一、學(xué)科發(fā)展思路

DRG時(shí)代來(lái)臨，醫(yī)院收入不一定還是過(guò)去的“收入”，但是成本還是過(guò)去的成本。因此，各大醫(yī)院都得面臨“精細(xì)化發(fā)展”，做實(shí)基本功，提高質(zhì)量，降低成本，真正迎接高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代。

圖 清華醫(yī)管

二、運(yùn)營(yíng)分析框架

DRG付費(fèi)不同時(shí)期，醫(yī)院內(nèi)部管理以及競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)決定醫(yī)院DRG分析框架及重點(diǎn)有所不同，且較多地區(qū)有地區(qū)DRG績(jī)效考核指標(biāo)體系。從“果”關(guān)注到“因”是運(yùn)營(yíng)的基本功，數(shù)據(jù)分析是基本策略，信息化是基礎(chǔ)，故數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、信息化觀察始終?；诖?，DRG付費(fèi)初期關(guān)注數(shù)據(jù)質(zhì)量及規(guī)范問(wèn)題，關(guān)注虧損與盈利病種原因，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量，降低病種成本，規(guī)范操作流程，推進(jìn)臨床路徑，提高運(yùn)行效率，推行日間診療、加速康復(fù)、降低平均住院日、全院一張床、優(yōu)化資源配置、人員配置等各項(xiàng)效率策略。明確各學(xué)科定位，確定資源管控及投入預(yù)期，績(jī)效考核策略跟進(jìn)。

圖 浙大二院

以落實(shí)政府對(duì)功能定位的要求、 診療行為的規(guī)范和價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向內(nèi)部薪酬分配體系的構(gòu)建等要求為導(dǎo)向，系統(tǒng)性梳理國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，浙江省 DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)，浙江市醫(yī)保 DRG 結(jié)算情況以及傳統(tǒng)業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，凝練出臨床學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)思想:“三增長(zhǎng)，兩合理，一提升”。

“三增長(zhǎng)”，即核心醫(yī)療服務(wù)量增長(zhǎng)、手術(shù)人次占比增長(zhǎng)、疑難危重收治比例增長(zhǎng);“兩合理”，即業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)合理、醫(yī)療資源配置合理;

“一提升”，即醫(yī)療服務(wù)半徑，區(qū)域影響力提升。

構(gòu)建了臨床學(xué)科的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)體系，包含門(mén)診收治、住院醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)管理、醫(yī)保效益、醫(yī)療效率、區(qū)域影響六個(gè)維度 22 項(xiàng)指標(biāo)，以消除醫(yī)療、醫(yī)保政策間的拮抗， 提升院科兩級(jí)的運(yùn)營(yíng)管理水平。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

三、運(yùn)營(yíng)發(fā)展策略

不同醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)水平以及運(yùn)營(yíng)部能調(diào)用的資源不同，故下面所列運(yùn)營(yíng)策略為全院性運(yùn)營(yíng)策略。

任何與全院職工利益相關(guān)的重大管理策略都需要組織與制度先行，基于此，所有利益相關(guān)職能部門(mén)都需要加入工作小組，快速推進(jìn)此項(xiàng)工作。

成立以書(shū)記、院長(zhǎng)為雙組長(zhǎng)的疾病診斷分組(DRG)運(yùn)營(yíng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管院領(lǐng)導(dǎo)主管，分設(shè)質(zhì)量控制與標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)組、應(yīng)用評(píng)價(jià)組、績(jī)效考核三個(gè)小組，由質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、信息科、醫(yī)保辦、藥學(xué)部、 護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)處等職能部門(mén)參與，分別負(fù)責(zé)DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)及信息模塊實(shí)現(xiàn)、DRG應(yīng)用效果評(píng)價(jià)、績(jī)效考核獎(jiǎng)懲。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

不同醫(yī)院的信息化投入不同，導(dǎo)致各醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)量均有所不同，整體上結(jié)合醫(yī)院整體管理水平及策略探索到運(yùn)營(yíng)部能夠管控的極限即可。

基于國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，浙江省衛(wèi)健委DRGs 評(píng)價(jià)平臺(tái)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等政策導(dǎo)向，結(jié)合本院實(shí)際管理需求，在廣泛征集各職能部門(mén)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上篩選并選定了五個(gè)功能模塊:

(1)以首頁(yè)質(zhì)量提升為導(dǎo)向的智能編碼分析模塊

(2)以醫(yī)保結(jié)算分析為導(dǎo)向的醫(yī)保DRG分析模塊 

(3)以醫(yī)療質(zhì)量分析為導(dǎo)向的衛(wèi)健DRG分析模塊

(4)以運(yùn)營(yíng)效率分析為導(dǎo)向的DRG 分析模塊

(5)以診療行為規(guī)范為導(dǎo)向的臨床路徑模塊

圖 浙大二院

DRG運(yùn)營(yíng)時(shí)代，組織、信息、制度都是基礎(chǔ)建設(shè)。

制定運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)制度:

1每年開(kāi)展核心運(yùn)營(yíng)指標(biāo)體系的收集 更新與目標(biāo)值制定;

2每月開(kāi)展運(yùn)營(yíng)分析會(huì)靶向院科兩級(jí)管理重點(diǎn); 

3不定期開(kāi)展臨床業(yè)務(wù)專項(xiàng)運(yùn)營(yíng)分析，即“比趕超”活動(dòng);

4每周開(kāi) 展院長(zhǎng)查房活動(dòng);

5按需開(kāi)展 DRG 巡講工作。

以DRG巡講工作為例: 

模塊驗(yàn)收通過(guò)后，針對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、臨床科室等不同人群，進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)不同的多層級(jí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ICD、DRG基本概念、病組點(diǎn)數(shù)支付相關(guān)知識(shí)、DRG管理信息系統(tǒng)操作使用，提高全院對(duì)DRG管理信息系統(tǒng)的知曉率和應(yīng)用率，同時(shí)收集使用者的建議與問(wèn)題，推動(dòng)院科兩級(jí)管理高效進(jìn)行。

圖 金華中心

過(guò)往我們多次談過(guò)醫(yī)院DRG下的績(jī)效策略，核心關(guān)注點(diǎn)仍然在提升各學(xué)科的業(yè)務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、管控成本、醫(yī)療效率等多維度，基于此可結(jié)合RBRVS/CCHI DRG單項(xiàng)(能力單項(xiàng) CMI變動(dòng)提升績(jī)效等），圍繞病種成本過(guò)高，成本、時(shí)間消耗指數(shù)過(guò)高相關(guān)運(yùn)營(yíng)分析及策略等，需要注意的是，我們需要將醫(yī)院績(jī)效視為重要戰(zhàn)略資源，如何高效調(diào)用此項(xiàng)資源也是運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)，關(guān)注績(jī)效使用后的效果反向迭代績(jī)效策略。

醫(yī)療服務(wù)能力主要考核CMI、DRG 總量、疑難病例數(shù)(RW≥2)及比例、前十病種、MDC排名、重點(diǎn)病種與術(shù)種的數(shù)量及排名。某院在針對(duì)2017 至 2018 年的醫(yī)療服務(wù)能力變化分析后發(fā)現(xiàn)，業(yè)務(wù)發(fā)展情況總體上仍屬于“規(guī)模數(shù)量型”。而后通過(guò)調(diào)整績(jī)效分配方案和資源投入策略，引導(dǎo)學(xué)科改變以往數(shù)量取勝思維，剖析病種收治結(jié)構(gòu)、 ADRG收治情況和主干病組業(yè)務(wù)發(fā)展情況，錨定學(xué)科發(fā)展方向，通過(guò)收治高質(zhì)量病人，彌補(bǔ)重點(diǎn)病種術(shù)種短板。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

關(guān)于手術(shù)體系的整體績(jī)效、成本、激勵(lì)等研究探索，過(guò)往寫(xiě)過(guò)多次，且有也有不少相關(guān)直播。

手術(shù)難度點(diǎn)值梯隊(duì)(四級(jí)) 效率管理(手術(shù)運(yùn)營(yíng)、首臺(tái)、接臺(tái)等) 超額激勵(lì)體系(核心手術(shù)) 成本管控(動(dòng)態(tài)成本、分?jǐn)傮w系）等是我們關(guān)注的重點(diǎn)

圖 京兆醫(yī)管

手術(shù)管理主要考核手術(shù)人次及占比、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)及比例、國(guó)考微創(chuàng)、四級(jí)手術(shù)例數(shù)及比例。手術(shù)數(shù)量尤其是疑難復(fù)雜手術(shù)和介入治療的數(shù)量與醫(yī)院的規(guī)模、人員、設(shè)備、設(shè)施等綜合診療技術(shù)能力及臨床管理流程成正相關(guān);某院通過(guò)建立健全手術(shù)分級(jí)管理工作制度， 手術(shù)級(jí)別差異化績(jī)效分配方案，以及國(guó)考微創(chuàng)、四級(jí)手術(shù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)方案，鼓勵(lì)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)于疑難危重患者。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

關(guān)于病種收益、成本分析的探索，各大醫(yī)院都有自己成熟的體系，目前國(guó)家衛(wèi)健委正在推進(jìn)項(xiàng)目成本(CCHI)基礎(chǔ)建設(shè)，未來(lái)基于此之上的病種成本、績(jī)效以及人員配置都會(huì)有較為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，獎(jiǎng)勵(lì)都將進(jìn)入病種運(yùn)營(yíng)時(shí)代。

醫(yī)保效益主要關(guān)注科室超支結(jié)余，高、低倍率病例及占比，病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保局反饋的病組結(jié)算結(jié)果，通過(guò)點(diǎn)數(shù)結(jié)合預(yù)算點(diǎn)值，預(yù)測(cè)病組盈虧，將過(guò)程管理與決算管理相結(jié)合，對(duì)各臨床學(xué)科醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)超支原因進(jìn)行剖析，提出相應(yīng)的整改措施。

樣本醫(yī)院通過(guò)梳理醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入按物價(jià)編碼進(jìn)行歸類(lèi)，將住院費(fèi)用歸納為十大類(lèi)、二十四小類(lèi)。建立信息化分析模塊，基于各類(lèi)費(fèi)用的同比、環(huán)比分析，借助信息化技術(shù)快速定位異常，篩 選出異動(dòng)病組、超支病組，重點(diǎn)管控病組的異動(dòng)藥品、異動(dòng)耗材、異動(dòng)檢查化驗(yàn)，結(jié)合病例評(píng)價(jià)其合理性，對(duì)重點(diǎn)病組的關(guān)鍵成本實(shí)施管控，有效控制不合理費(fèi)用。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

資源配置是貫穿各個(gè)時(shí)代的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)重點(diǎn)工作，此環(huán)節(jié)原則上已經(jīng)跳出DRG運(yùn)營(yíng)范圍。關(guān)注全院性績(jī)效評(píng)估情況，可結(jié)合國(guó)考體系、DRG績(jī)效體系、高質(zhì)量發(fā)展體系、研究型醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、標(biāo)桿醫(yī)院等各大成熟的績(jī)效評(píng)估體系來(lái)分析，實(shí)際對(duì)標(biāo)分析各環(huán)節(jié)存在問(wèn)題，關(guān)注資源配置效率，從購(gòu)置、使用、維護(hù)等全生命周期進(jìn)行管控。本課題較為宏大，未來(lái)我們持續(xù)關(guān)注。

醫(yī)療效率主要考核平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次、平均病床工作日、 病床利用率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)。業(yè)務(wù)流程改進(jìn)與資源優(yōu)化配置是提升效率的兩大法寶。

某院通過(guò)提升醫(yī)技科室運(yùn)營(yíng)效率縮短術(shù)前住院日，開(kāi)展加速康復(fù)外科以縮短術(shù)后平均住院日，大力開(kāi)展信息化臨床路徑建設(shè)，建立“醫(yī)保異動(dòng)超支病組-臨床路徑”管理機(jī)制，“分析異動(dòng)、超支病組-遴選臨床路徑-分析路徑合理性-修訂路徑”修訂流程，以規(guī)范診療行為、提高診療效率;通過(guò)優(yōu)化門(mén)診和住院、病種和床位、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、內(nèi)涵和規(guī)模、人員和崗位等資源之間的協(xié)同運(yùn)行，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人力、診室、床位、手術(shù)間和大型醫(yī)療設(shè)備等專業(yè)資源的效益效率。

以床位為例，某院采用科室時(shí)間指數(shù)和病床利用 率代表時(shí)間效率和負(fù)荷狀態(tài)，評(píng)價(jià)科室床位運(yùn)行效率，以單床DRG權(quán)重評(píng)價(jià)科室床位產(chǎn)出效率，對(duì)學(xué)科的床位規(guī)?？?jī)效和運(yùn)行效率進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并形成了一套較成熟的策略用于指導(dǎo)床位資源合理配置。

——金華市中心醫(yī)院

圖 金華中心

本期完結(jié)

今天的內(nèi)容比較干貨，各位運(yùn)營(yíng)老師準(zhǔn)備開(kāi)整吧。