散和柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散在臨床中做了不少實(shí)踐，感覺效果不錯(cuò)。柴歸湯適用于半表半里的陽(yáng)證，柴胡桂枝干姜湯和歸芍散作用靶點(diǎn)偏于半表半里的陰證。我經(jīng)常聽到很多同道說，應(yīng)用經(jīng)方時(shí)一開始效果很好，到了收工時(shí)感覺不盡人意，那么問題出在哪里？我認(rèn)為我們還是失掉了我們中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念，我們忽視了六經(jīng)，我們忽視了氣血水。那么這個(gè)時(shí)候這個(gè)方子不會(huì)讓你失望。最后我還有一句話想要說，如果熱證應(yīng)用汗法效果不理想時(shí)，我們首當(dāng)其沖想到的是柴胡桂枝干姜湯。
6、 答問討論：
（1）、大便是干是溏的問題，得這么說，看他的病機(jī)是什么，有時(shí)候便干的病人用此方后變正常，有時(shí)候便溏的病人用此方也變正常。那么我曾遇見一個(gè)頑固性口腔潰瘍病人，大約5、6年病史。他吃此方口腔潰瘍好了，他去年春天找我，說你上次開的方子吃了便秘就好了，你再給我開上次的方子，我又給他開柴胡桂枝干姜湯，他吃了以后便秘就好了。（2）、柴胡桂枝干姜湯治療扁平苔蘚我沒有經(jīng)驗(yàn)，我用此方治療過一例外陰白斑，效果不錯(cuò)，曾經(jīng)發(fā)在經(jīng)方論壇。
本文經(jīng)“經(jīng)方敗案微友群臨床學(xué)術(shù)委員會(huì)”審訂。
經(jīng)方敗案微友群2015、8、29
