（1）基于常規(guī)胸部 CT 平掃的冠狀動脈鈣化(CAC)  

常規(guī)胸部 CT 檢查通常包括胸部 CT 平掃和胸部 CT 增強掃描。他們可以觀察肺部、心臟、大血管等部位的病變，對于早期發(fā)現腫瘤、感染性疾病和心臟疾病等具有較好的診斷價值。

?適用于所有肺癌篩查患者和 40 歲以上未確定冠心病的患者。  

（2）心電門控冠狀動脈鈣化積分(CACS) CT  

這種檢查方法是通過將 CT 圖像與心電圖進行同步處理，以評估心臟和大血管的功能和結構，對于冠心病、心肌梗死、心衰等心臟疾病具有一定的診斷價值。

?適應證：

①10 年動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風險為 5%~20%患者組中，無臨床動脈粥樣硬化性心血管病的 40~75 歲無癥狀患者；

②10 年動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風險 < 5%的部分患者（如有早發(fā)性冠狀動脈疾病家族史）行 CACS 檢查可能受益。

（3）冠狀動脈 CT 血管成像(CCTA)  

這種檢查方法是通過靜脈注射造影劑，使冠狀動脈顯影，從而評估冠狀動脈的結構和功能，對于冠心病、心肌梗死等心臟疾病具有較好的診斷價值。

?適應證：

①無癥狀的高危風險人群

②出現穩(wěn)定的典型/非典型胸痛或心絞痛類似癥狀的患者

③當心電圖和/或心肌酶譜正?；虿淮_定時，推薦中等冠心病可能性［驗前概率為 15%~85%］的急性胸痛患者

④不愿意或不適宜做有創(chuàng)冠狀動脈造影的臨床疑診冠心病患者

⑤對于已知冠心病或存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者進行臨床干預后的隨訪檢查

⑥PCI 或搭橋及非冠狀動脈心臟手術的術前評估

⑦冠狀動脈支架（直徑 ≥ 3 mm）或搭橋及心臟移植的術后隨訪

⑧明確是否存在冠狀動脈異常

⑨對不適合行心臟 MR 檢查者

（1）嚴重的碘對比劑過敏史；

（2）甲狀腺功能亢進未治愈者或進展中患者，臨床如需做 CCTA，需經內分泌科醫(yī)師評估；

（3）估算的腎小球濾過率 < 30 ml·min-1·1.73 m-2 的腎功能不全者；

（4）臨床生命體征不穩(wěn)定（如急性心肌梗死、嚴重心功能不全或失代償性心力衰竭、嚴重的低血壓等），無法平臥者；

（5）懷孕、懷疑受孕者以及備孕者；

（6）不能配合掃描和/或屏氣指令的患者。

（1）胸部 CT  

常規(guī)胸部 CT 檢查廣泛地用于心胸疾病的篩查、診斷和療效監(jiān)測。

（2）CACS 診斷與 Agatston 評分量化分析  

CACS 診斷是通過使用 Agatston 評分進行 CACS 定量分析來評估冠狀動脈狹窄程度和斑塊負荷的診斷方法。自動化 CACS 評估更為快速和準確。

表 2 Agatston 積分

鈣化積分計算的方法及其應用場景

?鈣化積分是通過 CT 檢查對冠狀動脈鈣化程度進行定量評估的一種方法。   

?鈣化積分計算通常采用 Agatston 積分法，根據 CT 值將鈣化斑塊進行分類和賦值。

?鈣化積分可作為冠心病風險評估的重要指標，用于指導臨床診斷和治療決策。例如，對于鈣化積分較高的患者，可能需要采取更積極的治療措施來降低心血管事件的風險。

（3）CCTA：首選無創(chuàng)影像檢查方法  

「診斷準確性高、安全性高、可靠性強」

CCTA 是目前無創(chuàng)性評價冠狀動脈解剖結構的最佳影像學方法，其臨床價值包括：

?通過定性定量判斷冠狀動脈狹窄，診斷阻塞性冠狀動脈病變；

以 ICA 為金標準，CCTA 陰性預測值接近 100%。因此，可作為 ICA 檢查的“守門人”。對急診胸痛患者，如果 CCTA 未發(fā)現阻塞性冠心病，基本可以排除 ACS 的診斷。

?對各類冠狀動脈解剖畸形和先天性心臟病合并心外畸形做出準確診斷；

?通過計算冠狀動脈鈣化評分進行冠心病危險分層；

?通過對高危斑塊特征定性分析進行預后判斷。

▌1）冠狀動脈狹窄的評價   

0 級：正常，無狹窄

1 級：輕微，＜25% 狹窄，對官腔影響不大

2 級：輕度，25%~49% 狹窄，無血流動力學意義

3 級：中度，50%~69% 狹窄，可能有血流動力學影響

4 級：重度，4A 級（1 支或 2 支血管狹窄 70%~99%）、4B 級（左主干狹窄程度 ≥ 50%或 3 支血管的管腔狹窄程度 ≥ 70%），存在血流動力學意義

5 級：閉塞，CTO，CT 有優(yōu)勢；次全閉塞，造影有優(yōu)勢    

圖 1  CCTA 狹窄分級

▌2）冠狀動脈斑塊的定性和定量分析  

CCTA 不僅能顯示冠狀動脈管腔狹窄及管壁是否存在斑塊，還能在 CCTA 圖像上識別斑塊特征。（定性）此外，CCTA 還可通過半自動化分析軟件對斑塊進行定量分析。

?CAD-RADS 2.0 版本將具有以下兩個或以上不良特征的斑塊定義為高危斑塊。

圖 2 高危斑塊在 CCTA 下的代表性圖像

①正性重構（圖 3）：病變段的最大血管直徑（包含斑塊和管腔）與病變近端和遠端參考血管平均直徑的比值 ≥ 1.1；   

圖 3 正性重構

②低衰減斑塊（圖 4）：斑塊內存在 CT 值 < 30HU 的區(qū)域，這與巨噬細胞浸潤和大的脂質壞死核心（大于斑塊面積的 10%）密切相關；

圖 4 低衰減斑塊

③點狀鈣化（圖 5）：非鈣化斑塊內存在的局灶性鈣化病變（平均密度 > 130 HU），且該病變在任意方位測量最大徑 < 3 mm，占管腔 < 1/4 環(huán)徑；

圖 5 點狀鈣化

④“餐巾環(huán)”征（圖 6）：低密度斑塊邊緣的環(huán)形高密度征象。

圖 6 “餐巾環(huán)”征 

⑤炎癥生物標志物脂肪衰減指數(FAI)升高（圖 7）。

圖 7 FAI

?CCTA 上的斑塊負荷、高危斑塊作為除狹窄程度以外的獨立危險因素，與 MACE 風險呈正相關性。

?高危斑塊識別及其臨床意義探討

• 易損斑塊是指具有破裂傾向、易于形成血栓的斑塊，是冠心病急性事件的主要原因；

• 通過 CT 檢查，可以識別出易損斑塊的特征，如薄纖維帽、大脂質核心、斑塊內出血等；

• 早期識別易損斑塊并采取干預措施，有助于降低冠心病急性事件的發(fā)生風險。

▌3）冠狀動脈之外的發(fā)現  

CCTA 除了顯示冠狀動脈斑塊外，還可準確、清晰顯示冠狀動脈起源、走行、終止及其與周圍組織結構的關系。

①冠狀動脈起源于對側冠狀竇，易發(fā)生猝死

②冠狀動脈起源于肺動脈，少見，逆流：右冠狀動脈→側支循環(huán)→左冠狀動脈→肺動脈

③單冠狀動脈：少見

④冠狀動脈瘺

⑤非專業(yè)化病變：如冠狀動脈炎

⑥冠狀動脈夾層    

⑦心肌橋

⑧心臟及心外異常表現

圖 8 冠狀動脈起源及其他異常

▌4）CT 血流儲備分數(CT-FFR)與心肌灌注成像(CTP)  

?與 CCTA 狹窄分級相比，CCTA 獲得的斑塊特征可以更好地預測病變引起的心肌缺血，采用 CT-FFR 則使得準確度進一步提高。CT?FFR 可無創(chuàng)提供冠狀動脈狹窄的解剖（管腔和斑塊）和功能信息，與有創(chuàng) FFR 相比具有較高的準確度和一致性。

?CTP 可實現心肌血流灌注的無創(chuàng)評估，有助于彌補 CCTA 檢查無法獲得心肌血流灌注信息的缺點，為實現冠狀動脈血管解剖學信息 + 心肌血流灌注功能學信息的“一站式”綜合評估提供了方向。

（4）內科治療隨訪評估  

可通過 CCTA 隨訪檢查定量測量斑塊負荷、監(jiān)測斑塊特征及體積變化，從而評估降脂藥物療效，優(yōu)化后續(xù)臨床管理。

（5）PCI 術前和術后評估  

術前：

?CT?FFR 等新技術的應用可以提高 CCTA 指導有創(chuàng)性檢查和治療的效率；   

?CCTA 能可視化冠狀動脈粥樣斑塊和評估斑塊負荷，預測評估患者 PCI 術后風險；

術后：

評估 PCI 術后并發(fā)癥，尤其是支架內再狹窄，對其他并發(fā)癥如支架斷裂顯示優(yōu)于冠脈造影。

（6）冠狀動脈旁路搭橋術前和術后評估  

張俊峰 教授

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，主任醫(yī)師

• 博士生導師、主任醫(yī)師、教授
• 中國房顫中心聯盟左心耳封堵工作委員會委員
• 長三角心血管聯盟心源性腦卒中防治專業(yè)委員會常委
  
• 上海醫(yī)學會心血管分會、科普分會委員
  
• 上海醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員
  
• 上海中醫(yī)藥學會介入心臟病學分會副主任委員
  
• 上海中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會常委
  
• 冠脈介入培訓導師，左心耳封堵全球帶教專家
  
  
  

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