作者：呂濱 張兆琪 張立仁

2004年64排CT用于臨床冠狀動(dòng)脈成像，標(biāo)志著CT已經(jīng)開始常規(guī)用于冠心病的診斷。2010年美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)( ACCF)聯(lián)合美國(guó)放射學(xué)院(ACR)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、北美心血管影像協(xié)會(huì)(NASCI)、動(dòng)脈粥樣硬化影像與預(yù)防協(xié)會(huì)( SAIP)、血管造影和介入學(xué)會(huì)(SCAI)及心血管CT協(xié)會(huì)(SCCT)共同發(fā)布了冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronarycomputed tomographic angiography，CCTA)專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)），并分別在美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)主辦的期刊Circulation和JACC上發(fā)表，顯示了該共識(shí)的權(quán)威性和重要性。

該共識(shí)較為詳細(xì)地介紹了CCTA臨床應(yīng)用的主要價(jià)值和限度，以及適用范圍、射劑量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等，共分成13個(gè)標(biāo)題對(duì)這些內(nèi)容做了詳細(xì)的闡述。但該共識(shí)并不是臨床操作專家共識(shí)，沒(méi)有對(duì)CCTA的檢查適應(yīng)證、標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)性化掃描方案、降低輻射劑量方案以及操作流程等方面加以詳細(xì)說(shuō)明，而最近發(fā)表的國(guó)內(nèi)專家共識(shí)，在這些方面有所闡述。筆者簡(jiǎn)單解讀該共識(shí)臨床應(yīng)用的核心內(nèi)容。

CCTA的臨床應(yīng)用

目前冠心病的定義仍然是冠狀動(dòng)脈存在1處以上≥50%的管腔狹窄。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影(conventional coronary angiography．CCA)因其具有相對(duì)最高的圖像時(shí)間和空間分辨率（時(shí)間分辨率< 20=""><0.2>

1、CCTA對(duì)病情穩(wěn)定并疑診冠心病患者的診斷價(jià)值

CCTA屬于無(wú)創(chuàng)影像檢查技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)篩查和排除冠心病具有很高的價(jià)值。具有2項(xiàng)以上冠心病危險(xiǎn)因素、典型或不典型胸痛的疑診冠心病患者為CCTA的檢查適應(yīng)證。CCA因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查和費(fèi)用較高等原因，患者不愿接受；其他診斷方法，如心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲和核素心肌灌注掃描等，均因?yàn)椴荒苤苯语@示冠狀動(dòng)脈血管以及較高的假陽(yáng)性和假陰性率而難以確診。

對(duì)于疑診冠心病患者的臨床診斷，主要有3個(gè)問(wèn)題：(1)診斷問(wèn)題，是否有冠狀動(dòng)脈病變及其程度和范圍。CCTA在此方面具有很大優(yōu)勢(shì)；(2)預(yù)后評(píng)估，病變將來(lái)是否會(huì)導(dǎo)致致命性或非致命性的心血管事件；(3)合理的治療方案，即CCTA是否能夠指導(dǎo)臨床對(duì)病變的干預(yù)，并降低事件的發(fā)生。后2個(gè)問(wèn)題目前難以回答，因?yàn)槿狈ψ銐虻难芯孔C據(jù)，同時(shí)目前的CT設(shè)備對(duì)斑塊的定量測(cè)量以及對(duì)斑塊組織的進(jìn)一步分辨均受到限制。

A．冠心病的診斷：CCTA檢查的技術(shù)成功率（即圖像能夠用于診斷）達(dá)到95%以上，冠狀動(dòng)脈節(jié)段（管腔直徑>1.5 mm）的可分析率達(dá)92%以上，8%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段因圖像質(zhì)量不佳或其他原因而不能評(píng)估。

由9個(gè)國(guó)家參加的多中心研究( coronary artery evaluation using 64-row multidetector computed tomography angiography,CORE-64），入選了316例40歲以上疑診或已知冠心病的患者（平均年齡59歲，男性占74%），291例同時(shí)完成了64排CT和CCA檢查。對(duì)直徑>1.5mm血管進(jìn)行分析，99%冠狀動(dòng)脈節(jié)段的CT圖像質(zhì)量能滿足診斷要求，診斷冠心病的敏感性和特異性分別為85%和90%，陽(yáng)性似然比8. 50．陰性似然比0.17。

由16個(gè)美國(guó)醫(yī)院參加的多中心研究(ACCURACY)，前瞻性入選了245例患者（平均年齡57歲，男性占59qo），230例患者同時(shí)完成了64排CCTA和CCA，診斷冠心病的敏感性和特異性分別為94%和82%，陽(yáng)性似然比5.50，陰性似然比0. 06，陰性預(yù)測(cè)值99%。

上述研究充分說(shuō)明了CCTA具備了常規(guī)篩查冠心病、評(píng)估冠心病病情程度的能力，適合在門診推廣應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)大組的多中心研究報(bào)道。

B．CCTA與負(fù)荷灌注成像（stress perfusion imaging，SPI）的比較：CCTA因?yàn)槿鄙僭O(shè)備軟硬件的支持，目前很少被用于心肌SPI的研究，而心肌灌注的異常更多地與冠心病事件相關(guān)聯(lián)（如猝死和心肌梗死），因此心肌SPI研究非常重要。CCTA評(píng)估的管腔狹窄程度并不能與心肌SPI指標(biāo)完全匹配。CCTA或CCA診斷的中、重度以上管腔狹窄應(yīng)進(jìn)一步行SPI檢查，從而評(píng)估患者的治療時(shí)機(jī)、方案和預(yù)后。CCTA在顯示動(dòng)脈粥樣硬化方面很有價(jià)值，但是對(duì)心肌低灌注損傷和非梗阻性病變導(dǎo)致的冠心病事件預(yù)測(cè)有一定限度。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS)的診斷，CCTA和SPI的診斷敏感性分別為71%和86%，特異性分別為90%和92%。

CCTA結(jié)果與冠狀動(dòng)脈內(nèi)測(cè)量的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)( fractional flow reserve，F(xiàn)FR)對(duì)照，診斷血流受阻病變的敏感性和特異性分別為94%和40%（假陽(yáng)性較高）。因此說(shuō)明，CCTA目前對(duì)于評(píng)估某個(gè)病變是否導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受阻是有限的，高估了可能導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常。

2、CCTA對(duì)病情穩(wěn)定并疑診冠心病患者預(yù)后的評(píng)估

對(duì)于冠心病預(yù)后的評(píng)估至關(guān)重要，但是國(guó)內(nèi)外的研究較少，主要是因?yàn)檠芯吭O(shè)計(jì)較為困難。但這是國(guó)內(nèi)學(xué)者的重要研究方向。

國(guó)外l項(xiàng)研究對(duì)1127例患者平均隨訪16個(gè)月，根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層，低、中和高危患者各種原因的病死率分別為99%、97%和92%。多元回歸分析顯示，多支血管存在斑塊、狹窄的程度和左主干斑塊是死亡的預(yù)測(cè)因子。病變的范圍和程度（杜克冠心病指數(shù)，Duke coronary disease index）也是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。CCTA未檢測(cè)到斑塊患者的總體病死率為0. 3%。另1項(xiàng)研究對(duì)439例行64排CCTA和心電門控SPECT心肌灌注檢查的患者行平均22個(gè)月隨訪，共發(fā)生23起事件(5.2%)，多無(wú)回歸分析顯示，血管的狹窄程度是獨(dú)立于常規(guī)危險(xiǎn)因素和SPECT心肌灌注結(jié)果之外的預(yù)測(cè)因子，僅有斑塊并不是事件的預(yù)測(cè)因子。因此，CCTA對(duì)管腔狹窄程度的初步診斷很重要，未來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的隧訪是本領(lǐng)域重要的研究方向。

3、CCTA對(duì)于急性胸痛冠心病患者的評(píng)估

臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于低度風(fēng)險(xiǎn)急性胸痛患者行CCTA檢查的意義在于排除冠心病的可能，篩查有重度狹窄的患者做冠狀動(dòng)脈造影，中度狹窄的患者做核素心肌灌注檢查，核素陽(yáng)性患者進(jìn)一步診治。采用CT排除心肌梗死的研究( ROMICAT)共入選了368例急性胸痛患者（平均年齡53歲，男性占61. 0%）。31例(8.4%)臨床確診為ACS。CCTA顯示50. 0%的患者冠狀動(dòng)脈正常，31. 0%有非梗阻性斑塊，僅19. 0%有>50.0%的狹窄病變。因此，對(duì)于急性胸痛甚至初步疑診ACS的患者中，CCTA起到了排查作用，對(duì)急診和日常工作流程和患者的管理起到積極作用。

4、非冠狀動(dòng)脈手術(shù)前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的價(jià)值

專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于中高齡（>50歲）瓣膜病（病因可為風(fēng)濕性和退行性變）、成人先天性心臟?。ㄈ绶縄．日J(rèn)隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等），且冠心病低度風(fēng)險(xiǎn)的患者，外科或介入治療術(shù)前行CCTA檢查可以排除冠心病的可能性，并且排除其他疾患（如大動(dòng)脈炎累及主動(dòng)脈瓣、房間隔缺損合并部分肺靜脈畸形引流、左心房血栓等），約69%以上的患者可以避免有創(chuàng)的CCA檢查。對(duì)于CCTA診斷陽(yáng)性的患者，仍需要CCA檢查，以確定是否需要同時(shí)做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)( CABC)。

5、心臟移植術(shù)后對(duì)冠狀動(dòng)脈的檢查

心臟移植術(shù)后行CCTA檢查，對(duì)于評(píng)估患者的預(yù)后很重要。由于較高的陰性發(fā)病率，常規(guī)術(shù)后1年行CCA的必要性有限，行CCTA檢查，簡(jiǎn)單快捷和安全，且陰性預(yù)測(cè)值高。有研究報(bào)道了20例心臟移植術(shù)后患者的CCTA隨訪，83. 0%的冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量能夠滿足診斷要求，結(jié)果與CCA和血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)照，CCTA診斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性和特異性分別為70qo和92% 。

6、CABC術(shù)后評(píng)估

CABC術(shù)后應(yīng)盡量避免CCTA檢查，因?yàn)槎鄶?shù)患者術(shù)后沒(méi)有癥狀，檢查的指征和是否獲益不明確。即使診斷了橋血管阻塞，臨床也多采用保守治療。CABG術(shù)后CCTA必須評(píng)估4個(gè)方面：(1)搭橋血管的通暢性；(2)搭橋血管有無(wú)狹窄；(3)兩側(cè)吻合口的情況；(4)吻合口以遠(yuǎn)固有冠狀動(dòng)脈血供情況，以及未搭橋同有冠狀動(dòng)脈的情況。大隱靜脈橋m管較粗大（一般直徑3 -4 mm），且受心臟運(yùn)動(dòng)的影響較小，CT顯示清晰。文獻(xiàn)顯示，CCTA診斷橋m管閉塞的敏感性和特異性分別為97%和100%；診斷狹窄和閉塞的敏感性、特異性分別為98qo和97%。但是，CABG后CCTA圖像質(zhì)量下降，診斷固有冠狀動(dòng)脈的敏感性和特異性分別為86%和76%。

7、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后評(píng)估

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入( PCI)術(shù)后患者不愿接受有創(chuàng)的CCA復(fù)查，更多采用相對(duì)廉價(jià)和簡(jiǎn)單的CCTA檢查。但是，CT對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的顯示仍具有挑戰(zhàn)性，原因是金屬絲導(dǎo)致的線柬硬化偽影( beam hardening artifact)，或稱“暈狀偽影”( blooming artifact)。該偽影導(dǎo)致管腔被遮蓋，從而無(wú)法評(píng)估。另一挑戰(zhàn)是“部分容積均化”(patial volume averaging)產(chǎn)生的偽影。該偽影是由于高密度支架與正常管腔相連處的CT值被均等化，導(dǎo)致局部管腔不可評(píng)估或顯示不準(zhǔn)確，特別對(duì)于細(xì)小血管支架的評(píng)估受限，這是設(shè)備的空間分辨率不足導(dǎo)致的。

對(duì)于可評(píng)估支架，文獻(xiàn)分析顯示支架的再狹窄率為20%，CCTA診斷再狹窄（≥50%狹窄）的敏感性和特異性分別為90%和91%；對(duì)于所有支架（包括不可評(píng)估支架），診斷的敏感性和特異性則分別降為79%和81% 。

8、CCTA的其他研究?jī)?nèi)容

對(duì)男性和女性CCTA診斷冠心病的敏感性和特異性差異尚存在爭(zhēng)議。對(duì)心律失?；颊叩腃CTA檢查一直備受關(guān)注，l組66例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者行CCTA檢查，全部獲得成功，診斷敏感性和特異性分別為95%和97% 。由于房顫患者的心律絕對(duì)不齊，且心率較快，使CCTA的檢查具有挑戰(zhàn)性，l組15例持續(xù)性房顫患者行CCTA檢查，6%一7%冠狀動(dòng)脈節(jié)段不可評(píng)估，因此持續(xù)性房顫患者并不是CCTA檢查的絕對(duì)禁忌證。

9、左心室功能評(píng)價(jià)

超聲、心電門控SPECT、核素心血池掃描、MR、經(jīng)導(dǎo)管心室造影和CCTA回顧性心電f J控均可以測(cè)量左心室功能[如射血分?jǐn)?shù)(EF)值]，但是這些方法都不能認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。應(yīng)用CCTA同顧性心電門控掃描可以評(píng)價(jià)左心室功能，但并不是檢查的目的。相反，為了降低輻射劑量，應(yīng)該鼓勵(lì)應(yīng)用前瞻性心電門控掃描。另外，對(duì)于大多數(shù)門診患者，心功能多數(shù)為正常，用CT評(píng)估心室功能的意義不大。I項(xiàng)對(duì)252例患者的分析顯示（應(yīng)用4排和16排CT）．CT心室短軸面測(cè)量的左心室EF值平均為52. 9%，而心臟MRJ( CMRI)為54. 6%，平均相差1.7%。CCTA較CMRI高估心腔的容積可能是由于納入了CMRI遺漏的二尖瓣環(huán)周圍和左心室流出道周圍的容積所致。

10、潛在的研究方向和內(nèi)容

雖然臨床上已對(duì)CCTA的應(yīng)用開展了大量研究，但是CCTA臨床應(yīng)用僅5年時(shí)間，對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展演變和風(fēng)險(xiǎn)等尚沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)和證據(jù)。

A．CCTA對(duì)非鈣化斑塊的成像和意義：CCTA能夠初步顯示冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊及其分布，在診斷非鈣化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄程度時(shí)較為準(zhǔn)確。有學(xué)者分析了340例患者，以IVUS結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)，CCTA診斷各種斑塊的敏感性達(dá)到90%．對(duì)于鈣化斑塊的敏感性更高。CCTA在區(qū)分鈣化和非鈣化斑塊時(shí)很準(zhǔn)確，但是對(duì)于非鈣化斑塊組織的進(jìn)一步區(qū)分受到限制。主要原因是對(duì)體積微小的冠狀動(dòng)脈斑塊成像時(shí)，CT密度值不穩(wěn)定，不能用CT值的大小進(jìn)行組織鑒別。另外，對(duì)于斑塊體積的準(zhǔn)確量化測(cè)量也受到限制，原因是目前CT圖像的空間分辨率不足(>0.4 mm)、容積效應(yīng)和鈣化斑塊的影響等。不同測(cè)量者測(cè)量前降支孤立非鈣化斑塊體

積的變異度（variability）達(dá)到l7%，回旋支達(dá)到32%。因此CCTA只能對(duì)冠狀動(dòng)脈近段較粗大血管中邊緣清晰的非鈣化斑塊進(jìn)行半定量測(cè)量。

B．CCTA對(duì)于易損斑塊的識(shí)別：易損斑塊(vulnerable plaque)被定義為纖維帽?。?lt;65um）、脂核大（占整個(gè)斑塊體積的40%以上）、斑塊內(nèi)出血、斑塊周邊炎癥、病變陽(yáng)性重構(gòu)（p08itive>

C．左心室心肌密度與心肌損傷的關(guān)系：對(duì)于陳舊性心肌梗死，CCTA易于通過(guò)心肌不同的密度和心肌變薄等顯示病變。CCTA的優(yōu)勢(shì)是能夠顯示局限于心內(nèi)膜下的急性心肌梗死。具有心肌灌注成像功能的新CT設(shè)備，能夠在多大程度上顯示心肌缺血、量化血流灌注和血流量，值得加快該

領(lǐng)域的研究。

11、CCTA尚未達(dá)成共識(shí)的方面

A．CCTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)心臟外病變的價(jià)值和意義：CCTA檢查會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)雙肺、縱隔和肝臟等病變，發(fā)現(xiàn)率達(dá)到15%以上。臨床有意義的病變指有病理意義且需要進(jìn)一步檢查或隨訪的病變。HoffrnarIn等I“：的研究入選r 395例急性胸痛患者，其中45%有心臟外病變，最常見(jiàn)的是肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)(24%)、肝囊腫(7%)、鈣化性肺結(jié)節(jié)(4%)等。對(duì)這些意外發(fā)現(xiàn)的病變?nèi)狈﹄S訪和明確診斷的資料，因而無(wú)法形成臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。

B．無(wú)癥狀高危人群CCTA的應(yīng)用價(jià)值：臨床常用弗明漢（Fmmingham）危險(xiǎn)積分來(lái)評(píng)價(jià)高危人群（指具有2項(xiàng)以上冠心病危險(xiǎn)因素的患者，如男性、高齡、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂等）冠心病事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于合并外周血管病、持續(xù)和難以控制的糖尿病、慢性腎病和家族史等難以量化評(píng)估。CCTA雖然能夠顯示冠狀動(dòng)脈上的鈣化和非鈣化斑塊，但是對(duì)于無(wú)癥狀人群并不適宜于常規(guī)行CCTA檢查，且目前對(duì)于非鈣化斑塊的發(fā)生和演變過(guò)程缺乏足夠的研究證據(jù)，特別是對(duì)于非鈣化斑塊的干預(yù)療效尚未見(jiàn)臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道，因而沒(méi)有形成專家共識(shí)。

C．急性胸痛的排除診斷( triple rule-out)：引起急性胸痛最常見(jiàn)的3種疾病是冠心?。毙怨跔顒?dòng)脈綜合征，包括猝死、急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛）、急性肺栓塞和急性主動(dòng)脈綜合征（包括主動(dòng)脈夾層、壁內(nèi)血腫、穿通性潰瘍等）。對(duì)于這3種疾病的排除診斷凸顯了急診CT的價(jià)值。CT對(duì)于后2種疾病能夠明確診斷，因此成為最終診斷方法。但如果用于肺血管和主動(dòng)脈的大范圍掃描，則輻射劑量和對(duì)比劑用量過(guò)大；其次肺循環(huán)、冠狀循環(huán)和主動(dòng)脈的血流循環(huán)因時(shí)間不同、掃描范圍不同，重建范圍不同，1次掃描不能兼顧3個(gè)不同部位，因此“胸痛三聯(lián)”掃描不適于臨床推廣應(yīng)用，而且急診科醫(yī)師更需要認(rèn)真觀察病情，確定CT掃描和檢查的具體靶血管。在這一方面缺乏足夠的證據(jù)，尚沒(méi)有形成專家共識(shí)。

安全考慮

1．輻射劑量：一項(xiàng)評(píng)估回顧性心電門控CCTA有效輻射劑鼉的多中心前瞻性研究( PROTECTION-I)結(jié)果顯示，平均劑量為12 mSv(5 - 30 mSv．四分位區(qū)間為8—18 mSv)。有專家認(rèn)為，接受10 mSv的輻射劑量，一生中增加患惡性腫瘤的概率為0. 05% -0. 08%。

在保證圖像質(zhì)量能夠滿足診斷的前提下，應(yīng)該盡可能降低輻射劑量（ALARA原則）。常用的方法有：(l)根據(jù)ECG進(jìn)行管電流調(diào)制，一般在心臟收縮期使用較低的管電流( mA)，可以降低約25%的劑量；(2)低管電壓(kVp)，對(duì)體質(zhì)量較小患者使用100 kV．可以降低約46%的劑量；(3)盡量大的螺距（pitch值），這取決于設(shè)備的探測(cè)器陣列數(shù)（寬度）和床進(jìn)速度等；(4)應(yīng)用前瞻性心電門控，減少70%一80%劑量。

為了降低輻射劑量，行CCTA檢查應(yīng)該遵循以下3點(diǎn)：(1) CCTA檢查的適應(yīng)證符合已經(jīng)公開發(fā)表的適用性標(biāo)準(zhǔn)；(2)采用降低劑量的各種掃描方法；(3)盡量避免重復(fù)性CCTA掃描。臨床常用影像學(xué)技術(shù)的有效輻射劑量比較見(jiàn)表1。

2．對(duì)比劑腎病( CIN)：CIN定義為使用對(duì)比劑72 h內(nèi)，肌酐絕對(duì)值升高> 44l_Lmol/L，或肌酐較前升高25%。CIN的危險(xiǎn)因素包括：低血壓、充血性心力衰竭、慢性腎病、糖尿病、>75歲、貧血和對(duì)比劑用量。CCTA是通過(guò)靜脈通路，發(fā)生CIN的幾率低于經(jīng)動(dòng)脈途徑的檢查。預(yù)防CIN主要在CCTA前充分了解病史和高危因素（糖尿病、腎臟病、冠心病、外周血管病等）、充分水化( hydration)、盡量減少對(duì)比劑濃度和用量、臨床醫(yī)師與CT醫(yī)師的溝通。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（cost effectiveness．性價(jià)比）

目前關(guān)于CCTA臨床應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究和證據(jù)不多，該研究模型應(yīng)該包括接受該項(xiàng)檢查后，患者是否獲益、是否改善了治療方案，從而使患者的生活質(zhì)量提高和生存期延長(zhǎng)，以及是否進(jìn)一步降低了醫(yī)療費(fèi)用，這樣的研究模型是很難建立的。

對(duì)于未明確診斷的冠心病患者，美國(guó)一項(xiàng)對(duì)比研究顯示，1938例行CCTA檢查的患者，與7752例行心肌灌注SPECT檢查的患者比較，前者平均節(jié)省了隨后檢查費(fèi)用約16%。因?yàn)镃CTA檢查后患者多采用SPECT隨訪，而SPECT檢查后，患者更多是行CCA檢查。2組患者在9個(gè)月隨訪時(shí)行再血管化治療的比率相同（2%左右）。

英國(guó)一項(xiàng)對(duì)比研究顯示，對(duì)于冠心病低度風(fēng)險(xiǎn)患者（患病概率< 20qo），運(yùn)動(dòng)負(fù)荷ecg聯(lián)合64排ct較核素運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注掃描和cca，性價(jià)比更高。但是，冠心病高風(fēng)險(xiǎn)患者（患病概率=""> 50%），可以直接行CCA，從而節(jié)省費(fèi)用。初診首選SPECT檢查，陽(yáng)性患者再去做CCA，這樣的流程最不經(jīng)濟(jì)‘27J。在評(píng)價(jià)性價(jià)比時(shí)，還應(yīng)該考慮各國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況、設(shè)備配置和檢查費(fèi)用、方便程度，以及患者接受檢查（特別是有創(chuàng)檢查）的意愿等。

CCTA的質(zhì)量控制

嚴(yán)格的質(zhì)量控制十分重要。主要包括患者的選擇、技術(shù)培訓(xùn)、患者掃描前準(zhǔn)備、掃描參數(shù)、醫(yī)師的培訓(xùn)、讀片和診斷報(bào)告的書寫、患者安全等環(huán)節(jié)。圖像的質(zhì)量影響診斷的質(zhì)量；設(shè)備對(duì)病變成像的能力不足使醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性充滿挑戰(zhàn)。2005至2009年，相繼發(fā)表了一些關(guān)于從事心臟冠狀動(dòng)脈CT和MRI的能力要求、培訓(xùn)、書寫報(bào)告等專家共識(shí)或指南。配合專業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師和技術(shù)人員的資質(zhì)、能力和培訓(xùn)要求等需要進(jìn)一步加強(qiáng)，同時(shí)加強(qiáng)該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)、臨床技能和知識(shí)更新的交流。

總之，CCTA技術(shù)目前迅速普及和廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，獲得了大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明r該項(xiàng)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的顯示、冠心病排查、急診胸痛患者的排除診斷，以及冠狀動(dòng)脈支架和搭橋術(shù)后隨訪等方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。隨著設(shè)備硬件和成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，CCTA的圖像質(zhì)量正穩(wěn)步提高，而有效輻射劑量卻大幅降低，圖像后處理更加快捷。但是應(yīng)該同時(shí)看到，國(guó)內(nèi)同行對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的掌握和規(guī)范化應(yīng)用還有一定差距，主要體現(xiàn)在對(duì)患者的掃描前準(zhǔn)備（如控制心率、呼吸培訓(xùn)等）不足、掃描和重建圖像的參數(shù)不夠規(guī)范和個(gè)性化、劑量控制的理念和意識(shí)不明確，以及診斷報(bào)告的書寫不符合臨床診斷需求等，這需要進(jìn)行更加專業(yè)化的培訓(xùn)。

與國(guó)外高水平的科研工作相比，國(guó)內(nèi)的差距似乎更加明顯。更多注重依賴設(shè)備更新帶來(lái)的新技術(shù)研究，這些研究多半是重復(fù)性的，不具有創(chuàng)新性。對(duì)于CT技術(shù)在冠心病的發(fā)病規(guī)律和預(yù)后等方面缺乏系統(tǒng)的、循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)下的前瞻性隨機(jī)研究，比如上述的尚未形成共識(shí)的3個(gè)研究方向，特別是高危無(wú)癥狀人群冠狀動(dòng)脈斑塊的發(fā)生和演變規(guī)律，以及易損斑塊的研究，應(yīng)該是未來(lái)重點(diǎn)的研究方向。

來(lái)源：中華放射學(xué)雜志2011年10月第45卷第10期903-907頁(yè)