早產(chǎn)大約占美國(guó)分娩總數(shù)的10%，是圍產(chǎn)期并發(fā)癥率和死亡率的一個(gè)主要因素[1-3]。在美國(guó)，未足月胎膜早破(prelabor rupture of membranes,PROM)約占所有妊娠的2-3%，在早產(chǎn)中占很大比例，而發(fā)生足月胎膜早破約占所有妊娠的8%[4-6]。評(píng)估和治療足月和未足月胎膜早破孕婦的最佳方法仍然具有挑戰(zhàn)性。處理決策取決于孕齡和權(quán)衡分娩與允許延長(zhǎng)妊娠的期待治療之間的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)利弊（例如：感染、胎盤早剝、臍帶事件）。

本指南目的是回顧目前對(duì)這種狀況的了解，根據(jù)現(xiàn)有基于結(jié)局的臨床研究證據(jù)，提供實(shí)踐指南。另外也提供了基于共識(shí)和專家意見基礎(chǔ)上的指導(dǎo)方針。本臨床規(guī)范的更新內(nèi)容包括胎膜早破診斷、胎膜早破期待療法，以及妊娠34 0/7 ~36 6/7周之間未足月胎膜早破孕婦分娩時(shí)機(jī)。

問：本指南出臺(tái)的背景？

答：胎膜早破的定義是臨產(chǎn)前胎膜破裂。在妊娠37周之前發(fā)生的胎膜早破稱之為“未足月胎膜早破”。

未足月和足月胎膜早破的臨床處理受孕齡及并發(fā)因素（如臨床感染、胎盤早剝、產(chǎn)程或胎兒監(jiān)測(cè)異常）的影響。恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估、咨詢和診治胎膜早破患者，取決于準(zhǔn)確的孕周評(píng)估和對(duì)產(chǎn)婦、胎兒以及新生兒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。

問：胎膜早破的病因有哪些？

答：胎膜早破可由多種原因?qū)е?。雖然足月胎膜早破是由胎膜正常的生理性弱化和子宮收縮力所引起，但未足月胎膜早破可能是由一系列單獨(dú)或共同作用的病理機(jī)制造成[7,8]。

羊膜腔感染已被證明常與早產(chǎn)胎膜早破有關(guān)，尤其是在妊娠早期[9,10]。有未足月胎膜早破史是再次妊娠發(fā)生未足月胎膜早破或早產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素[11-13]。

與未足月胎膜早破相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素與自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素相似，包括宮頸長(zhǎng)度短、妊娠中晚期出血、體重指數(shù)低、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、吸煙和吸毒等[14-17]。

雖然這些危險(xiǎn)因素中的每一個(gè)均與未足月胎膜早破相關(guān)，但現(xiàn)實(shí)中未足月胎膜早破的發(fā)生卻又常常沒有明顯原因。

問：足月胎膜早破引產(chǎn)或期待治療有時(shí)限要求嗎？

答：足月胎膜早破的發(fā)生概率約為8%，自發(fā)性臨產(chǎn)和分娩往往很快也隨之而來(lái)。

在一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)中，足月胎膜早破孕婦中，有一半在分娩前的間隔時(shí)間為33小時(shí)，使用縮宮素或前列腺素后95%的產(chǎn)婦在94~107小時(shí)內(nèi)分娩，在期待治療期間，引產(chǎn)或期待治療4天達(dá)到時(shí)限[18]。足月胎膜早破最嚴(yán)重的產(chǎn)婦后果是宮內(nèi)感染，其風(fēng)險(xiǎn)隨胎膜破裂時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。

問：未足月胎膜早破大多在破膜后多久分娩？

答：無(wú)論產(chǎn)科管理或臨床癥狀如何，至少有一半的未足月胎膜早破孕婦在胎膜破裂后一周內(nèi)分娩[8]。胎膜破裂后延遲分娩與胎膜破裂孕周呈負(fù)相關(guān)[19]。

問：影響未足月胎膜早破妊娠結(jié)局的因素有哪些？

答：在自發(fā)性未足月胎膜早破后，少數(shù)情況下可能會(huì)發(fā)生羊水停止泄漏，羊水量恢復(fù)正常，預(yù)后良好[20-22]。

在未足月胎膜早破孕婦中，臨床上明顯的宮內(nèi)感染發(fā)生率大約為15~35%，產(chǎn)后感染發(fā)生率大約15~25%。孕周越早，感染的發(fā)生率越高[9，23-25]。胎盤早剝發(fā)生于2~5%的未足月胎膜早破[26, 27]。未足月胎膜早破對(duì)胎兒最顯著的風(fēng)險(xiǎn)是早產(chǎn)兒并發(fā)癥。

據(jù)報(bào)道，新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)最常見的并發(fā)癥[28, 29]。敗血癥、腦室出血和壞死性小腸結(jié)腸炎也與早產(chǎn)有關(guān)，而在近足月胎膜早破中則較少發(fā)生。未足月胎膜早破與神經(jīng)發(fā)育損傷風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[30-32]，未足月胎膜早破的胎齡越早也會(huì)增加新生兒腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

然而，沒有數(shù)據(jù)表明在胎膜早破后立即分娩可以避免這些風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究表明，矯正孕周后，延長(zhǎng)孕周并不會(huì)惡化新生兒生存率、無(wú)發(fā)病存活率和早發(fā)性敗血癥率[34]。

問：未足月胎膜早破新生兒存活率如何？

答：不能存活的未足月胎膜早破發(fā)生概率不到1%。與未足月胎膜早破相關(guān)的新生兒死亡和并發(fā)癥率隨著破膜后期待治療的時(shí)間延長(zhǎng)和更成熟的胎齡而降低[35, 36]。

一項(xiàng)對(duì)妊娠14~24周未足月胎膜早破的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，死胎和新生兒死亡的發(fā)生率大致相等。妊娠22周后與妊娠22周前胎膜破裂的期待治療相比，胎兒存活率大大改善了（57.7% vs 14.4%）[37]。第二項(xiàng)回顧性研究比較了選擇期待治療的妊娠20~24周圍存活期胎膜早破患者，結(jié)果相似，妊娠22周前胎膜破裂患者的新生兒存活率為22%，妊娠22周和23周時(shí)胎膜破裂患者的新生兒存活率為58%[36]。

大多數(shù)關(guān)于妊娠中期和圍存活期胎膜早破的研究是回顧性的，只包括了期待治療的病例。因此，可能因?yàn)檫x擇偏倚而高估了存活率。生存數(shù)據(jù)也可能因地而異。

問：圍存活期胎膜早破孕產(chǎn)婦可有哪些并發(fā)癥？

答：圍存活期胎膜早破孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥包括宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜炎、胎盤早剝、胎盤滯留[37]。

一項(xiàng)中心的研究發(fā)現(xiàn)，14%的圍存活期胎膜早破患者經(jīng)歷了嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，包括敗血癥、輸血、出血、感染、急性腎損傷和再入院[38]。盡管很少發(fā)生，威脅孕婦生命的感染可使圍存活期胎膜早破期待治療復(fù)雜化。產(chǎn)婦敗血癥發(fā)生率約為1%[36-38]，曾有因感染而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的病歷報(bào)道。

問：圍存活期胎膜早破一般破膜后多久分娩？

答：在不同報(bào)告中，妊娠24周前胎膜早破早產(chǎn)后新生兒肺發(fā)育不全的發(fā)生率差異很大，或許受各種因素的影響，在2~20%范圍內(nèi)不等[35, 41–43]。

肺發(fā)育不全與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[37]，當(dāng)胎膜破裂發(fā)生在妊娠23~24周或之后，很少出現(xiàn)胎兒死亡[44]。大概是因?yàn)檫@一階段的肺泡增長(zhǎng)已足以支持出生后的發(fā)育。妊娠早期胎膜破裂和低殘余羊水量是胎肺發(fā)育不全的主要決定因素[46,47]。

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，圍存活期胎膜早破患者持續(xù)羊水過(guò)少可能與低存活率和神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)果相關(guān)[48]。長(zhǎng)時(shí)間的羊水過(guò)少也會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，包括Potter征(例如，耳位低和內(nèi)眥贅皮)和肢體攣縮或其他定位異常。報(bào)告的骨骼變形頻率差異很大(1.5~38%)，而很多骨骼變形問題經(jīng)過(guò)出生后的生長(zhǎng)發(fā)育和物理治療后可以痊愈[37,49]。

問：胎膜早破的診斷方法有幾種？需注意哪些問題？

答：大多數(shù)胎膜早破病例可根據(jù)患者病史和體檢進(jìn)行診斷，應(yīng)該盡量采用減少醫(yī)源性感染的檢查方法。子宮頸指檢會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)且診斷效率并不優(yōu)于陰道窺器檢查，除非孕婦處于分娩活躍期或即將分娩，應(yīng)避免使用[50, 51]。無(wú)菌窺鏡可檢查是否宮頸炎、臍帶脫垂或部分胎兒娩出，評(píng)估宮頸擴(kuò)張、消失和獲取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。

胎膜破裂的診斷通常通過(guò)傳統(tǒng)的臨床評(píng)估來(lái)確診，包括羊水從陰道流出、簡(jiǎn)單的陰道液pH值測(cè)試以及顯微鏡下可見陰道液羊齒狀結(jié)晶。陰道分泌物的正常pH值為3.8~4.5，而羊水pH值通常為7.1~7.3。若存在血液或精液、堿性防腐劑、某些潤(rùn)滑劑、滴蟲或細(xì)菌性陰道病，可出現(xiàn)假陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果。另外，在破膜時(shí)間較久和很少殘余羊水量時(shí)，則可能出現(xiàn)假陰性測(cè)試結(jié)果。

在不明確的情況下，進(jìn)一步測(cè)試可能有助于診斷。超聲檢查羊水量可能是一個(gè)有用的輔助，但不是診斷性檢查。胎兒纖連蛋白是胎膜破裂敏感但非特異性試驗(yàn)；陰性測(cè)試結(jié)果提示胎膜的完整，但陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果不能確診胎膜早破[52]。目前據(jù)報(bào)道有幾種高敏感性的市售的羊水蛋白測(cè)試盒[53,54]。

然而，在臨床上胎膜完整和有臨產(chǎn)癥狀的患者的研究顯示，有19~30%的檢測(cè)結(jié)果為假陽(yáng)性[55,56]。監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)1988年《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修正案》提及臨床評(píng)估即時(shí)方法，如硝嗪和羊齒狀試驗(yàn)，頗具吸引力。而評(píng)估這些蛋白質(zhì)檢測(cè)的研究方法存在問題，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究使用傳統(tǒng)的臨床評(píng)估(羊水量、羊齒狀實(shí)驗(yàn)、pH值)作為對(duì)照或診斷胎膜破裂的金標(biāo)準(zhǔn)，這使得這些方法在不確定病例中的效用受到質(zhì)疑[53,54,57,58]。美國(guó)食品和藥物管理局在回應(yīng)藥物使用相關(guān)的13例胎兒死亡和多例孕婦健康并發(fā)癥的不良事件報(bào)告，向醫(yī)護(hù)人員發(fā)出的信件中提醒醫(yī)療保健護(hù)理人員，在沒有其他臨床評(píng)估的情況下，不應(yīng)使用這些試驗(yàn)。因?yàn)閾?dān)心'用于檢測(cè)孕婦胎膜破裂實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的濫用、過(guò)度依賴和錯(cuò)誤解讀'會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，包括胎兒死亡、感染和孕婦的其他并發(fā)癥[59]。這些檢測(cè)試劑盒最多可作為可選擇性診斷方法幫助診斷。

若經(jīng)全面評(píng)估后仍不能確診，權(quán)衡利弊后，胎膜破裂的明確診斷可以通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)腹腔滴注靛藍(lán)胭脂紅染料，染成藍(lán)色的羊水會(huì)隨后流入陰道，20~30分鐘后取出的棉塞或棉墊會(huì)見到染色。需要注意的是，孕婦的尿液也會(huì)變成藍(lán)色或藍(lán)綠色，不要與羊水混淆。在靛藍(lán)胭脂紅染料短缺的情況下，有人已經(jīng)提出了用熒光素替代[60]。

問：確診胎膜早破后，最初的處理包括哪些?

答：在所有胎膜早破患者中，胎齡、胎先露和胎兒健康[61]都應(yīng)加以考慮。必須檢查是否存在宮內(nèi)感染和胎盤早剝。

如果沒有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性檢查結(jié)果或是無(wú)治療指征，則應(yīng)在考慮預(yù)期管理時(shí)進(jìn)行B族鏈球菌（GBS）培養(yǎng)。在未足月胎膜早破孕婦中，初始階段胎心率電子監(jiān)測(cè)和宮縮監(jiān)測(cè)可以幫助識(shí)別異常胎心率曲線和宮縮的評(píng)估[62]。確診胎膜早破后的臨床處理主要取決于孕周，下面將詳細(xì)討論。

胎兒監(jiān)測(cè)異?；蚪q毛膜羊膜炎應(yīng)視為終止妊娠的指征。若陰道出血?jiǎng)t應(yīng)警惕胎盤早剝的可能，基于胎兒狀況、出血量與胎齡情況，需及時(shí)考慮終止妊娠。一般應(yīng)慎用指檢。

問：足月胎膜早破孕婦，早期應(yīng)該如何處理?

答：應(yīng)確認(rèn)孕周和胎位，使用胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒狀態(tài)。根據(jù)之前培養(yǎng)結(jié)果開始B族鏈球菌的預(yù)防治療(如果之前沒有進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，則可依據(jù)分娩時(shí)的危險(xiǎn)因素)[63]。

薈萃分析數(shù)據(jù)表明，與期待治療相比，足月胎膜早破患者從引產(chǎn)中獲益。引產(chǎn)有助于減少孕婦和新生兒感染，而不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[6]。妊娠≥37周、無(wú)分娩禁忌證的胎膜早破孕婦，如未自然臨產(chǎn)，應(yīng)建議引產(chǎn)，盡管短時(shí)間期待治療也是合適的選擇。

在選擇期待治療的情況下，考慮到近80%和95%患者在12小時(shí)和24小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)，在確認(rèn)母胎安全且充分告知患者胎膜早破時(shí)間長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和可用數(shù)據(jù)的局限性情況下，12~24小時(shí)的期待療法是合理的。對(duì)于GBS陽(yáng)性孕婦，在分娩前應(yīng)及時(shí)給予抗生素預(yù)防治療而且建議立即引產(chǎn)而不是期待治療[63]。在縮宮素引產(chǎn)時(shí)，應(yīng)充分引產(chǎn)后(有規(guī)律宮縮至少12~18小時(shí))才診斷引產(chǎn)失敗，考慮剖宮產(chǎn)分娩[68~72]。

問：對(duì)于未足月胎膜早破，建議何時(shí)終止妊娠？

答：胎兒監(jiān)護(hù)異常、羊膜腔感染和胎盤早剝是終止妊娠的明確指征。除此以外，在考慮分娩還是期待治療時(shí)，胎齡是一個(gè)主要因素(表1)。

然而，分娩的最佳孕周尚不明確，一直存在爭(zhēng)議。一個(gè)對(duì)12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(包括3,617例孕婦)的薈萃分析得出結(jié)論，權(quán)衡利弊后，更傾向于期待療法，而不是盡快終止妊娠[73]。立即終止妊娠與期待療法雖然在新生兒敗血癥方面，沒有差異，但立即終止妊娠的新生兒在呼吸窘迫、機(jī)械通氣、新生兒死亡、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室入住率和剖宮產(chǎn)分娩可能性方面的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果患者沒有繼續(xù)妊娠禁忌證， 比如胎兒監(jiān)護(hù)異?；?qū)m內(nèi)感染等，期待療法對(duì)孕婦和新生兒可能都有益。在妊娠34 0/7周之前的未足月胎膜早破孕婦，如果沒有孕婦或胎兒禁忌證存在，則應(yīng)期待治療[73,74]。

既往指南推薦所有妊娠34 0/7~37 0/7 周胎膜早破孕婦終止妊娠。

作者指出，研究結(jié)果建議，如果選擇期待療法，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦感染、絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)前出血的癥狀和體征。最好能住院觀察。

三項(xiàng)個(gè)體整合的臨床試驗(yàn)薈萃分析數(shù)據(jù)顯示的結(jié)果相似，在新生兒綜合并發(fā)癥和新生兒敗血癥方面，期待療法與立即終止妊娠之間沒有差異。此外，立即分娩導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥監(jiān)護(hù)入住率和剖宮產(chǎn)出生率的增高(76)。妊娠34 0/7~36 6/7周胎膜早破患者中立即分娩或期待療法都是合理選擇，然而需要仔細(xì)權(quán)衡母胎利弊，明確告知患者。治療應(yīng)通過(guò)共享決策實(shí)現(xiàn)個(gè)性化，期待治療不應(yīng)超過(guò)妊娠37 0/7周。不建議預(yù)防性使用抗生素。

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問：未足月胎膜早破期待療法的一般處理方法是什么?

答：未足月胎膜早破的期待治療一般需住院治療，以定期評(píng)估有無(wú)感染、胎盤早剝、臍帶受壓以及胎兒健康狀況和臨產(chǎn)情況。

評(píng)估的最佳頻率沒有共識(shí)，可行方案應(yīng)包括定期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況和定期胎兒電子監(jiān)測(cè)。體溫升高可能表明宮內(nèi)感染。要及時(shí)診斷早產(chǎn)時(shí)的絨毛膜羊膜炎，需要高度的臨床警覺，因?yàn)樵缙诘陌Y狀和體征可能不明顯。在無(wú)發(fā)熱情況下，其他臨床標(biāo)準(zhǔn)如腹部或?qū)m底壓痛和母胎心動(dòng)過(guò)速，對(duì)于診斷感染各有不同的靈敏度和特異性。當(dāng)無(wú)感染的臨床證據(jù)時(shí)，尤其是已給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的情況下，連續(xù)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他炎癥標(biāo)志物尚未被證明是有用的，且不具特異性[77]。關(guān)于抑制宮縮藥、糖皮質(zhì)激素、抗生素、硫酸鎂的具體治療和分娩時(shí)機(jī)將在下面詳細(xì)討論。

對(duì)于圍存活期胎膜早破的期待治療病例，短期評(píng)估和監(jiān)測(cè)并尋找上述異常跡象是合理的。經(jīng)一段時(shí)間住院治療后，圍存活期胎膜早破患者可考慮門診觀察，因?yàn)檩^少需要顧慮對(duì)圍存活期胎兒進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。圍存活期胎膜早破的預(yù)期治療具有顯著的孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)，因此在選擇門診治療時(shí)要仔細(xì)監(jiān)測(cè)。

門診期待治療應(yīng)該包括頻繁體溫評(píng)估，就如何監(jiān)測(cè)異常的體征和癥狀(如腹痛、陰道出血、異常分泌物)提供明確的咨詢，并由醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行定期評(píng)估。待胎兒具備存活能力，則收入院治療。

目前還沒有陰道黃體酮治療未足月胎膜早破有效性或安全性的數(shù)據(jù)?？紤]到數(shù)據(jù)的缺乏，且理論上胎膜破裂后每天使用陰道藥物會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用。

問：對(duì)于未足月胎膜早破患者是否應(yīng)該使用宮縮抑制劑?

答：在未足月胎膜早破中使用宮縮抑制劑是有爭(zhēng)議的，專家共識(shí)差異頗大[80]。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持或反對(duì)在未足月胎膜早破的情況下使用宮縮抑制劑。

綜上所述，使用宮縮抑制劑可能延長(zhǎng)孕周和增加絨毛膜羊膜炎風(fēng)險(xiǎn)，尚未證實(shí)其對(duì)母胎有益，雖然其使用尚未與產(chǎn)前使用抗生素和糖皮質(zhì)激素一起進(jìn)行充分評(píng)估。

胎膜早破一旦產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，治療性使用宮縮抑制劑沒有顯示能延長(zhǎng)孕周或改善新生兒結(jié)局，但數(shù)據(jù)有限。在早產(chǎn)胎膜早破中，因糖皮質(zhì)激素對(duì)新生兒有益可使用宮縮抑制劑，特別是在孕周較小或需轉(zhuǎn)送孕婦時(shí)，如有感染或胎盤早剝的證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎并避免使用。妊娠34 0/7~36 6/7周之間發(fā)生胎膜早破，不建議使用宮縮抑制劑。

問：是否應(yīng)該給未足月胎膜早破的患者使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素?

答：已有許多臨床試驗(yàn)對(duì)未足月胎膜早破后產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行了評(píng)估，且已經(jīng)顯示可以降低新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生[84-86]。

目前的數(shù)據(jù)表明，無(wú)論孕周如何，產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不增加孕產(chǎn)婦或新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)。建議在妊娠24 0/7~33 6/7周之間的孕婦中使用單療程的糖皮質(zhì)激素，對(duì)在7天內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦(包括妊娠早于23 0/7周者)給予糖皮質(zhì)激素[87-89]。一項(xiàng)Cochrane 薈萃分析強(qiáng)調(diào)，無(wú)論胎膜破裂與否，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療均有益，并指出：所有類型早產(chǎn)都可在產(chǎn)前常規(guī)給予單療程糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[84]。

最近的數(shù)據(jù)表明，在妊娠34 0/7~36 6/7周之間的晚期早產(chǎn)患者，給予倍他米松可降低新生兒呼吸道并發(fā)癥率。雖然沒有進(jìn)行亞組分析，但大約20％的研究患者同時(shí)有未足月胎膜早破[90]。妊娠34 0/7～36 6/7周，7天內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，以及之前未接受糖皮質(zhì)激素治療且在24小時(shí)至7天內(nèi)將分娩或引產(chǎn)的孕婦，推薦使用單療程糖皮質(zhì)激素治療[89]。但對(duì)于絨毛膜羊膜炎孕婦，晚期早產(chǎn)不推薦使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療，此外，不應(yīng)延遲分娩，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素不應(yīng)在晚期早產(chǎn)期間使用[89]。

沒有數(shù)據(jù)支持在胎兒無(wú)存活能力情況下使用糖皮質(zhì)激素，目前不推薦在這種情況下使用糖皮質(zhì)激素。每周使用糖皮質(zhì)激素可減少新生兒出生體重和頭圍，因此不推薦使用[91-93]。

是否對(duì)所有孕齡的未足月胎膜早破患者追加使用糖皮質(zhì)激素，目前有爭(zhēng)議，沒有足夠的證據(jù)贊成或反對(duì)。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究和一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的二次分析表明，糖皮質(zhì)激素不會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[94,95]。根據(jù)臨床情況，如果使用糖皮質(zhì)激素作為急救療程，可以在前一療程7天后再次重復(fù)使用。對(duì)于妊娠小于34 0/7周，7天內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且距前次使用糖皮質(zhì)激素治療已超14天的未足月胎膜早破孕婦，可重復(fù)一療程糖皮質(zhì)激素治療。但是，不應(yīng)為了完成糖皮質(zhì)激素治療而延遲分娩。

問：對(duì)于未足月胎膜早破的患者是否應(yīng)該使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)?

答：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證明，對(duì)于預(yù)期32 0/7孕周前的早產(chǎn)產(chǎn)婦，給予硫酸鎂用于胎兒神經(jīng)保護(hù)，可降低存活嬰兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)(RR，0.71; 95％CI，0.55-0.91)[96]。

其中最大的一項(xiàng)試驗(yàn)中，85%參與試驗(yàn)的孕婦在妊娠24~32周之間存在未足月胎膜早破[97]。硫酸鎂治療似乎不能延長(zhǎng)孕周[98]。對(duì)胎兒神經(jīng)保護(hù)的最佳治療方案目前仍不清楚，不同的試驗(yàn)應(yīng)用了不同的方案。

選擇使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)治療的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)較大的臨床試驗(yàn)，在納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方案并行抑制宮縮治療和監(jiān)測(cè)方面制定統(tǒng)一且具體的指南[97, 99, 100]。不論使用哪種治療方案，32 0/7周前未足月胎膜早破的患者若有即將早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，都應(yīng)考慮給予硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)[101]。

問：未足月胎膜早破的患者是否應(yīng)該使用抗生素?

答：使用廣譜抗生素可以延長(zhǎng)孕周，減少孕產(chǎn)婦和新生兒感染，并減少與孕齡相關(guān)的早產(chǎn)兒并發(fā)癥率[23,102,103]。

最佳抗生素方案尚不清楚，因?yàn)槎喾N方案都已經(jīng)證明有益。根據(jù)現(xiàn)有信息，為了減少母胎感染以及與孕齡相關(guān)的早產(chǎn)兒并發(fā)癥率，對(duì)妊娠34 0/7周前的未足月胎膜早破孕婦，在期待治療時(shí)使用7天療程的抗生素。推薦先使用靜脈滴注氨芐西林聯(lián)合紅霉素，隨后口服阿莫西林和紅霉素[23, 102]。

此外，使用阿奇霉素可能有成本效益[108]。阿莫西林-克拉維酸的使用與壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率增加有關(guān)[23,102]。雖然對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏的女性沒有很好的替代方案，考慮另一種對(duì)GBS有效的藥物來(lái)替代β-內(nèi)酰胺類抗生素可能是合理的。

藥物的選擇將受到報(bào)道過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度和GBS培養(yǎng)抗生素敏感性結(jié)果的影響[63]。未足月胎膜早破患者應(yīng)進(jìn)行GBS篩查。在未足月胎膜早破且胎兒有存活能力時(shí)，無(wú)論是否早期使用抗生素治療，都應(yīng)在產(chǎn)時(shí)行GBS預(yù)防治療以防止垂直傳播[63,109]。GBS預(yù)防方法應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗生素管理的適當(dāng)原則。

問：未足月胎膜早破是否應(yīng)該在家觀察?

答：兩項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了未足月胎膜早破住院治療和在家觀察治療的結(jié)局，其結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)橹挥?1~18％的孕婦能獲得產(chǎn)前在家觀察治療[110,111]。

由于延遲分娩的時(shí)間往往很短暫，感染可能突然出現(xiàn)，且胎兒臍帶受壓的風(fēng)險(xiǎn)增加，在胎兒達(dá)到可存活期后，建議住院治療以監(jiān)測(cè)母親和胎兒。門診監(jiān)護(hù)胎兒可存活的未足月胎膜早破患者，其安全性還缺乏充分的研究，因此不建議采用。

如前所述，圍存活期未足月胎膜早破患者可以考慮在醫(yī)院評(píng)估一段時(shí)間后在家觀察治療。

問：宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生未足月胎膜早破該怎么處理？

答：沒有前瞻性研究來(lái)指導(dǎo)宮頸環(huán)扎術(shù)后未足月胎膜早破的處理。

一項(xiàng)在中期分析中因擔(dān)心檢驗(yàn)功效(Power)不夠而提前終止的隨機(jī)試驗(yàn)，未能確定去或留宮頸環(huán)扎線是否能預(yù)防早產(chǎn)胎膜早破[112]?；仡櫺匝芯康慕Y(jié)果并不一致，但一般認(rèn)為未足月胎膜早破后保留環(huán)扎線超過(guò)24小時(shí)可延長(zhǎng)孕周[113]。

然而，由于報(bào)告的非隨機(jī)性，諸如產(chǎn)程或感染等因素是否影響了拆除宮頸環(huán)扎線的決定尚不清楚，這可能會(huì)使結(jié)果發(fā)生偏倚。雖然不是所有，但在一些研究中顯示，未足月胎膜早破時(shí)保留宮頸環(huán)扎線可能會(huì)增加孕產(chǎn)婦膿毒癥、新生兒膿毒癥、呼吸窘迫綜合征和絨毛膜羊膜炎產(chǎn)婦的新生兒死亡率[113,114]。對(duì)于未足月胎膜早破后是否應(yīng)拆除環(huán)扎線，沒有明確建議，拆除或保留都有其合理性。但無(wú)論如何，即使未足月胎膜早破患者不拆除環(huán)扎線，也不建議超過(guò)7天的抗生素預(yù)防治療。

問：對(duì)于未足月胎膜早破及單純皰疹病毒感染或人類免疫缺陷病毒感染的患者，最佳的處理方法是什么?

答：新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《?herpes simplex virus,HSV)感染通常是分娩過(guò)程中母胎傳播的結(jié)果。據(jù)報(bào)道，在原發(fā)性單純皰疹病毒感染中，垂直傳染的風(fēng)險(xiǎn)在30％~50％之間，而在復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染的情況下僅為3％[115]。在孕婦HSV感染患者的未足月胎膜早破相關(guān)文獻(xiàn)僅限于小病例系列和個(gè)例報(bào)告[116,117]。所有患者均接受阿昔洛韋治療，如果在分娩時(shí)有病灶出現(xiàn)，則進(jìn)行剖宮產(chǎn)。無(wú)垂直傳播病例報(bào)告。

關(guān)于什么孕周早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過(guò)新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥镜臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)共識(shí)。在妊娠34 0/7周之前胎膜早破合并復(fù)發(fā)性活動(dòng)性感染的情況下，建議期待治療。當(dāng)選擇期待療法后，應(yīng)開始抗病毒治療，并根據(jù)臨床指征給予糖皮質(zhì)激素、抗生素和硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)。需要權(quán)衡胎兒肺部發(fā)育不成熟和新生兒皰疹風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定是否使用糖皮質(zhì)激素。如果疾病處于活動(dòng)期或在分娩期出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，建議剖宮產(chǎn)。

由于垂直傳染的風(fēng)險(xiǎn)增加，原發(fā)性單純皰疹病毒感染的未足月胎膜早破患者的最佳臨床管理尚不明確。建議進(jìn)行抗病毒治療，如果在分娩期存在病變，建議剖宮產(chǎn)。一般來(lái)說(shuō)，有單純皰疹病毒(HSV)感染史但在分娩過(guò)程中沒有活動(dòng)性生殖器病變或前驅(qū)癥狀的患者不推薦剖宮產(chǎn)[118]。然而，妊娠晚期原發(fā)性或繼發(fā)性首發(fā)生殖器HSV感染的患者，由于病毒潛在感染時(shí)間可能延長(zhǎng)，可能需要剖宮產(chǎn)[119,120]。

人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染的未足月胎膜早破患者的最佳治療也不確定，目前尚無(wú)關(guān)于長(zhǎng)時(shí)間胎膜早破患者的充分資料。

對(duì)未足月伴有HIV感染患者的管理應(yīng)根據(jù)胎齡、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療方案和病毒載量等的因素而采用個(gè)體化治療。在胎齡非常早、患者正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療而且病毒載量低的情況下，期待治療一段時(shí)期可能是適當(dāng)?shù)摹?/strong>在所有病例中，應(yīng)與具有妊娠期艾滋病毒治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同管理患者。此外，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前和產(chǎn)后治療指南，并與患者充分討論治療方案[125]。

問：對(duì)于新生兒具備存活能力之前的胎膜早破患者，治療有何不同?

答：對(duì)于在新生兒具備存活能力前胎膜早破的患者，應(yīng)向患者提供期待治療與立即分娩風(fēng)險(xiǎn)和益處的咨詢。內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)新生兒結(jié)局的客觀評(píng)價(jià)[87]。應(yīng)提供立即分娩(引產(chǎn)或胎頭吸引術(shù)終止妊娠)以及期待治療的方案。應(yīng)盡量向患者提供最新和最準(zhǔn)確的信息[87]。

如果患者選擇期待治療且評(píng)估后臨床情況穩(wěn)定，沒有感染證據(jù)，可以考慮門診管理和監(jiān)測(cè)。應(yīng)詳細(xì)交待患者預(yù)防措施，如果出現(xiàn)感染、臨產(chǎn)或胎盤早剝的癥狀，應(yīng)立即來(lái)醫(yī)院就診?；颊邞?yīng)監(jiān)測(cè)體溫。通常情況下，經(jīng)門診治療的胎膜早破患者妊娠達(dá)到圍存活期且依胎兒情況患者會(huì)接受分娩干預(yù)，就會(huì)被收入院。

因?yàn)槿钥赡馨l(fā)生早產(chǎn)，所以當(dāng)胎兒具有生存能力時(shí)，應(yīng)給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素和抗生素。用于評(píng)估胎兒肺發(fā)育的超聲檢查方法有多個(gè)(例如胸部測(cè)量和比率、肺血管中的流速、肺容積的三維估算)，所有這些方法的精準(zhǔn)度都還不足以用于臨床實(shí)踐[47]。因?yàn)榇蠖鄶?shù)關(guān)于抗生素預(yù)防未足月胎膜早破的研究?jī)H包括了妊娠24 0/7周后的患者，沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估這種治療對(duì)更早孕周患者的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

然而，對(duì)選擇期待治療的這部分患者，給予一個(gè)療程抗生素治療是合理的[87]。沒有證據(jù)支持在無(wú)生機(jī)、未足月胎膜早破的患者治療中使用宮縮抑制劑，在這種情況下，不推薦使用宮縮抑制劑。

問：妊娠中期羊膜穿刺術(shù)后胎膜早破的預(yù)期結(jié)果是什么?

答：在妊娠中期接受羊膜穿刺術(shù)以進(jìn)行遺傳性疾病產(chǎn)前診斷的婦女中，發(fā)生胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)小于1％[126-128]。與妊娠中期自發(fā)性胎膜早破的患者相反，這種情況預(yù)期會(huì)恢復(fù)正常羊水量，且有良好的妊娠結(jié)局。

在11例遺傳性基因診斷羊膜穿刺術(shù)后的胎膜早破患者中，有1例胎兒未存活，72%的患者在1個(gè)月內(nèi)重新積累至正常羊水量，圍產(chǎn)期存活率為91％[126]。適當(dāng)?shù)淖稍兒?，?jīng)遺傳性基因診斷羊膜穿刺術(shù)后的圍存活期胎膜早破患者，通常作為門診患者來(lái)處理。

問：對(duì)于有未足月胎膜早破病史的患者，在后續(xù)的妊娠中應(yīng)該如何處理?

答：有未足月胎膜早破病史的患者，再次妊娠時(shí)發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，因此應(yīng)該采集詳細(xì)的病史。然而，對(duì)預(yù)防胎膜早破的干預(yù)措施缺少研究。應(yīng)告知有早產(chǎn)史的婦女，妊娠間隔時(shí)間短，特別是短于6個(gè)月的妊娠間隔，可能會(huì)對(duì)隨后的妊娠結(jié)局產(chǎn)生差異和負(fù)面影響[129]。

有未足月胎膜早破病史的患者被包括在使用孕酮減少早產(chǎn)復(fù)發(fā)的相關(guān)研究中，但是大多數(shù)研究沒有報(bào)道研究組中胎膜早破史患者的具體比例或者單獨(dú)分析那些患者的結(jié)果[130, 131]。然而，考慮到孕酮治療的潛在好處，有單胎妊娠和自發(fā)早產(chǎn)史的女性可依臨床情況給予孕酮，以降低復(fù)發(fā)性自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然子宮頸的陰道超聲測(cè)量是一種評(píng)估與宮頸長(zhǎng)度相關(guān)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的安全可靠手段，但對(duì)有胎膜早破史的婦女暫時(shí)還沒有設(shè)計(jì)良好的行宮頸檢測(cè)的試驗(yàn)。與孕激素研究類似，有未足月胎膜早破病史患者被包括在關(guān)于宮頸評(píng)估、陰道孕酮和宮頸環(huán)扎術(shù)的研究中，但其具體數(shù)據(jù)沒有報(bào)道[132,133]。

因此，有自發(fā)早產(chǎn)史的患者，可以考慮經(jīng)陰道檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度的篩查。宮頸環(huán)扎可顯著降低早產(chǎn)的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局，對(duì)具有以下病史和超聲檢查結(jié)果的婦女可考慮施行宮頸環(huán)扎術(shù)：?jiǎn)翁ト焉铩⑿∮?4周妊娠的自發(fā)早產(chǎn)史、妊娠24周之前宮頸長(zhǎng)度短(<25mm)[134]。目前還沒有關(guān)于開始監(jiān)測(cè)的最佳胎齡或監(jiān)測(cè)頻率的數(shù)據(jù)。