【原】學友醫(yī)案評——XXX易怒、手抖近40年等治案

四圣醫(yī)苑 2024-08-06 發(fā)布于廣東

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XXX，男，73歲。心臟病史近40年；平時易怒，稍遇不順心事就著急發(fā)火（肝主怒，肝木不達之象。陳注。下文括號內(nèi)容同），發(fā)火嚴重則引發(fā)心臟病（木不化火之癥），然后得吃速效救心丸。平時手顫抖，寫字、吃飯拿筷子也抖（肝風內(nèi)動之象）。顫抖現(xiàn)象近40年。曾往當?shù)貛讉€較不錯的中醫(yī)處就診，治效不顯。

刻診左寸脈浮取無力、中沉取稍有力；左關(guān)脈浮取大有力，脈管粗大（肝膽升降失政之象）。舌前部及中后部均有裂紋（陰虛之象），舌根處有白厚苔（下焦寒盛之象）。舌面水滑跡象不明顯。二便正常（按理說不可能“正?！保?/span>，納食也正常。晚上一覺到天亮，但是白天特別愛睡覺（邪陰過旺，陽不能升的緣故）?？诓豢?span style="font-family: 宋體;font-size: 17px;text-decoration: underline;background-image: initial;background-position: initial;background-size: initial;background-repeat: initial;background-attachment: initial;background-origin: initial;background-clip: initial;">（無上炎之相火）；咽不干，不口渴（肝風未傷及肺津的緣故）。夏天晚上睡覺也要著襪；否則感覺腳下畏風（腎陽虛，風木下陷的緣故）。時有陣發(fā)性干咳，不頻繁；有時一月不咳，有時一月咳幾次（時發(fā)時止，呈陣發(fā)性，風象）。不愛喝水（中濕之象）。

診斷結(jié)果：肺陰虛、中焦陰虛、下焦寒并陰陽雙虛，肝風內(nèi)動（中下寒濕致肝脾不達；肝風內(nèi)動致三焦陰虛之證。）。

第一次方：炙甘草10、茯苓15、蒼術(shù)15、桂枝15、白芍10、丹皮8、丹參20、黃芪30、北沙參30、制首烏15、玄參8、桑椹20、巴戟天12。五付。

藥后舌面裂紋明顯減少，同時手顫現(xiàn)象有所減輕，左關(guān)脈明顯緩和，但是發(fā)現(xiàn)舌偏右側(cè)有暗紫瘀斑一小點，疑為血瘀。第二次方添加桃仁活血。藥用：

炙甘草10、茯苓15、黨參15、桂枝15、白芍15、丹皮10、丹參20、桃仁10、黃芪30、北沙參30、玄參10、桑椹20、巴戟天18。五付。

藥后舌面裂紋更減，舌上瘀斑消失，手顫現(xiàn)象繼續(xù)緩解。期間，患者反映舌上生小瘡，有上火跡象。第二次方后4付減去巴戟天。隨后，舌上瘡等上火跡象消失。

第三次方：炙甘草10、茯苓15、蒼術(shù)15、桂枝15、白芍15、旱蓮草20、黃芪35、麥芽15、北沙參24、山藥15、玄參10、巴戟天12。五付。

藥后，治療效果停滯不前，不再有明顯好轉(zhuǎn)的方面；但比未予施治前整體好轉(zhuǎn)。鑒于舌根處還剩有小裂紋，增白芍至18克，增玄參至12克，并用桑椹配女貞子增加補腎陰效果。第四次方藥用：

炙甘草10、茯苓15、蒼術(shù)10、桂枝15、白芍18、制首烏15、北沙參30、桑椹20、女貞子（打）15、玄參12、黃芪35。

第四次方服至二付時，患者電稱，在將近服完第三次方時，發(fā)現(xiàn)小便無力，會尿到鞋子上。目前吃完第四次方的2劑，還是小便無力（“小便無力”的表達是不清晰的，排不出去可以稱之為“無力”，那是“木不疏泄”；但是，按“會尿到鞋子上”的說法，則應該是“遺尿”之象，屬“木能泄而水不能藏”?！盁o力”可以是“因虛而不泄”，也可以是“因虛而不藏”，主要屬于俗稱之“腎虛不藏”，腎陽虛之癥。當然，中氣虛弱也與之密切相關(guān)）。患者小便無力的現(xiàn)象曾于2023年上半年就診，診為腎陽虛，方子中有仙靈脾6克，吃了幾劑后癥狀消除?？滔禄颊咦蟠缑}浮取無力、中沉取稍有力。左關(guān)脈浮取略緩，脈管粗大；左尺脈中取較有力。右寸脈中取有力；右關(guān)脈浮取略小，右尺脈沉取有力（此處懷疑有誤。腎陽之脈位，如果真的是“沉取有力”，那么并非腎陽虛，而只是腎氣不升而已）。舌苔白膩，裂紋所剩無幾，舌根小裂紋上已見白苔，有變小跡象。

本案醫(yī)者問：患者三次處方都有巴戟天補腎陽，為什么還會出現(xiàn)小便無力的情況？施治過程哪里存在問題？

陳評：本案患者的主訴癥狀是“易怒”“手抖”，因此，息風達木的主要治法是對的；兩次用藥，效果也是看得見的。但是，本案施治過程中，問題也是明顯的。

第一、診斷方面，“病因病機、病標病本是什么”未理解好。如案中稱，“診斷結(jié)果：肺陰虛、中焦陰虛、下焦寒并陰陽雙虛，肝風內(nèi)動?！边@個結(jié)論是含糊不清的?！案物L內(nèi)動”是本案的重點，但是，從患者病情完整的病因病機來看，它是中間環(huán)節(jié)；換句話說，它既是病標（病象），也是病本（病因）。它是脾腎寒濕所導致的結(jié)果（病標）；同時，它又是導致三焦陰虛的原因（病因）。近40年的肝風一直在體內(nèi)扇動，怎么可能不出現(xiàn)陰虛的癥狀呢？脾腎寒濕所揭示的脾腎陽虛，才是病本。而“病因”則是兩個層次，一個是脾腎寒濕導致肝木不達，進而出現(xiàn)木郁化風，肝風內(nèi)動的問題；另一個是肝風內(nèi)動成為病因，導致出現(xiàn)三焦陰虛的問題。

第二、治法方面，病標病本的對治側(cè)重點未辨別好。中醫(yī)臨床有兩個方面的處方原則，一個是“急則治標，緩則治本”；一個是“標本兼治”。前者可參《素問·標本病傳論》；后者到底是“以標為主”，還是“以本為主”，還是“平均用力”呢？通常情況下，外感病運用“標本兼治”原則的時候，“以標為主”；內(nèi)傷雜病運用“標本兼治”原則的時候，“以本為主”。一般來講，沒有“平均用力”的情形。本案在治法上，恰恰是誤將外感病“標本兼治”的做法，用到內(nèi)傷雜病上了。案中大量的滋陰藥，治的是“病標”（雖然陰虛也會反過來導致右陽不斂，進而造成腎陽虛，但是，這種情形在本案患者身上，幾乎可以忽略不談）。當然，這個問題也與前文說的，“病因病機”“病標病本”未理解好有關(guān)。

第三、過程方面，治法、用藥的轉(zhuǎn)換未處理好。如本案，用的是“以標為主”的治法（屬誤用），且前期見到積極效果。但是，醫(yī)者心里一定要清楚，患者的主要問題是脾腎寒濕，必須抓住不放，及時轉(zhuǎn)入治本階段。可惜，醫(yī)者沒有注意到這個問題，反而執(zhí)著于徹底治愈陰虛，在治療效果已經(jīng)停滯不前的情況下，仍然增白芍、玄參以滋陰，錯上加錯。這是“轉(zhuǎn)換未處理好”的問題，也是對于《內(nèi)經(jīng)》的指導原則尚未認真吸收的問題?！秲?nèi)經(jīng)》講，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。”（《五常政大論》）又講，“化不可代，時不可違。”（同上）什么病可以徑用藥物去治療？

第四、用藥方面，幾味藥材的使用未把握好。其一，白芍是息風首選用藥，但它僅用于息風時，要炒，只用它的性（收）與味（酸），不用它的氣（寒）。白芍俗稱“小大黃”，案中生用的白芍，必然存在伐削患者體內(nèi)陽氣的問題，進而導致出現(xiàn)小便異常的癥狀。其二，黃芪的量，即便是本案的最大量，仍然是少了，要加量；否則難以起到升達肝脾的效果。其三，巴戟天補腎陽，力道太弱。這個藥是那些腎陽未見明顯欠缺，而想加一道保險的時候；或者重癥患者，只能用柔和藥物的時候才用的。真正治病補腎陽，起步必須是仙靈脾，或者用仙茅。此外，山藥屬于黏膩藥、陰藥，除非確有必要；否則宜慎用。