腰椎間盤突出癥 (LDH) 是臨床常見病和多發(fā)病，嚴重危害病人身心健康。

LDH 是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。

一、腰椎相關(guān)解剖

二、流行病學

LDH 好發(fā)于成年人。

至少95% 的LDH 發(fā)生于L4-5 和 L5-S1。

國外相關(guān)研究顯示：LDH 發(fā)病率大約2% ～ 3%，而35 歲以上的男性發(fā)病率約4.8%，女性約2.5% 。

三、病因

1.退行性改變 

腰椎間盤退行性改變是LDH發(fā)生的基本因素，包括纖維環(huán)和髓核含水量減少，髓核失去彈性，纖維環(huán)向心性裂隙。

2.損傷 

體力勞動、久坐久蹲、駕駛、體育運動等造成的積累性損傷是LDH 發(fā)生的重要因素。

3.腰骶先天異常 

腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)突不對稱等先天異常，可使腰椎承受的應(yīng)力發(fā)生改變，從而導致椎間盤內(nèi)壓升高，易發(fā)生退變和損傷。

4.遺傳因素 

有色人種發(fā)病率較低。編碼結(jié)構(gòu)蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶、凋亡因子、生長因子、維生素D 受體等因素與LDH 患病風險增加相關(guān)。

5.其它

妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血癥、吸煙、感染等是發(fā)生LDH 的危險因素。

四、發(fā)病機制

1.椎間盤退變 

椎間盤主要由髓核、纖維環(huán)和軟骨板構(gòu)成。

隨著年齡增大等因素導致椎間盤退變時，II 型膠原減少而I 型膠原增多，椎間盤彈性下降，緩沖外力的能力下降，因而更容易受到損傷。

椎間盤本身缺乏血液供應(yīng)，一旦變性、損傷，很難自我修復。

2.機械應(yīng)力損傷 

久坐、久蹲、長期彎腰、體力勞動等使脊柱處于過度負荷時，椎間盤內(nèi)的壓力增加，通過細胞凋亡或免疫反應(yīng)，加速椎間盤退行性改變，最終發(fā)展為LDH。

3.免疫炎癥 

突出的椎間盤可引起各種炎性免疫反應(yīng)，導致椎間盤發(fā)生變化，加重椎間盤突出，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。

髓核可作為一種自身抗原，誘導自身免疫反應(yīng)，促進LDH 的發(fā)生發(fā)展。

4.細胞外基質(zhì)代謝失衡 

正常椎間盤中，基質(zhì)金屬蛋白酶/ 金屬蛋白酶組織抑制劑的表達處于一個動態(tài)平衡，一旦失衡會影響細胞外基質(zhì)的降解，導致椎間盤彈性下降，加速椎間盤退變。

LDH 發(fā)病過程及機制非常復雜，每個病變階段都可能是一個或幾個因素共同作用的結(jié)果，而且不同因素在不同階段也可能會相互惡化，加重LDH。

五、臨床表現(xiàn)

可點開放大看

1. 癥狀

（1）腰痛

腰痛常為首發(fā)癥狀。

疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。

（2）下肢疼痛

下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴重者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺異?；蚵槟尽?/p>

大部分LDH 發(fā)生在L4-5 和L5-S1，可導致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。

少數(shù)高位LDH，使L2-4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。

放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。

（3）馬尾神經(jīng)癥狀

中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會陰部疼痛、感覺減退或麻木，甚至大小便功能障礙。

2.體征

（1）一般體征

腰椎側(cè)凸，跛行。

腰部活動受限，前屈受限為主。病變椎間盤的患側(cè)椎旁常有壓痛，壓迫時可誘發(fā)遠端放射性不適。

（2）特殊體征

①立位檢查

• 腰椎姿勢異常，生理前凸變小、消失，甚至變?yōu)楹笸?，不同程度?cè)凸，腰部壓痛點；

• 這可引發(fā)下肢放射痛或麻木感，腰椎活動受限。

②直腿抬高試驗及加強試驗

• 患者平躺著，雙腿伸直，被動抬高患肢。

• 正常人下肢抬高到約70° 時感腘窩(膝后區(qū)) 不適。

• 腰椎間盤突出癥患者抬高在70° 以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛或麻木，稱為直腿抬高試驗陽性。

• 在陽性患者中，緩慢降低患肢高度，待癥狀消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)產(chǎn)生下肢癥狀稱為加強試驗陽性。

③股神經(jīng)牽拉試驗

• 患者俯臥位或側(cè)臥位，下肢伸直，檢查者一手壓住骶部，另一手握住患側(cè)踝部，過度后伸，如出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉痛為陽性。

• 陽性提示L2/3、L3/4椎間盤突出癥。

④仰臥挺腹試驗

• 患者仰臥，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面；

• 如果患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛者則為陽性。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

①感覺障礙

受累脊神經(jīng)根會出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺異常。

早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。

②肌力下降

受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長者可出現(xiàn)肌萎縮。

L5 神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降。S1 神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。

③反射異常

患側(cè)腱反射減弱或消失。

膝腱反射異常多見于L4 神經(jīng)根受壓，跟腱反射減弱或消失，常見于S1 神經(jīng)根受壓。

提睪反射和肛門反射減弱以及肛門括約肌張力下降，常見于馬尾神經(jīng)受累。

3.影像學表現(xiàn)

X 線、CT、MRI等。

CT 與MRI診斷LDH 在敏感性和特異性方面無明顯差異，但MRI 對軟組織顯影優(yōu)于CT，且椎間盤信號高低可反映其退變程度。

LDH 病人，推薦優(yōu)先考慮MRI檢查，如病人不能做MRI，可考慮CT 檢查。

六、診斷與鑒別診斷

1.診斷 

LDH 診斷必須結(jié)合臨床癥狀、體征和影像學檢查進行綜合判斷，癥狀和體征反映的受累節(jié)段神經(jīng)應(yīng)與MRI 或CT 顯示突出物壓迫的神經(jīng)支配區(qū)域相符。

（1）診斷標準

①下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；

②下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；

③直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗、健側(cè)直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性；

④腱反射較健側(cè)減弱；

⑤肌力下降；

⑥腰椎MRI 或CT 顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。

前5 項標準中，符合其中3項，結(jié)合第6項，即可診斷為LDH。

（2）注意事項

①腰痛不是診斷LDH 的必要條件，但病人常有腰痛病史；

②單純MRI、CT 等影像學診斷不能作為診斷LDH 依據(jù)；

③脊髓造影術(shù)為有創(chuàng)操作，不作為常規(guī)推薦；

④神經(jīng)電生理檢查和紅外熱成像檢查對LDH 診斷意義有限，不做常規(guī)推薦；

⑤對于多節(jié)段LDH，難以明確主要責任椎間盤節(jié)段時，可采用椎間盤造影術(shù)和選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)來明確責任節(jié)段。

2.鑒別診斷

LDH 需要與存在腰腿痛表現(xiàn)的疾病鑒別，有：

• 梨狀肌綜合癥

• 腰椎管狹窄癥

• 腰椎腫瘤

• 腰椎感染

• 馬尾神經(jīng)瘤

• 腰椎滑脫癥

• 強直性脊柱炎等

七、治療

多數(shù)LDH 病人癥狀會隨時間推移而緩解，因而治療應(yīng)根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)、椎間盤突出的位置及相應(yīng)神經(jīng)根受壓嚴重程度，采取個體化治療方案，包括一般治療、藥物治療、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療及物理治療等。

非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH 病人一線治療，一般保守治療至少4～6 周，包括休息、物理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)療法、藥物治療等。

雖然多數(shù)LDH 獲益于保守治療，但有證據(jù)表明，早期微創(chuàng)介入治療在疼痛緩解和功能恢復方面優(yōu)于長期保守治療病人。

1.一般治療 

急性發(fā)作期需臥床休息，但不主張長期臥床，鼓勵病人進行適當?shù)?、有?guī)律的日?；顒?，活動時可佩帶腰圍。

LDH 病人根據(jù)情況可進行牽引、推拿、按摩等一般治療。

此外，正確的健康宣教，對預防復發(fā)、緩解癥狀等有一定的幫助。

2.藥物治療 

3.微創(chuàng)手術(shù)與治療

①軟組織松解術(shù)

②注射治療

• 選擇性神經(jīng)根注射

• 骶管注射

• 腰交感神經(jīng)節(jié)注射

• 腰脊神經(jīng)后支注射

③射頻熱凝術(shù)

④經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)

⑤經(jīng)皮椎間盤等離子消融術(shù)

⑥經(jīng)皮低能量激光椎間盤修復術(shù)

⑦經(jīng)皮椎間盤膠原酶化學溶解術(shù)

⑧經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)

⑨經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)

4.手術(shù)治療 

經(jīng)嚴格正規(guī)的保守治療無效且無法用微創(chuàng)技術(shù)處理時，可考慮手術(shù)治療。

微創(chuàng)手術(shù)與治療的目的是緩解疼痛和（或）神經(jīng)損害癥狀，而不是治愈椎間盤退變和逆轉(zhuǎn)椎間盤突出。

5.物理治療

• 牽引療法

• 體外沖擊波

• 中低頻電療

• 高能量激光治療 (HTLT)

九、預防

1.初次LDH的預防

增強自我職業(yè)保護意識、避免腰部不正確持重姿勢，適當?shù)难臣」δ苡柧毧赡軐毙訪DH 有一定預防作用。

2.LDH 神經(jīng)根病癥狀復發(fā)的預防 

控制體重、規(guī)律的腰背肌功能鍛煉和糾正不良姿勢。

3.LDH 術(shù)后癥狀性復發(fā)的預防

術(shù)后可通過佩戴腰圍、加強腰背肌功能鍛煉等來預防復發(fā)。