心電圖表現(xiàn)為ST段抬高心肌梗死的膽心綜合征

麥兜兜里有糖yy 2024-07-30

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心電圖表現(xiàn)為ST段抬高心肌梗死的膽心綜合征

金宇趙成琛賈亮亮項美香

浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

患者女性，56 歲，因“胸痛2 h”于2024 年1 月8日于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診就診。

患者自訴胸痛位于胸骨后，呈壓榨樣，持續(xù)不緩解，無頭痛、腹痛、背痛、嘔吐。既往高血壓病史5 年余，自述血壓控制不佳。

體檢：體溫37.2℃，血壓165/92mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92 次/min，心律齊，可聞及期前收縮。雙側呼吸音對稱，未聞及干濕性啰音。

急診血常規(guī)：白細胞計數11.5×109/L，中性粒細胞比例85.2%。心肌酶、肌鈣蛋白I、電解質、D- 二聚體均未見明顯異常。4 h 后復查心肌酶、肌鈣蛋白I 仍為陰性。

心電圖檢查（圖1）提示下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段抬高。

初步診斷：急性S 段T 抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），KillipⅠ級，高血壓2 級（極高危組）。

予阿司匹林腸溶片（100 mg/ 片，國藥準字：HJ20130340，德國拜耳公司）300 mg、替格瑞洛片（90 mg/ 片，國藥準字：HJ20171037，英國阿斯利康公司）180 mg 負荷劑量的抗血小板治療。

行急診冠脈造影（圖2），結果顯示冠狀動脈（下稱冠脈）呈右優(yōu)勢型，未見明顯狹窄、痙攣或心肌橋。進一步完善主動脈增強CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯夾層。

CT檢查（圖3）在膽囊頸部發(fā)現(xiàn)一個大小為2 cm×3 cm 的高密度影，結合Murphy 征陽性，確診為膽囊結石、膽囊炎，予間苯三酚注射液（規(guī)格：4 mL/ 支）和左氧氟沙星氯化鈉注射液（規(guī)格：100 mL/支）治療后患者癥狀顯著改善，復查心電圖（圖4）ST 段明顯回落，見連發(fā)室性期前收縮，經普外科會診后擇期行膽囊切除術，術后癥狀緩解，完善心臟增強MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)延遲后強化。

本研究經浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2022-0039），患者或家屬均知情同意。

討論膽心綜合征是指膽道疾患引起的心血管疾病表現(xiàn)癥狀以及心電圖改變，其中膽囊炎可導致嚴重的心動過緩，也被稱為Cope's征。

值得注意的是，膽囊炎炎癥反應不僅局限于膽囊本身，還可能影響到心臟的電生理活動，從而產生類似于心肌梗死的臨床表現(xiàn)，為疾病的臨床診斷和治療帶來極大挑戰(zhàn)。

本文報道的膽心綜合征患者臨床表現(xiàn)為急性胸痛，心電圖表現(xiàn)為急性STEMI，結合體檢、急診冠脈造影、CT 檢查，經解痙、抗感染等對癥治療后，胸痛癥狀顯著緩解，心電圖ST 段回落，確診為膽心綜合征。

膽心綜合征發(fā)病機制主要由膽道系統(tǒng)疾病通過神經反射導致心血管癥狀發(fā)生和心電圖異常改變。

心臟和膽囊均由自主神經支配，兩者在脊髓T4 至T5 脊神經處之間存在交叉，Morrison 等[3]的研究進一步證實了兩組脊髓神經存在互作現(xiàn)象，是膽心反射的病理生理學基礎，同時揭示了膽心綜合征出現(xiàn)心血管癥狀以及心電圖改變的機制，當膽道系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應時通過神經反射使冠脈收縮，血流減少，導致心肌缺血、心律不齊，出現(xiàn)胸悶、胸痛等心臟不適癥狀。

研究顯示，應用化學刺激劑（如辣椒素）或機械刺激膽囊可引起心血管反應，影響心率、血壓、心肌收縮力等，但心臟組織病理學檢查卻無顯著改變。

另一方面，膽囊結石可能使膽道梗阻，膽汁排泄障礙，使血液膽紅素和膽汁酸濃度升高，而膽紅素及膽汁酸均可興奮迷走神經，當血液中兩者濃度升高時易引起迷走反射。

此外，膽囊炎或膽囊結石患者因疼痛也可誘發(fā)迷走反射，進一步導致低血壓和心動過緩。

同時，過量的膽汁酸會抑制脂肪酸氧化，導致鈣超載，并上調心肌細胞中多種細胞凋亡信號通路的表達，最終誘發(fā)心臟損傷、膽固醇穩(wěn)態(tài)失調。

膽心綜合征臨床癥狀多樣，主要包括：

（1）頭暈乏力。部分患者因心動過緩，導致心輸出量降低而出現(xiàn)頭暈、乏力甚至暈厥癥狀。此時的心電圖常見竇性心動過緩或房室傳導阻滯，通過阿托品治療后可好轉[6-9]。

（2）腹痛或胸痛：膽囊炎典型癥狀表現(xiàn)為右上腹部疼痛，查體可出現(xiàn)Murphy征陽性。部分不典型患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，需與急性冠脈綜合征鑒別。

（3）治療后癥狀可緩解。本例患者主訴以胸痛為首發(fā)癥狀，心電圖呈現(xiàn)為下壁STEMI 的典型特征，盡管肌鈣蛋白I 陰性，初診被診斷為急性STEMI，因而接受急診冠脈造影檢查。然而，冠脈造影并未發(fā)現(xiàn)冠脈異常，結合主動脈增強CT 血管造影排除主動脈夾層，D- 二聚體也無顯著異常，無典型肺栓塞征象。

CT檢查見膽囊頸結石，Murphy征陽性，經過解痙、抗感染治療后癥狀明顯好轉，最終被診斷為膽囊炎合并膽囊結石、膽心綜合征。

急診常見的胸痛鑒別診斷中，以肺栓塞、主動脈夾層、急性心肌梗死、氣胸等較為常見，而以胸痛為表現(xiàn)并出現(xiàn)ST段改變的膽囊結石并膽囊炎少見。

心律失常是是膽心綜合征的重要臨床表現(xiàn)。多名學者報道了合并或不合并膽石癥的急性膽囊炎出現(xiàn)緩慢性心律失常的心電圖改變，其中以竇性心動過緩和房室傳導阻滯最為常見。

膽心綜合征患者也可出現(xiàn)心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。多名學者發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎患者出現(xiàn)多導聯(lián)T 波倒置或低平、ST 段壓低或抬高的心電圖表現(xiàn)，包括：V3 ST 段壓低，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段壓低，下外側壁ST 段抬高，T 波非特異性改變等，且在經過藥物治療以后，心電圖ST-T變化可逆轉。

本例患者心電圖表現(xiàn)為下壁ST段抬高，且以胸痛為主要癥狀，在經過抗感染，解痙治療后，ST 段明顯回落，進一步確證了膽心綜合征這一臨床診斷。

綜上所述，膽心綜合征的正確診斷依賴患者病史特點，全面的心臟與腹部體格檢查，以及腹部超聲、血常規(guī)等檢查手段，對于存在胸痛以及動態(tài)心電圖改變的患者，仍需鑒別急性冠脈綜合征。

對于診斷明確的患者，及時通過解痙以及抗感染治療等對癥治療后，仍需動態(tài)復查心電圖、心肌酶譜。