??關(guān)健詞：?雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷  當(dāng)歸四逆湯 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，當(dāng)歸用量  白酒

林Ⅹ香，女，54歲。

初診日期：?2023年8月7日

主訴：?雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷10年余，加重3月余。

現(xiàn)病史：?患者于10年前開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷，一直未予重視，未經(jīng)治療。近三月前開始出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷癥狀加重，夜間常需穿著襪子才能睡覺。遂來我科診治。

刻下癥：?雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷，夜間需穿著襪子才能睡覺。腰腹部常感冰涼，納呆，眠可，時(shí)有兩食指發(fā)抖，晨起口干口苦，大便1一2天1次，偏干，小便色黃，夜尿0次，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

方證辨證：?《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》說：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！倍鲙熀螒c勇教授總結(jié)當(dāng)歸四逆湯的方證為：手足發(fā)涼（多為膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)以下發(fā)涼），脈細(xì)或細(xì)澀。本案患者雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷，夜間需穿著襪子才能睡覺，脈弦細(xì)，符合當(dāng)歸四逆湯的方證，故方證辨證為當(dāng)歸四逆湯證。

      《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》說：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯?！焙螏熆偨Y(jié)大柴胡湯的方證為：口苦，大便干或按之心下滿痛。本案患者晨起口苦口干，大便1一2天1次，偏干，符合大柴胡湯的方證，故方證辨證為大柴胡湯證。

      《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》說：“百合病渴不差者，栝樓牡蠣散主之。”何師總結(jié)栝樓牡蠣散的方證為：口干，口渴。本案患者有口干，符合栝樓牡蠣散的方證，故方證辨證為栝樓牡蠣散證。

診斷：?肢厥   當(dāng)歸四逆湯證  大柴胡湯證  栝樓牡蠣散證

治療：?當(dāng)歸四逆湯合大柴胡湯合栝樓牡蠣散

桂枝15g 生白芍15g  生甘草10g 當(dāng)歸15g  細(xì)辛10g 通草6g  大棗12g

柴胡24g  黃芩9g 清半夏9g 生姜9g

生枳殼12g  生大黃6g 天花粉15g 

煅牡蠣15g

7劑，水煎分二次早、晚飯后服用。

三診?：（2023年8月23日就診）雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷好轉(zhuǎn)10%一20%，眠可，納呆，時(shí)有兩食指發(fā)抖，晨起口干口苦，大便1天4一5次，溏稀，夜尿0次，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。原方改為：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合柴胡桂枝干姜湯，其中大棗改為42g，生姜改為40g，繼服7劑。

四診：?（2023年8月30日就診）?雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷好轉(zhuǎn)30%，腰腹部冰涼好轉(zhuǎn)10一20%，眠可，納呆，時(shí)有心悸，時(shí)有兩食指發(fā)抖，晨起口干口苦，大便1天1次，成形，夜尿0次，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。原方改為：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合小柴胡去黃芩加茯苓四兩，并囑其每劑加白酒20mml與水藥同煎，繼服7劑。

五診：?（2023年9月6日就診）雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷好轉(zhuǎn)40%，晨起口干口苦，小便色黃，余癥同前。原方改為：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合百合知母湯合小柴胡去黃芩加茯苓四兩。每劑加白酒20mml與水藥同煎，繼服7劑。

六診：?（2023年9月13日就診）雙膝以下怕冷好轉(zhuǎn)40%左右，現(xiàn)在有時(shí)可以不穿襪子睡覺。余癥同前。原方當(dāng)歸改為41g，每劑加白酒20mml與水藥同煎，繼服7劑。

七診：?（2023年9月20日就診）雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷好轉(zhuǎn)80%，以前需穿襪子睡覺，現(xiàn)在可以不穿了。腰腹部怕冷好轉(zhuǎn)，納佳，心悸已無，兩食指發(fā)抖已無，晨起口干口苦好轉(zhuǎn)，大便1一2天1次，成形偏軟，余癥同前。原方改為：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合柴胡桂枝干姜湯，煎服法同前，繼服7劑。

八診：?（2023年9月27日就診）雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷基本已愈，腰腹部怕冷還有一點(diǎn)，納可，眠可，口苦已無。但仍覺口干，近日運(yùn)動(dòng)時(shí)似有漏尿，大便一天一次，成形。余癥同前。原方改為：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合瓜蔞牡蠣散合甘草干姜湯。隔日一劑，繼服7劑以鞏固療效。

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按語：?本案經(jīng)過7次診治，共服49劑中藥后，雙膝關(guān)節(jié)以下怕冷的癥狀終于基本消失?；仡櫿麄€(gè)診治過程，雖然辨證基本準(zhǔn)確，但一開始的療效并不顯著。直到六診，把當(dāng)歸的用量直接調(diào)至41g，同時(shí)加白酒20mml與水藥同煎后，療效明顯提高，從原來好轉(zhuǎn)40%提高到好轉(zhuǎn)80%。中醫(yī)不傳之秘在于劑量，恩師在《何慶勇經(jīng)方治療疑難危重癥實(shí)錄》一書中說：“筆者臨床體會(huì)到當(dāng)歸四逆湯臨床取捷效的關(guān)鍵是當(dāng)歸和細(xì)辛的量，當(dāng)歸應(yīng)用41g（張仲景原方用的是當(dāng)歸三兩，即約41g）。另外，因?yàn)楫?dāng)歸是2002年《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保健食品原料管理的通知》中明確提到的可以用于保健食品的中藥，所以用40一50g是很安全的，生活中也經(jīng)常見到老百姓用大量當(dāng)歸燉雞，服后未見不良反應(yīng)。細(xì)辛應(yīng)至少用10g，否則療效銳減或取效較慢?！蓖瑫r(shí)恩師常常引用清代名醫(yī)徐大椿的話：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》說：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。當(dāng)歸三兩  芍藥三兩  甘草二兩，炙 通草二兩  桂枝三兩，去皮  細(xì)辛三兩  生姜半斤，切  吳茱萸二升 大棗二十五枚，擘   上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，溫分五服?！痹拿鞔_提到了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯需加清酒同煎，本案二診三診時(shí)并未加酒，直至四診筆者翻閱原文后才開始加酒同煎，果然療效有所提高。

      在本案的診治過程中，筆者顯然沒有做到盡善盡美。但這也正是本人目前真實(shí)水平的反映，有待在以后的跟師學(xué)習(xí)中不斷提高。

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作者介紹：

王?體敏，男，主任中醫(yī)師，仙居縣人民醫(yī)院南峰院區(qū)中醫(yī)科主任，畢業(yè)于浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)本科專業(yè)，學(xué)士學(xué)位。中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究開發(fā)協(xié)會(huì)軟組織診療專業(yè)委員會(huì)委員，臺(tái)州市針灸學(xué)會(huì)理事，臺(tái)州市針灸學(xué)會(huì)針灸文獻(xiàn)專委會(huì)常委，并先后被評(píng)為：浙江省首屆優(yōu)秀基層醫(yī)師，臺(tái)州市首屆基層名中醫(yī)，仙居縣群眾最喜愛的十大醫(yī)師。擅長:頸椎病、腰椎間盤突出癥、風(fēng)濕痹痛、中風(fēng)偏癱、面神經(jīng)麻痹等證的針灸推拿治療，在仙居首先開展了壓痛點(diǎn)強(qiáng)剌激推拿治療頸肩腰腿痛及密集型銀質(zhì)針療法治療頑固性軟組織疼痛，特色鮮明，療效顯著。?近年來師從著名經(jīng)方家，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院博士生導(dǎo)師何慶勇教授，專注于研究中醫(yī)經(jīng)方或中醫(yī)經(jīng)方結(jié)合針灸推拿對(duì)內(nèi)科雜病的診治，尤其對(duì)失眠、情志病、冠心病、心率失常、消化系統(tǒng)疾病等的中醫(yī)治療頗有心得。