三十九集    郝萬山講《傷寒論》筆記  

郝萬山講【傷寒論】

學(xué)習(xí)筆記  三十九集

                    陽明病綱要

陽明病的成因：

①、陽明經(jīng)脈直接感受外邪；

②、邪由其它經(jīng)傳來。

陽明經(jīng)脈直接感受外邪叫正陽陽明，邪由其它經(jīng)傳來，在《傷寒論》中：由太陽傳來叫做太陽陽明；由少陽傳來叫做少陽陽明；還有邪氣由太陰外出陽明 。

陽明病的病位：

涉及到足陽明胃腑、手陽明大腸腑、足陽明胃經(jīng)， 實(shí)際上也涉及手太陽小腸腑。 《傷寒論》統(tǒng)稱“胃家”。

陽明的生理：

主要指胃和腸的生理功能，受納腐熟水谷， 轉(zhuǎn)輸糟粕。其氣以降為順，以通為用。

陽明的胃腑：

陽明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上以膜相連，在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，所以 相表里。

        陽明        太陰

        受納        運(yùn)化         納化相依

        主燥        主濕         燥濕相濟(jì)

        主降        主升         升降相因

共同完成水谷的受納、 腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用。后世醫(yī)家把它們叫做后天之本， 是人體的氣血化生之源。

陽明經(jīng)：

行于頭、面、胸、腹，絡(luò)脾屬胃，溝通了脾和胃的表里關(guān)系。

經(jīng)別上通于心，因此陽明病的病程中出現(xiàn)陽明實(shí)熱或者陽明邪熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語言的功能失常，而出現(xiàn)譫語。

陽明的陽氣：

作用于胃腸道，胃腸道是人體最內(nèi)部的器官所以說陽明主里。

陽明陽氣的功能：腐熟水谷和變化糟粕。陽明陽氣的量在生理上是二陽，陽氣也是非常充沛的，后世醫(yī)家叫做盛陽。

陽明病的證候分類和治法：

本證：分陽明經(jīng)脈的證候；陽明熱證；陽明實(shí)證。

經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不是特別明確。

熱證是主要證候：包括熱在上焦、熱在中焦、熱在下焦水熱互結(jié)而伴有陰傷的這三類證候。

熱在上焦      清宣郁熱法

熱在中焦      辛寒折熱法

熱在下焦      清熱利水育陰法

為后世醫(yī)家治療上、中、下三 焦的熱證提供了思路、方法。

陽明實(shí)證包括：

氣分證候：陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證。

血分證候：陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)， 形成陽明蓄血證。

張仲景為陽明病所寫的概說：

講義99 頁，第 180 條：

陽明之為病，胃家實(shí)是也。

這是陽明病的提綱。

一經(jīng)病的提綱應(yīng)當(dāng)提示兩個(gè)問題：

1、提示這經(jīng)病的主要證候；

2、提示這經(jīng)病的臨床特點(diǎn)，或者是病機(jī)本質(zhì)。

太陽病以“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”作為提綱，提示太陽病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特征是脈浮， 頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。按照這個(gè)思路來看陽明病的提綱，“陽明之為病， 胃家實(shí)是也”，胃家實(shí)是陽明病的主要證候，但是胃家實(shí)不是臨床表現(xiàn)，而是病機(jī)術(shù)語，胃家是指病位在胃、大腸和小腸整個(gè)胃腸系統(tǒng)。

 “實(shí)”字，一般的教材都根據(jù)《素問  .  通評(píng)虛實(shí)論》的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，把實(shí)字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實(shí)，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛也叫實(shí)。陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證當(dāng)然也是實(shí)了，不僅有熱盛而且還有有形邪氣，像腸道糟粕這樣的存在，當(dāng)然屬于實(shí)證。這是按照《素問 . 通評(píng)虛實(shí)論》中的“實(shí)”字的含義來理解的。

讀一本書讀一個(gè)人的著作，以這本書里用的詞例，來解釋它的含義，應(yīng)當(dāng)是讀書的方法。把《傷寒論》中 398 條所有涉及到“實(shí)” 字的詞例都拿出來看一看。

第一種是脈象，第 240 條說“脈實(shí)”，第 245 條說“陽脈實(shí)”， 第369 條說“脈反實(shí)”，這里“實(shí)”字指脈象堅(jiān)實(shí)按之有力。

第二種在《傷寒論》中這個(gè)實(shí)字有時(shí)候當(dāng)正氣充沛、正氣充實(shí)來講。第 49 條“須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”，這個(gè)“表里實(shí)”指表里之氣充沛，表里之氣充實(shí)，是指正氣的充實(shí)。第 278 條，說“雖暴煩下利日十余行，必自止，此脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”這是濕濁內(nèi)盛的證候，原本沒有下利，當(dāng)脾陽、脾氣恢復(fù)以后，驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出時(shí)出現(xiàn)了下利日數(shù)十行，把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后，“必自止”下利就自然停止了。仲景解釋它的原因“此脾家實(shí)”，這是脾陽、脾氣恢復(fù)充實(shí)以后，驅(qū)除體內(nèi)的腐穢邪氣的表現(xiàn)，這個(gè)“實(shí)”字指正氣的充沛、恢復(fù)?！綪S：與虛相對(duì)】

第三種情況，仲景用“實(shí)”字專指有形邪氣，有形的病理產(chǎn)物， 像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲積。這些有形的病理產(chǎn)物存在的時(shí)候常常用到實(shí)。像 217 條，252 條都是大承氣湯適應(yīng)證，大承氣湯的適應(yīng)證是陽明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實(shí)證。 仲景說“里實(shí)”、“此為實(shí)”，用到過“實(shí)”字。第 70 條，第 105 條，調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽明糟粕相結(jié)的證候，第 70 條“實(shí)也”，第 105 條“此為內(nèi)實(shí)”。但是 在白虎加人參湯和白虎湯適應(yīng)證的條文中，從來沒有用到過“實(shí)”字，因?yàn)檫@兩個(gè)方證有熱邪，但是熱邪還沒有和消化道有形的糟粕相結(jié)，在這種情況下仲景不用實(shí)。

太陽病篇第135 條“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，已經(jīng)有有形病理產(chǎn)物的存在所以叫實(shí)。第143 條“寒實(shí)結(jié)胸”，是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結(jié)，有有形產(chǎn)物用實(shí)字。熱入血室證還沒有提到，那是熱和血相結(jié)的證候，熱和血相結(jié)也有有形的病理產(chǎn)物，所以在治療熱入血室證的時(shí)候，張仲景說“刺期門，隨其實(shí)而取之”。這里用實(shí)是因?yàn)樗杏行蔚酿鲅嬖?。瓜蒂散證“此為胸中實(shí)” 顯然是有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經(jīng)有了有形的病理產(chǎn)物所以用實(shí)字。

張仲景用“實(shí)”字指邪氣的時(shí)候，是指有形的病理產(chǎn)物的存在。如果沒有有形的病理產(chǎn)物存在，不僅不用實(shí)，甚至有時(shí)候還要用虛字。像梔子豉湯適應(yīng)證是無形邪熱留擾胸隔，蘊(yùn)郁心胸，輕的郁熱擾心， 見心煩不得眠，重的心煩不得眠出現(xiàn)反復(fù)顛倒，心中懊憹，張仲景把這個(gè)煩叫做虛煩，“虛煩不得眠”，并不是指的正氣虛，而是指熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。

以仲景言釋仲景義，這里的“實(shí)”就是指有形的病理產(chǎn)物?！拔讣覍?shí)”就是指的陽明腑實(shí)證、脾約證、津虧便結(jié)證，甚至包括陽明蓄血證， 指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的陽明病。

提綱只概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容。而陽明腑實(shí)證、脾約證和津虧便結(jié)證、陽明蓄血證，正是陽明病的主要證候。張仲景用胃家實(shí)這三個(gè)字來說明陽明病的主要證候，也說明了陽明病主要證候的根本病機(jī)。

陽明病的病因病機(jī)：

講義第100 頁原文第179 條：

問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰： 太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、 利小便已、胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也。

這條講了陽明病的三種不同來路，形成陽明病后的三個(gè)結(jié)果。

陽明本經(jīng)直接感受邪氣而形成的陽明病叫正陽陽明。少陽之邪不解，傳入陽明，而形成的陽明病叫少陽陽明。由太陽表證不解，邪氣傳入陽明而形成的陽明病叫太陽陽明。

形成陽明病以后可以有脾約，可以有胃家實(shí)，可以有大便難， 這是陽明病的三種類型。

1、胃家實(shí)，就是三個(gè)承氣湯的適應(yīng)證。

2、脾約，就是陽明有熱，太陰脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現(xiàn)了小便多，大便干燥。

3、胃中燥、煩、實(shí)、大便難。指津虧便結(jié)證， 大便阻結(jié)在肛門，想解又解不出來，就是陽明津傷大便燥結(jié)。

陽明病的來路有三，陽明病的結(jié)果也有三。但是不要理解成太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約。它可以是脾約，可以是胃家實(shí)，可以是大便難；正陽陽明，少陽陽明也可以是脾約，也可以是胃家實(shí)，也可以是大便難。

【PS：《醫(yī)宗金鑒》云：陽明可下之證，不止于胃家實(shí)也，其綱有三，故又設(shè)問答以明之也。太陽之邪，乘胃燥熱，傳入陽明，謂之太陽陽明，不更衣無所苦，名脾約者是也；太陽之邪，乘胃宿食，與燥熱結(jié)，謂之正陽陽明，不大便內(nèi)實(shí)滿痛，名胃家實(shí)者是也；太陽之邪，已到少陽，法當(dāng)和解，而反發(fā)汗利小便傷其津液，少陽之邪，復(fù)乘胃燥，轉(zhuǎn)屬陽明，謂之少陽陽明，大便澀而難出，名大便難者是也。

錢璜云：太陽陽明者，太陽證猶未罷者。若發(fā)汗，若下，若利小便，亡津液而胃中干燥，大便難者，遂為脾約也。脾約以胃中之津液言，胃無津液，脾氣無以轉(zhuǎn)輸，故如窮約而不能舒展也，所以有和胃潤燥之法。

張錫駒：陽明者，二陽也。太少在前，兩陽合明，謂之陽明，故有太少正陽明之病也。約，窮約也。陽明之上，燥氣治之，本太陽病不解，太陽之標(biāo)熱合陽明之燥熱并于太陰脾土之中，脾為孤臟而主津液，今兩陽相鑠，陰液消亡，不能灌溉，困守而窮約也，所謂太陽陽明者是也。天有此燥氣，人亦有此燥氣，燥氣者，陽明之本氣也，燥化太過，無中見太陰濕土之化，此陽明胃家自實(shí)，所謂正陽陽明者是也。夫汗與小便，皆胃腑水谷之津，少陽相火主氣，若發(fā)汗利小便，則相火愈熾而水津愈竭，故胃中燥實(shí)而大便難，火盛則煩，所謂少陽陽明者是也。陽明有太少正三者之分，以陽明從太少而生也?！?/span>

第181 條：

問曰∶何緣得陽明病，答曰∶太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)大便難者，此名陽明也。

津液被傷導(dǎo)致了胃中干燥，為什么不導(dǎo)致其它臟器干燥呢？病人素體肯定是胃陰不足，誤治以后傷津液，哪個(gè)臟器原來津液不足傷陰就會(huì)更嚴(yán)重。胃中津傷，邪氣化燥就會(huì)成實(shí)，因轉(zhuǎn)屬陽明。

太陽病邪氣傳入陽明之后，可以有三種結(jié)果：“不更衣”就是不大便，是脾約證；“內(nèi)實(shí)”就是胃家實(shí)指陽明腑實(shí)證；大便難是津虧便結(jié)證，要用蜜煎方或豬膽汁灌腸這類方子。

第185 條：

本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也， 傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。

原本是太陽病，用發(fā)汗的方法，發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”，而且要求能夠持續(xù)出一段時(shí)間的汗，【可發(fā)汗病脈并治篇】“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，漐漐然，一時(shí)間許。”發(fā)汗的這些要求都能夠達(dá)到了，這叫汗出透出徹底了，才能實(shí)現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的效果。 汗出不徹，沒有按照這個(gè)要求去發(fā)汗，出一點(diǎn)點(diǎn)汗，沒有出遍， 出透，或者出汗的時(shí)間太短，結(jié)果導(dǎo)致邪氣留連不解， 就轉(zhuǎn)屬陽明。什么叫轉(zhuǎn)屬？邪氣完全傳入陽明，傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬。

傳入陽明臨床表現(xiàn)：

傷寒是發(fā)熱無汗的，可能伴有正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里，而出現(xiàn)里氣上蒸的嘔吐，不能食。接著反汗出濈濈然者，濈濈然就是汗出連綿不斷的樣子。由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發(fā)熱，這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明，因?yàn)殛柮鞑∈抢餆崂飳?shí)的證候。里熱逼迫津液外越， 必然要有汗出，《傷寒論》“陽明病， 法多汗”，“法猶理也”，陽明病理應(yīng)當(dāng)多汗。多汗的本身，也是機(jī)體散熱的表現(xiàn)方式。

辨證要點(diǎn)：傷寒發(fā)熱，由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷，這就是轉(zhuǎn)屬陽明?！昂钩鰸鐫缛徽?，是轉(zhuǎn)屬陽明也”應(yīng)當(dāng)會(huì)背，是臨床上辨證的關(guān)鍵。

第188 條：

傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。

“轉(zhuǎn)系”， 轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣？注家說法不一，有的說是一樣的，我說是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬，邪氣完全屬于陽明了；傳而未盡曰轉(zhuǎn)系， 太陽邪氣并沒有完全傳入陽明，太陽還有表邪，但是陽明里熱已盛，這種情況叫做轉(zhuǎn)系。

傷寒轉(zhuǎn)系陽明的臨床表現(xiàn)：

其人濈然微汗出，邪入陽明就會(huì)汗出如流水不斷，但這里汗出雖然不斷卻是微汗出。為什么是微汗出？汗出不斷是熱已經(jīng)入里，而微汗出提示了表氣不暢，表還有邪，所以這是轉(zhuǎn)系陽明的特征。

第182 條，陽明病脈證：

問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱， 汗自出，不惡寒，反惡熱也。

這條原文和第 180 條的提綱原文一樣非常重點(diǎn)。陽明病的外證，指里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的臨床特征。

陽明的外證：

第一個(gè)癥狀身熱：

“身熱”是里熱盛。

陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證的熱型是熱結(jié)在里，表里俱熱；調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱里熱熾盛；大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱。無論是里熱還是里實(shí)，都以身熱為主要特征。

第二個(gè)癥狀汗自出：

“陽明病，法多汗”，是里熱里實(shí)逼迫津液外越的表現(xiàn)。

每一經(jīng)病都有它的癥狀特征：

少陽病多嘔，喜嘔，善嘔，這是少陽病的特征。

陽明病的特征就是多汗。

第三個(gè)癥狀不惡寒反惡熱：

不惡寒反惡熱說明不存在寒傷表陽的病理變化，存在的是里熱盛，在里被熱邪所傷，內(nèi)有所傷必外有所惡，里熱盛就表現(xiàn)怕熱。

身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。既是陽明熱證的外在的表現(xiàn)，也是陽明實(shí)證的外在的表現(xiàn)。作為陽明病的外證這一條很重要，和“陽明之為病，胃家實(shí)是也”同樣具有提綱的價(jià)值。

第183 條：

問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一 日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。

這是緊接著182 條陽明病不惡寒反惡熱說的?？墒堑貌〉牡谝惶焖话l(fā)熱而惡寒是怎么回事？

183條講的陽明經(jīng)表之證，而182條講的里熱里實(shí)表現(xiàn)于外的陽明外證特征。

陽明經(jīng)表證的初期階段，風(fēng)寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣，最早的時(shí)候陽氣被傷溫煦失司， 和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣，也是先見惡寒。因?yàn)殛柮鞯年枤庵饕饔糜谌梭w內(nèi)部，不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊“即自汗出而惡熱也”，邪氣就會(huì)循經(jīng)入里化熱，熱迫津液外越而為汗， 里熱盛，但熱不寒。

第184條：

問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，土也，萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。

首先說經(jīng)表受寒不用治療，惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說“此為陽明病也”。 這是陽明病的特征，陽明為什么會(huì)有這樣的特征？“陽明居中，主土也”， 陽明在人體最內(nèi)部，是居中的。和地球一樣“萬物所歸，無所復(fù)傳”。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起。無所復(fù)傳，邪入陽明就不可能再傳其它經(jīng)，因?yàn)殛柮鞯年枤獠豢剐坝诒?，只作用于?nèi)部，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊，就會(huì)迅速地入里。不像太陽的陽氣抗邪于表有防御外邪的作用，太陽病表證階段，持續(xù)時(shí)間可以是七天。而陽明表證階段非常非常短暫，這是和陽明的生理相關(guān)的?！叭f物所歸，無所復(fù)傳”，所以“始雖惡寒”，開始可以見到怕冷，  “二日自止”，不用治療到第二天一傳里，在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機(jī)，就不惡寒了，說“此為陽明病也”，這正是陽明病的特 征。

【PS劉渡舟：惡寒為什么自行解除，張仲景以五行學(xué)說解釋了病變機(jī)理。陽明胃居于中焦，按五行屬土，就是“陽明居中，土也”。陽明胃是五臟六腑之大會(huì)，為水谷之海，營衛(wèi)氣血生化之源，其性能就如五行的土一樣，既能長養(yǎng)萬物，也是萬物之歸宿，故曰“萬物所歸”，這主要是從生理方面來講的。若就病理而言，邪傳陽明，形成燥熱結(jié)實(shí)，燥屎留而不去，此即所謂“無所復(fù)傳”。也就是說，胃家之實(shí)別無去路，但又不是說凡陽明病邪都不傳變。如陽明經(jīng)證，其邪在淺表且呈彌散狀態(tài)，故仍有可傳變之機(jī)。就是腑實(shí)證，由于燥熱不去，灼傷真陰，亦可累及少陰而竭其液。所以，陽明病無所復(fù)傳僅僅說明有形之邪在胃腑凝結(jié)的時(shí)間較長，有六七日、八九日，甚至直到津液虧耗、正氣受傷，生命垂危之時(shí)仍為陽明胃腑之燥熱實(shí)證。

正因?yàn)殛柮鞑∮薪?jīng)、腑之不同，所以在陽明初得病時(shí)，邪氣在經(jīng)，陽郁不伸，溫煦失職，可見到惡寒，待邪氣入腑，從陽化熱，里熱外發(fā)，則惡寒自止而轉(zhuǎn)見汗出惡熱之證。這種“始雖惡寒，二日自止”的證情，正反映了陽明病的特點(diǎn)，據(jù)此即可確立診斷，故曰：“此為陽明病也”?！?/span>

第 186 條：

傷寒三日，陽明脈大。

外感病第三天，如果邪氣是在陽明，特征是脈出現(xiàn)了大脈，后世醫(yī)家解釋成洪大脈。這是由于里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌，血管擴(kuò)張，所以脈摸上去滑、 大而數(shù)。

以上條文重點(diǎn)：

1、“陽明之為病，胃家實(shí)是也”；

2、“陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”；

3、“傷寒三日，陽明脈大”，洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈。

以上是張仲景陽明病篇概說。

～～～～～～～～～～～～～～～～

陽明病本證：

原文第221 條：

陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹?jié)M而喘、發(fā)熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹。舌上胎者，梔子豉湯主之。

方：肥梔子十四枚擘 香豉四合綿裹

上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓；內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進(jìn)一服，得快吐者，止后服。

“陽明病，脈浮而緊，咽燥， 口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！泵}浮主熱， 主熱的浮脈輕取即得，重按滑數(shù)有力。緊主邪氣盛。咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅，咽喉和口都是清竅。腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱，熱邪壅滯氣機(jī)。喘是陽明之熱迫肺。發(fā)熱汗出，發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱，汗出是熱迫津液外越。不惡寒，反惡熱，正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素。身重是熱邪壅塞氣機(jī)。

在第 6 條“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”的身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈氣機(jī)，經(jīng)脈經(jīng)氣不暢就出現(xiàn)了身體沉重?！昂笆t身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重”，是《傷寒論》痛、癢、重，三個(gè)辨證的 基本依據(jù)，身疼痛的是有寒，身上癢的是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機(jī)。

陽明經(jīng)熱的治療：

“若發(fā)汗則燥”，如果辛溫發(fā)汗就會(huì)更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”，傷津助熱胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神出現(xiàn)心中煩亂，使心主語言的功能失常出現(xiàn)譫語，譫語就是說胡話，發(fā)高燒時(shí)說胡話。“若加溫針， 必怵惕，煩燥不得眠”，如果誤用火針，就會(huì)傷心神，火針傷陰助熱，同時(shí)陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。

有人說這里的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病，說這個(gè)病的開始階段是三陽同病，而張仲景沒有說三陽同病， 只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。

膽火上炎口苦最多見也最嚴(yán)重?？酁榛鹬?，凡是臟腑有熱都可以見到口苦，怎么知道是胃熱還是膽熱：

1、根據(jù)其它癥狀來看：有胃熱的其它見證就是胃熱；有少陽膽熱的其它見證就是少陽有火。

2、根據(jù)口苦發(fā)作時(shí)間判斷：后半夜到黎明時(shí)口苦、口干特別明顯，多半是肝膽有熱；如果是午休起來，口苦、口干特別明顯，常常是胃火。

仲景既然把 221條的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱，腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱氣機(jī)不利，都是陽明經(jīng)熱。誤汗、誤用溫針都不行，最后“若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之?！?/span>

陽明熱在經(jīng)，里未成實(shí)，不能瀉下，結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候變化。第一個(gè)證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊(yùn)郁心胸留擾胸隔，就出現(xiàn)了虛煩證，它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？下次課講。

【PS劉渡舟：“陽明病，脈浮而緊”，與太陽傷寒之脈相似，但從“發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱”之證可知，此并非太陽表不解，而是陽明表里熱盛的反映。陽明經(jīng)熱盛可見脈浮，陽明腑熱盛可見脈緊，今浮緊同見，則知陽明熱雖盛，而里卻未成實(shí)，仍為陽明熱證范圍。熱蒸于上而津傷，故“咽燥口苦”；熱壅于里而氣機(jī)不利，則“腹?jié)M而喘”；邪熱充斥于內(nèi)外，經(jīng)氣不利，則“身重”。本證屬于陽明的熱證，則非汗、下之所宜，當(dāng)用清熱之法治之。

若誤將脈浮緊、發(fā)熱辨為邪在表，而用辛溫發(fā)汗法治療，則必助熱傷津。熱擾心神，神失濡養(yǎng)，則會(huì)導(dǎo)致躁擾、昏亂、譫語等變證叢生。“憒憒”，即昏亂、神識(shí)糊涂的意思。若加燒針以劫汗，不僅傷心液，而且有驚恐傷腎之慮。心腎受傷，水火不能既濟(jì)，腎水不能上滋，心火不能下交，故怵惕煩躁而不得眠。若下之則傷其胃氣，使胃中空虛，邪熱乘虛而入。無形之邪熱動(dòng)犯胸膈，即“客氣動(dòng)膈”，則見心中懊憹、煩郁特甚之證。因其證屬于郁熱，故以舌上黃苔為憑。治以梔子豉湯清宣郁熱而除煩懊。

張錫駒：此言陽明病兼表里，非汗下溫針之所能治也。陽明病脈浮而緊者，病在表而復(fù)涉于里也；咽主地氣，脾開竅于口，陽明與太陰為表里，陽明燥熱之氣內(nèi)乘于脾，故咽燥口苦；肺手太陰主天，脾足太陰主地，地氣不升，天氣不降，故腹?jié)M而喘，此病陽明之里也。本經(jīng)曰：陽明病，外證發(fā)熱，自汗出，不惡寒，反惡熱，此病陽明之表也；身重者，表里皆病而上氣不和也。有表復(fù)有里，故不宜汗下溫針也。若發(fā)汗，則下動(dòng)少陰之腎液而躁，上傷少陰之心液而憒憒，夫昏憒而神不清，故反譫語。若加溫針，則經(jīng)脈受傷而怵惕，陰陽水火不交而煩躁不得眠也。若下之，則陽明中胃空虛，客氣乘虛而動(dòng)膈，熱氣上乘，故心中懊憹，舌為心之外候，熱甚而外蒸于舌，故舌上胎，宜梔子豉湯導(dǎo)火熱以下降，引陰液而上升。】