再來(lái)看原文第182條“問(wèn)曰：陽(yáng)明病，外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！贝藯l文并不是指表證，而是指陽(yáng)明里熱、里實(shí)表現(xiàn)于外的證候。因?yàn)殛?yáng)明病里熱熾盛，故不惡寒反惡熱，里熱蒸騰于外則見(jiàn)身熱，逼迫津液外越則見(jiàn)汗出。

根據(jù)上兩條總結(jié)，陽(yáng)明病的特征有二：一個(gè)是胃家實(shí)，也就是腑實(shí)證；一個(gè)是外證，也就是陽(yáng)明熱證。臨床上把此作為判斷陽(yáng)明病的標(biāo)準(zhǔn)。

陽(yáng)明病成因

陽(yáng)明病是怎么來(lái)的呢？從原文179、181、185條來(lái)看，陽(yáng)明病成因有三：一是太陽(yáng)病汗不得法或誤汗、吐、下后損傷津液，而致邪入陽(yáng)明化燥成實(shí)，稱(chēng)太陽(yáng)陽(yáng)明；二是外邪直中陽(yáng)明經(jīng)表，邪氣循經(jīng)入腑化燥成實(shí)，稱(chēng)正陽(yáng)陽(yáng)明；三是少陽(yáng)病誤用汗吐下，損傷津液，少陽(yáng)之邪入于陽(yáng)明，由熱化燥成實(shí)，稱(chēng)作少陽(yáng)陽(yáng)明。

陽(yáng)明病證候及治療

陽(yáng)明病的證候分為本證和變證，本證有三類(lèi)，一是邪在陽(yáng)明經(jīng)脈的陽(yáng)明經(jīng)表證，二是陽(yáng)明熱證，三是陽(yáng)明實(shí)證，變證則以陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證為主。

1、陽(yáng)明經(jīng)表證

見(jiàn)原文183、184條。由于陽(yáng)明經(jīng)脈循行于體表，風(fēng)寒邪氣侵襲陽(yáng)明經(jīng)脈，陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣被郁，于是出現(xiàn)額頭疼痛，目痛鼻干，發(fā)熱惡寒無(wú)汗等癥，正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》所說(shuō)：“葛根浮長(zhǎng)表陽(yáng)明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無(wú)汗，日痛鼻干臥不寧?！钡捎陉?yáng)明的陽(yáng)氣作用在腸胃之里，于是184條說(shuō)“始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也?！闭f(shuō)明陽(yáng)明經(jīng)表證歷時(shí)短暫，很快就會(huì)轉(zhuǎn)為自汗出而惡熱的陽(yáng)明里熱證，但有是證用是方，若臨床上見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)表證，治療上可根據(jù)具體癥狀選用葛根湯、麻桂劑等。

2、陽(yáng)明熱證

上面講到陽(yáng)明病有兩個(gè)特征，一個(gè)是里實(shí)證，一個(gè)是外證。如果是里熱而不實(shí)，就應(yīng)當(dāng)以辛涼清解為宜，根據(jù)邪熱的病位，有以下方證：

①熱在上焦，邪熱留擾胸膈證

見(jiàn)于原文221、228條。由于陽(yáng)明經(jīng)熱證誤治后，使邪熱留擾胸膈，證見(jiàn)心中懊憹，饑不能食，但頭汗出等?！暗^汗出”這個(gè)癥狀，在《傷寒論》中出現(xiàn)多次，如134條的大結(jié)胸證，“但頭汗出，齊頸而還”，147條柴胡桂枝干姜湯證，111條火邪傷陰內(nèi)熱證以及236條的濕熱發(fā)黃證。此癥機(jī)理，皆是熱郁體內(nèi)不得外越，邪熱上蒸頭部，故見(jiàn)身無(wú)汗而但頭汗出，治以清宣郁熱，方用梔子豉湯。

②熱在中焦，胃熱彌漫證及胃熱彌漫津氣兩傷證

胃熱彌漫證見(jiàn)于原文176、219條，由于陽(yáng)明胃熱熾盛，邪熱充斥內(nèi)外，故見(jiàn)癥有身熱汗出，不惡寒反惡熱，心煩，舌干口渴等表里俱熱的表現(xiàn)，治療以辛寒折熱法，方用白虎湯；219條所述三陽(yáng)合病，從原文描述的癥狀來(lái)看，是以陽(yáng)明熱盛為主，故治療時(shí)當(dāng)禁用汗、下二法，若誤汗則適更傷津液，使燥熱更甚，誤下則會(huì)使陽(yáng)脫于上，陰竭于下。胃熱彌漫津氣兩傷證見(jiàn)于原文26條、168-170條和22條，在白虎湯證的基礎(chǔ)上多了津氣兩傷的的證候。從原文來(lái)看，“熱結(jié)在里，表里俱熱”是熱邪彌漫周身，充斥內(nèi)外，“大汗出”是里熱逼迫津液外越所致，“大煩渴，舌上干燥而煩”等是由于里熱傷津耗氣，“脈洪大”是里熱熾盛，使氣血涌盛，血脈賁張所致?！睹}訣匯辨》云：“洪脈極大，壯如洪水，來(lái)盛去衰”，來(lái)盛提示里熱邪盛，去衰則提示人體津液已有耗傷。此四大癥，在《方劑學(xué)》中是白虎湯的臨床表現(xiàn)，但從《傷寒論》來(lái)看，這是白虎加人參湯的證候特點(diǎn)。

③熱在下焦，陰傷水熱互結(jié)證

陽(yáng)明熱證誤下后，熱入下焦，由于下焦是水液代謝的重要場(chǎng)所，又是人體真陰化生之地，邪熱極易與水互結(jié)，于是便形成此證。證見(jiàn)脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，尿道澀痛等，治療當(dāng)以清熱利水育陰，方用豬苓湯。

上三組證候論述了陽(yáng)明熱證誤治后所造成的不同變證，熱在上焦，離表尚近，治以清宣；熱在下焦，離里竅近，治用清利；熱在中焦，往外不能宣，往下不能利，則治用辛寒清熱。讓我再次感受到人體的御病機(jī)制，臨床證候千變?nèi)f化，反應(yīng)到人體無(wú)非就三個(gè)部位，人體排邪也無(wú)非就是表、里、半表半里三個(gè)通道，只要抓準(zhǔn)病機(jī)，順應(yīng)人體排病規(guī)律，給邪以出路，也疾病可瘥，這就是中醫(yī)所講的因勢(shì)利導(dǎo)，順病勢(shì)的道理。

3、陽(yáng)明實(shí)證

此證候?yàn)殛?yáng)明病的主要證候

(一)陽(yáng)明腑實(shí)證

由于熱盛傷津，津傷化燥，邪熱與陽(yáng)明糟粕相結(jié)，因燥成實(shí)則形成陽(yáng)明腑實(shí)證。癥可見(jiàn)潮熱譫語(yǔ)，煩躁多汗等全身毒熱內(nèi)盛之象，又有不大便，腹?jié)M或繞臍痛、腹?jié)M痛等腹部實(shí)證的表現(xiàn)。這兩組證候只有同時(shí)存在，才可以診斷為陽(yáng)明腑實(shí)證。若只見(jiàn)第一組，充其量可以診斷為陽(yáng)明熱證，治以清法而不可下；若只見(jiàn)第二組，雖然治療上也是用下法，但診斷上只能算雜病的腹部實(shí)證，而不能診斷為“陽(yáng)明腑實(shí)證”。治療上以下法為主，仲景在文中提供了三個(gè)承氣湯。根據(jù)臨床證候的不同，當(dāng)全身熱毒內(nèi)盛明顯，而腹部實(shí)證表現(xiàn)較輕時(shí)，則用調(diào)胃承氣湯清下以泄下燥熱；若腹部實(shí)證較明顯時(shí)，則用小承氣湯緩下以破滯除滿；若二者兼?zhèn)淝医灾卣?，則以大承氣湯峻下以攻下實(shí)熱。大承氣湯這張方子，在《傷寒論》原文中論述的條文超過(guò)了10條。其中252-254條，論述了急下三證，一是“目中不了了，睛不和”，這是陽(yáng)明燥熱已致肝腎陰精大傷，二是“發(fā)熱汗多者”，這是津液耗傷，三是“腹?jié)M痛者”，腹部又滿又痛，提示病勢(shì)兇猛。見(jiàn)此三證當(dāng)急下以救陰。所以一個(gè)方子不能墨守成規(guī)，既要謹(jǐn)慎，也要大膽，最重要的是要抓準(zhǔn)病機(jī)，知常達(dá)變，方可在臨床立于不敗之地。

(二)脾約證

見(jiàn)原文第247條，此證成因?yàn)槲戈?yáng)盛而脾陰虛，這就是常說(shuō)的“胃強(qiáng)脾弱”。由于脾陰虛，其為胃行津液的功能被胃陽(yáng)制約，津液不能還入胃腸道，而致小便數(shù)多，大便硬結(jié)。故名“脾約”。治療當(dāng)以潤(rùn)腸通便為主，方用麻子仁丸。麻子仁丸的組成為“二仁一芍小承氣”，雖為潤(rùn)下劑，但仍以小承氣湯為底方，在于去實(shí)通便，行氣導(dǎo)滯，故津枯血燥之便秘應(yīng)當(dāng)慎用。

(三)津虧便結(jié)證

見(jiàn)原文223條，若病本汗自出，小便自利，又發(fā)汗，則造成體內(nèi)津液內(nèi)竭，大便結(jié)滯于肛門(mén)，欲解而難解，這時(shí)候大便雖硬，但無(wú)熱盛也無(wú)腹?jié)M之證，根據(jù)因勢(shì)利導(dǎo)的原則，當(dāng)用導(dǎo)便或灌腸之法，原文中所用蜜煎方和灌腸劑，可以說(shuō)是醫(yī)學(xué)史最早的。

4、陽(yáng)明病變證

這部分主要講述的是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證。因陽(yáng)明和太陰相表里，若病人素體脾氣不足，水濕內(nèi)盛，邪熱不從陽(yáng)明燥化，而從太陰濕化，濕熱相合，則形成此證。關(guān)于發(fā)黃的機(jī)理，現(xiàn)在一般認(rèn)為是濕熱瘀結(jié)在里，熏蒸肝膽，膽熱液泄，膽汁逆流入血，泛溢肌膚所致，此可稱(chēng)作“膽黃說(shuō)”。而在《傷寒論》里，發(fā)黃之證主要出現(xiàn)在陽(yáng)明病篇和太陰病篇，金代成無(wú)己在《傷寒明理論》中說(shuō):“大抵黃家屬太陰，太陰者脾之經(jīng)也，脾者土，黃為土色，脾經(jīng)為濕熱蒸之，則色見(jiàn)于外，必發(fā)身黃”此可稱(chēng)作“脾黃說(shuō)。其實(shí)我認(rèn)為兩種說(shuō)法根本的原因是一樣的，就是濕熱相結(jié)，郁熱蒸于里而致發(fā)黃，所以治療上當(dāng)以清熱利濕退黃為主，方用茵陳蒿湯。若兼中氣不足，則用梔子柏皮湯；若伴外感，則用麻黃連軺赤小豆湯。這里再一次感受到了《傷寒論》用藥之法度。

下法禁忌

根據(jù)原文204-206條及194條所述，陽(yáng)明病若見(jiàn)嘔多，這是兼見(jiàn)少陽(yáng)證，不可獨(dú)下，當(dāng)以和解少陽(yáng)或在和解同時(shí)兼以下之；心下硬滿，知病位不在腹部，未成實(shí)不可下；面合色赤，是邪傷陽(yáng)明經(jīng)表，不可下，當(dāng)解表；胃家虛寒，不能食者，不能下，下之則損傷胃氣。有一種說(shuō)法為“陽(yáng)明無(wú)死證”，雖然如此，但如果反復(fù)失治誤治，導(dǎo)致津液過(guò)度喪失，同樣也會(huì)出現(xiàn)死證，所以212條云:“傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死?！?/span>

少陽(yáng)病篇小結(jié)

少陽(yáng)病是邪入少陽(yáng)經(jīng)腑，膽火內(nèi)郁，三焦失暢，樞機(jī)不利的病證，其病變部位涉及到足少陽(yáng)膽經(jīng)、膽腑和手少陽(yáng)三焦。

少陽(yáng)病特征

少陽(yáng)病的提綱，見(jiàn)原文263條“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”，此三證，為邪入少陽(yáng)，膽腑郁熱，火熱循經(jīng)上擾清竅之征象。讀到這里，可以看出三陽(yáng)病的提綱在描述的思路上，一個(gè)是講癥狀表現(xiàn)，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！币粋€(gè)是講病機(jī)，“陽(yáng)明病，胃家實(shí)是也”，而此條則突出了少陽(yáng)病容易氣郁化火的特點(diǎn)。由此提示了在學(xué)習(xí)《傷寒論》任何一條條文，方證時(shí)，都應(yīng)當(dāng)通過(guò)癥狀表現(xiàn)，進(jìn)一步抓病機(jī)，進(jìn)而把握其特點(diǎn)。

少陽(yáng)病病因

少陽(yáng)受病之因，一是多由素體氣血不足，外邪易直接侵犯少陽(yáng)經(jīng)脈而成，正如97條“弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”所闡述。二是太陽(yáng)病失治誤治后，邪氣傳入少陽(yáng)，或厥陰病陽(yáng)氣恢復(fù)，邪氣外出少陽(yáng)而成。

少陽(yáng)病的證候及治療

少陽(yáng)病的證候可分為本證和兼證，原文第96條全面描述了少陽(yáng)病的主證，證見(jiàn)“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”醫(yī)家稱(chēng)此為“柴胡四大癥”，根據(jù)病機(jī)來(lái)分析這四大癥狀，因少陽(yáng)為弱陽(yáng)，抗邪之力較弱，少陽(yáng)受邪，正邪分爭(zhēng)互有進(jìn)退，邪勝則寒，正勝則熱，故見(jiàn)往來(lái)寒熱。少陽(yáng)膽經(jīng)“入季脅，循胸里，貫心臟”，邪傷少陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)氣不利則見(jiàn)胸脅苦滿。心煩是少陽(yáng)郁火循經(jīng)上擾心神的表現(xiàn)；喜嘔是膽熱犯胃，致胃氣上逆的表現(xiàn)，“嘿嘿”是心中不快之感，由于肝主謀略而膽主決斷，二者皆喜疏泄，現(xiàn)膽腑氣郁，疏泄不利，精神抑郁。故心中不快；不欲飲食則是少陽(yáng)氣郁犯胃，導(dǎo)致脾胃納化失司所致。其余或見(jiàn)證和兼證，則皆是少陽(yáng)經(jīng)腑不和，樞機(jī)不利，其病變不同于部位則見(jiàn)到不同的癥狀。綜上所述，少陽(yáng)本證總體病機(jī)是經(jīng)腑受邪，樞機(jī)不利而致，治療上當(dāng)以和解為主，“和樞機(jī)，解郁熱”，方用小柴胡湯。在現(xiàn)代臨床中，小柴胡湯可以說(shuō)是應(yīng)用最廣泛的一張方劑，此方有三組藥物，一是柴胡配黃芩，柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，二藥合用，疏清并行；二是半夏生姜同用，既辛散，助柴胡解郁，又可化痰消水飲，助三焦水道暢達(dá)，還可和胃降逆止嘔；三是參草棗同用，在治療外感熱病中。為何要用三個(gè)補(bǔ)氣的藥物，其因有二：一可助少陽(yáng)正氣以祛邪，二可補(bǔ)脾氣，防止邪氣內(nèi)傳太陰，諸藥合用，相輔相成，和樞解郁，攻補(bǔ)兼施，寒熱同調(diào)，可謂左右逢源，實(shí)屬和解良劑。

原文101條云，柴胡證“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。提示了運(yùn)用小柴胡湯時(shí)，既要掌握其主治證候，又要懂得靈活使用。舉一病案:吾師在今年7月曾治療一例脅肋伴腰背疼痛數(shù)日的患者，因一周前感冒，服用抗生素后癥狀緩解，但出現(xiàn)右側(cè)脅肋部疼痛，伴右側(cè)腰背及下肢牽引痛。其刻下癥兼見(jiàn)口苦口干，頭暈乏力，脈弦。老師就是辨其為表邪未解入里侵犯少陽(yáng)經(jīng)脈，邪郁膽經(jīng)，經(jīng)氣不利，處以小柴胡湯和金鈴子散5劑則瘥。此案體現(xiàn)了“抓病機(jī)，兼求病本”，令我印象深刻。

少陽(yáng)病兼證

少陽(yáng)病主證之外，又有以下兼證。

1、柴胡桂枝湯證

原文146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，為太陽(yáng)表證未除，邪氣又入少陽(yáng)，并兼見(jiàn)太陰表證。治療上若只用和解，則太陰四肢風(fēng)寒邪氣難解，故合桂枝湯而成柴胡桂枝湯，和解少陽(yáng)，兼以解表。

2、大柴胡湯證

大柴胡湯的適應(yīng)癥有二：一是原文103條所述“熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者”，這是少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)證。二是103條和165條“心下痞硬”“郁郁微煩”等癥，這是少陽(yáng)膽腑的熱實(shí)證。兩者證候不同，但其病機(jī)為少陽(yáng)病兼里實(shí)，故處方均用大柴胡湯，和解少陽(yáng)兼通下里實(shí)。

3、柴胡加芒硝湯證

原文104條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日哺所發(fā)潮熱，已而微利，……后以柴胡加芒硝湯主之”，這是少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)，大便雖通，但里熱仍未除，以柴胡加芒硝湯和解兼以通下。然此方與大柴胡方相較，藥力較輕，故為和解兼泄熱之輕劑。

4、柴胡桂枝干姜湯證

原文147條“傷寒五六日，……胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！币騻瓜聝蓚?，津液受損，脾氣被傷，邪傳少陽(yáng)，樞機(jī)不利，則三焦失暢，水道不調(diào)，此為少陽(yáng)兼脾陽(yáng)不足，水飲內(nèi)結(jié)之證，故治以和解少陽(yáng)與溫化水飲并行之法；方用柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng)，溫脾生津，暢達(dá)三焦。

5、柴胡加龍骨牡蠣湯證

原文107條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝俗C為傷寒誤下，損傷正氣，邪氣內(nèi)陷所致。邪氣彌漫，以心膽不寧的精神癥狀為突出，故治療以柴胡加龍骨牡蠣湯和解泄熱，鎮(zhèn)驚安神。

以上皆是少陽(yáng)病中，因證候變化而兼夾太陽(yáng)不和，陽(yáng)明里實(shí)，太陰脾虛，心膽不寧等證；從這些兼治之法，再次看出仲景處方用藥的嚴(yán)謹(jǐn)周詳。

至此，三陽(yáng)病的條文就總結(jié)完了。從這些條文及方證可以看出，三陽(yáng)病就是邪氣較盛，正氣未衰這個(gè)階段證候群的表現(xiàn)特征，治療上，當(dāng)以祛邪為主，扶正為輔。