腹診方法及治療舉例

作者/葉橘泉

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什么是腹診？

中醫(yī)“腹診”與“脈診”一樣，都屬于四診之一的“切診”。脈診就是“按脈”，腹診就是“按腹”的診法。

《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等記述了一些腹診外，后漢張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證對(duì)于腹診有具體的論述，四川寶頂石窟尚有雕刻的“仲景診腹圖”。

不知何故，唐宋以后的醫(yī)書絕少有腹診的記述，其為舊禮教束縛所致，概可想見。

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腹診的意義

腹診的臨床意義主要是鑒別體征的虛實(shí)，診查瘀血、痰飲、水氣等病癥。

《傷寒論》載有“胸脅苦滿”、“心下痞硬”、“痞堅(jiān)”、“腹?jié)M”、“腹部動(dòng)悸”、“小腹急結(jié)”、“少腹不仁”、“奔豚上沖”等“腹癥”，這些腹部的證候是看得到、摸得著的，足以說明腹診的客觀性和可靠性。

但是要想取得完整的診斷，須結(jié)合脈診、舌診。 腹診雖然比較重要，卻不能完全取代脈診。

急性熱性疾患，以脈證為主；慢性無熱性疾患，腹診較之脈診更為重要。要取得完善的診斷，四診缺一不可。

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腹診的方法

腹診的方法：先讓患者仰臥于診察臺(tái)上，放松四肢(下肢伸直，必要時(shí)屈膝)，寬解衣服。

醫(yī)師立于側(cè)面，以右手四指或拇指，掌心向下，貼近患者腹壁，輕輕按撫，自胸而腹，自左至右，先按表面，以候腹壁之松緊；

次略重，以候胸脅之有無苦滿，腹肌之有無拘攣、緊張、或擦過性疼痛；

最后重壓，以候肋骨弓下及腹底（深部）有無抵抗、壓痛、硬結(jié)腫塊等。

醫(yī)師的手在診前要先溫之，避免冷手突然觸及腹部，惹起腹肌攣縮，甚至腹肌反應(yīng)性抵抗而變硬。

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三則應(yīng)用腹診經(jīng)驗(yàn)醫(yī)案

茲就筆者臨診時(shí)應(yīng)用腹診的經(jīng)驗(yàn)，撮錄數(shù)則，以見腹診對(duì)于我們臨床有確切的幫助。

（一）臟躁

王姓女，二十一歲。形體肥胖，性情抑郁，屢次發(fā)病。

某日突然一日全身痙攣，四肢抽搐，不省人事，數(shù)分鐘后漸蘇醒，不吐白沫，精神病?？圃\斷不是癲癇。

筆者診之，脈沉細(xì)，面容蒼白，微呈貧血狀。據(jù)述發(fā)病前必失眠、悲傷欲哭，獨(dú)處房中，怕見外人。

腹診可覺“胸脅苦滿”著明， 腹部左側(cè)動(dòng)悸亢進(jìn)，腹直肌拘攣緊張 。

此屬“臟躁” ，與柴胡加龍骨牡蠣湯。

藥后雖見效，發(fā)病次數(shù)減少，但仍然要發(fā)作。

復(fù)診時(shí)，腹部攣急動(dòng)悸甚，而神情異常急迫緊張，乃加入“甘以緩急”之法，即以前方中加用甘麥大棗湯，服藥七劑，效果明顯。

前后服藥二十余劑，基本治愈。

（二）寒實(shí)結(jié)胸

周姓小男孩，三歲?；技毙苑窝?，高熱悸搐，經(jīng)某醫(yī)院搶救，注射抗生素，并用冰帽，熱退后出院。

但喑啞不言，不啼不哭，不咳不喘，不食不眠，給與飲料，略能咽下，如此已數(shù)日。

診時(shí)，面色蒼白，脈沉細(xì)而滑，舌苔薄白，鼻根露青脈（靜脈血管），神志清醒，眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)，偶有太息呻吟，欲吐不吐之狀。

按之心下痞硬，上腹肌緊張，稍加壓，即呈蹙眉欲哭樣， 腹直肌攣急如筋 ，手指、足趾尖涼冷，此屬“寒實(shí)結(jié)胸”！

《傷寒論》太陽病篇云

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“

病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水灌之，若灌之，其熱被劫不得去······寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小白散。

”

因與桔梗白散六分，先以一分末湯調(diào)、少少灌之，不知，稍增量，以得吐或下為度。

藥后，先吐黏痰，繼即瀉下，旋即高聲哭叫，而疲憊欲眠， 次日該兒恢復(fù)正常生活 。

（三）熱實(shí)結(jié)胸

徐姓女，四十一歲。有慢性胃炎史。時(shí)值夏季，不慎口腹，復(fù)感外邪，熱多寒少，類似瘧疾，旋即但熱不寒，煩悶嘔吐。

診時(shí)， 自言胸悶欲死，煩亂叫喊，大便已五六日未下，因其懷孕三月， 醫(yī)師投鼠忌器，不敢用藥。

診脈沉弦而實(shí)，舌苔白厚而膩，罩黃苔濕潤，口渴不欲飲，發(fā)熱不高，自謂腹痛，按之， 痛在胃脘，胸脅間脹滿，膈內(nèi)劇痛，短氣躁煩，上腹部硬滿而痛，此屬“熱實(shí)結(jié)胸” 。

經(jīng)文有“ 有故無殞 ”之訓(xùn)，徑與大陷胸湯合當(dāng)歸芍藥散。

處 方

制甘遂末1克（分沖）

生大黃10克（后下）

風(fēng)化硝12克（分沖）

當(dāng)歸、白芍、澤瀉各6克

白術(shù)、茯苓各8克

川芎5克

服后嘔吐痰涎，大便暢下，痛苦頓釋。繼以小陷胸湯加味調(diào)治，逐漸而愈。

基于腹診的治則治法

作者/江部洋一郎、橫田靜夫

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胸

有以下22種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、胸滿 ——桔梗湯、桔梗白散、桂枝去芍藥湯、厚樸大黃湯、吳茱萸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、大承氣湯、豬膚湯、麻黃湯、苓甘五味姜辛湯（千金)、黃芪建中湯、小建中湯、半夏厚樸場(chǎng)

2、胸滿脹 ——葶藶大棗瀉肺湯

3、胸中痞硬——瓜蒂散

4、胸中窒——梔子豉湯

5、 結(jié)胸——大陷胸湯、大陷胸丸

6、小結(jié)胸——小陷胸湯

7、 寒實(shí)結(jié)胸——三物小陷胸湯、白散（桔梗白散）

8、胸痹胸背痛——瓜蔞薤白白酒湯

9、心痛徹背——瓜蔞薤白半夏湯

10、心中痞、留氣結(jié)在胸、胸滿、脅下逆搶心——枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯

11、 胸中氣塞——茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯

12、緩急——薏苡附子散

13、 心中痞、諸逆心懸痛——桂枝生姜枳實(shí)湯

14、心痛徹痛、背痛徹心——赤石脂丸

15、 胸中痛——桂枝加黃芪湯、十棗湯

16、心胸中大寒痛——大建中湯

17、 心胸中有停痰宿水——《外臺(tái)》茯苓飲

18、心胸不安——茵陳蒿湯

19、 胸中有熱——黃連湯

20、胸上有寒——理中丸

21、 胸中甲錯(cuò)——《千金》葦莖湯

22、常欲蹈其胸上——旋覆花湯

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胸?6?1脅

有以下16種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、胸脅苦滿一小柴胡湯、柴胡加芒硝湯

2、 胸脅滿——小柴胡湯

3、胸滿脅痛——小柴胡湯

4、胸脅滿微結(jié)——柴胡桂枝干姜湯

5、胸脅支滿——苓桂術(shù)甘湯

6、胸脅逆滿——附子粳米湯

7、水結(jié)在胸脅——大陷胸湯

8、脅下硬滿、脅下痛、脅下及心痛按之氣不通或脅下痞硬——小柴胡湯

9、脅下滿痛——柴胡湯

10、脅下偏痛——大黃附子湯

11、脅痛——當(dāng)歸生姜羊肉湯

12、 脅下逆搶心——枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯

13、引脅下痛——十棗湯

14、(千金）脅下痛引缺盆——小青龍加石膏湯

15、心下硬、心下因硬、心下滿而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬滿而痛——大陷胸湯

16、病癥在心下按之則痛——小陷胸湯

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心下

有以下11種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、心下痞硬——生姜瀉心湯

2、心下痞硬而滿——甘草瀉心湯

3、心下痞硬引脅下痛——十棗湯

4、心下痞硬——旋覆花代赭石湯

5、心下痞硬——桂枝人參湯

6、心下硬——大、小承氣湯

7、按下心下堅(jiān)——大承氣湯

8、心中痞硬、心下急微煩、按心下滿痛——大柴胡湯

9、心下續(xù)堅(jiān)滿——甘遂半夏湯

10、心下痞堅(jiān)——木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯

11、 心下堅(jiān)大如盤邊如旋杯——枳術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻辛

○ 附湯

枳術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻辛附湯的條文中皆有“心下堅(jiān)大如盤邊如旋杯”。

枳術(shù)湯是由水氣所致故出現(xiàn)“心下堅(jiān) 大……”，而桂枝去芍藥加麻辛附湯是氣痞，盡管“大如盤，邊如旋杯”，我認(rèn)為不會(huì)很硬。

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心下 按濡

有以下25種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、心下痞按之濡——大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯

2、 心下痞——大黃黃連瀉心湯

3、按之心下濡——梔子豉湯

4、心中懊憹——梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯

5、心中結(jié)痛——梔子豉湯

（ 未到心下硬的程度但感覺有一定的抵抗）

6、心中懊憹或熱痛——梔子大黃湯

7、心中滿微痛——桂枝去桂加苓術(shù)湯

8、心下逆滿，心下有痰飲——苓桂術(shù)甘湯

9、心下痞——五苓散

10、心下支結(jié)——柴胡桂枝湯

11、心下痞，膈間有水——小半夏加茯苓湯

12、水停心下——小半夏加茯苓湯

13、 心下有水（氣）——小青龍湯、小青龍加石膏湯

14、心下有支飲——澤瀉湯

15、心中痞——枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯

16、 心中痞諸逆心懸痛——桂枝生姜枳實(shí)湯

17、心下悶——陽旦湯

18、心中惡寒——侯氏黑散

19、心中溫溫液液者——炙甘草湯

20、心痛——烏頭赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜湯、走馬湯

21、心胸中大寒痛——大建中湯

22、心胸中有停痰宿水——《外臺(tái)》茯苓飲

23、心胸不安——茵陳蒿湯

24、心腹卒中痛——柴胡桂枝湯

25、心腹脹滿——三物備急丸

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腹?jié)M

有以下20種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、腹?jié)M，腹大滿，腹?jié)M痛、腹不減，腹脹——大承氣湯

2、 腹大滿——小承氣湯

3、腹脹滿，腹微滿——調(diào)胃承氣湯

4、腹?jié)M——厚樸七物湯

5、痛而閉——厚樸三物湯

6、 腹?jié)M——大黃硝石湯

7、腹?jié)M，腹脹如水狀——硝石礬石散

8、腹?jié)M——白虎湯

9、腹都滿——小柴胡湯

10、腹?jié)M——梔子厚樸湯

11、 腹微滿——茵陳蒿湯

12、腹?jié)M——己椒藶黃丸

13、心痛腹脹——走馬湯

14、癥病……胎動(dòng)在臍上者——桂枝茯苓丸

15、腹?jié)M——溫經(jīng)湯

16、 腹脹滿——厚樸生姜甘草半夏人參湯

17、腹?jié)M時(shí)痛——桂枝加芍藥湯

18、(腹?jié)M）大實(shí)痛——桂枝加大黃湯

19、腹?jié)M——大黃蟄蟲丸

20、腹脹滿——四逆湯

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腹痛

有以下20種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、腹?jié)M痛——大承氣湯

2、痛而閉——厚樸三物湯

3、腹痛——枳實(shí)芍藥散、下瘀血湯

4、腹中急痛——小建中湯、小柴胡湯

5、腹?jié)M時(shí)痛——桂枝加芍藥湯

6、 大實(shí)痛——桂枝加大黃湯

7、腹痛——奔豚湯

8、腹痛——柴胡湯

9、腹皮急，按之濡如腫狀——薏苡附子敗毒散

10、腹中血?dú)獯掏础t藍(lán)花酒

11、 心腹卒痛——柴胡桂枝湯

12、或腹中痛一四逆散

13、(腹痛）繞臍痛——大烏頭煎

14、腹中絞痛——《外臺(tái)》烏頭湯

15、腹中痛——抵當(dāng)烏頭桂枝湯

16、 腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近——大建中湯

17、腹中寒氣雷鳴切痛——附子粳米湯

18、腹痛——附子湯

19、腹中痛，腹中諸疾痛——當(dāng)歸芍藥散

20、腹中痛——膠艾湯

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少腹

有以下9種情況及對(duì)應(yīng)方藥：

1、少腹急結(jié)——桃核承氣湯

2、少腹當(dāng)硬滿、少腹硬、少腹?jié)M、亦男子膀胱滿急痛瘀血者——抵當(dāng)湯

3、少腹?jié)M——抵當(dāng)丸

4、少腹堅(jiān)滿——大承氣湯

5、少腹腫痞按之即痛——大黃牡丹湯

6、少腹?jié)M如敦狀——大黃甘遂湯

7、腹痛……干血著臍下——下瘀血湯

8、少腹?jié)M痛——土瓜根湯

9、里急——黃芪建中湯

-完-