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作者：何小玲、張華 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 臨床醫(yī)生在處理中期妊娠稽留流產(chǎn)時常常面臨決策困難，為此，我們通過解讀《中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國專家共識》，為中期妊娠稽留流產(chǎn)的規(guī)范化診治提供參考。 一、定義  定義：妊娠12～27周末胎兒宮內(nèi)死亡稱為中期妊娠稽留流產(chǎn)。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.指在妊娠12～27周末胎兒死亡， 且滯留在子宮內(nèi)未能自然排出； 2.患者可無臨床癥狀，或有 陰道流血、腹痛等癥狀。婦科檢查宮頸口未開 ； 3.臨床上根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)、早期妊娠期間胎兒發(fā)育情況等診斷妊娠周數(shù)； 4.超聲檢查能精確測量出死亡胎兒實際大小和對應(yīng)的妊娠周數(shù) ，從而推算出胎兒死亡的大概時間。
超聲評估胎兒孕周 三、中期妊娠稽留流產(chǎn)的終止方式  （一）藥物引產(chǎn) 1. 適應(yīng)癥及禁忌癥： 使用米非司酮、前列腺素制劑等藥物進(jìn)行引產(chǎn)妊娠超過16周的藥物引產(chǎn)在我國屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需進(jìn)行告知。 適應(yīng)證： 要求藥物引產(chǎn)而無藥物引產(chǎn)禁忌證的患者。 禁忌證 : （1）對前列腺素類藥物過敏，有使用禁忌者：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能紊亂； （2）對米非司酮過敏，有使用米非司酮禁忌者：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建議用藥終止后停止哺乳3d； （3）心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；高血壓； （4）血液病、遺傳性卟啉??； （5）貧血（血紅蛋白＜80g/L）； （6）已知或疑似異位妊娠，帶器妊娠者； （7）居住地遠(yuǎn)離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或交通不便，不能及時就診及隨訪者。 2. 藥物種類及用法： （1）單獨使用前列腺素制劑 2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）發(fā)布的指南指出，口服、舌下含服以及陰道使用米索前列醇，均可在48 h內(nèi)排出胎兒； （2）米非司酮配伍前列腺素制劑 2017年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和2018年世界衛(wèi)生組織（WHO）相關(guān)指南和更新推薦均認(rèn)為米索前列醇與米非司酮聯(lián)合用藥比單獨使用米索前列醇的排胎時間更短； （3）2018年WHO藥物流產(chǎn)管理指南，推薦妊娠14～24周稽留流產(chǎn)使用米非司酮200 mg 頓服，1～2 d后陰道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果 4～6 h 時無陰道流血或無明顯宮縮，可重復(fù)使用； （4）2019年Cochrane 系統(tǒng)評價報道，單獨使用米索前列醇 400μg，陰道置入或舌下含服，4～6 h 無反應(yīng)，可重復(fù)使用。 （二）手術(shù)引產(chǎn) 1. 子宮頸預(yù)處理：子宮頸不成熟，引產(chǎn)前需對子宮頸進(jìn)行預(yù)處理。 （1）藥物： 米非司酮 ：200 mg術(shù)前1～ 2 d頓服；或每日75 mg，連續(xù)服用2 d； 米索前列醇：在我國單獨使用前列腺素制劑屬于超藥品說明書用藥。 2017年FIGO推薦的米索前列醇單獨應(yīng)用于流產(chǎn)前子宮頸準(zhǔn)備的方法是：妊娠 13～19 周，流產(chǎn)前 3～4 h 陰道放置 400μg；妊娠20 周以后，米索前列醇需要聯(lián)合其他方法。 卡前列甲酯（卡孕栓）：妊娠 12～14周鉗刮術(shù)前1～2 h，可在陰道后穹隆放置卡孕栓 0.5～1.0 mg 進(jìn)行子宮頸準(zhǔn)備。 間苯二酚可使子宮頸口松弛，不影響子宮體收縮，減輕疼痛，不增加出血量。 （2）機(jī)械方法： a 子宮頸注水球囊 b 滲透性擴(kuò)張棒 2. 鉗刮術(shù) 妊娠 12～14 周的稽留流產(chǎn)患者； 中期妊娠稽留流產(chǎn)行鉗刮術(shù)，應(yīng)密切觀察宮縮和出血情況，出血較多時給予縮宮素或米索前列醇等藥物；警惕出現(xiàn)羊水栓塞等情況。 3. 依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn) 目前我國中期妊娠引產(chǎn)最常用的方法。依沙吖啶是一種強力殺菌劑， 注射于羊膜腔內(nèi)，作用于子宮蛻膜以及胎盤組織，使蛻膜、 胎盤、胎膜變性壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，誘發(fā)子宮收縮。引產(chǎn)成功率達(dá) 95% 以上，平均引產(chǎn)時間在 48 h 以內(nèi)。 妊娠 14～27 周末稽留流產(chǎn)患者。尤其適用于妊娠20周以上患者。 引產(chǎn)后72 h無規(guī)律宮縮定為引產(chǎn)失敗，2次引產(chǎn)失敗， 需要采取其他方法，如改為藥物引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)。 4. 水囊引產(chǎn)術(shù) 可選用于肝腎功能受損患者，以及藥物引產(chǎn)、依沙吖啶引產(chǎn)失敗患者。 水囊引產(chǎn)是將水囊經(jīng)子宮頸口置入子宮壁與胎膜之間，緩慢注入無菌生理鹽水300～500 mL， 24 h內(nèi)取出。 5. 經(jīng)腹剖宮取胎術(shù) 不應(yīng)作為中期妊娠稽留流產(chǎn)引產(chǎn)的常規(guī)方法，僅在某些特殊情況下采用，如胎盤植入、先兆子宮破裂等。 四、治療方案的選擇
五、常見并發(fā)癥及防治  凝血功能異常/DIC 胎兒死亡數(shù)周后，胎盤組織釋放促凝物質(zhì)，使母體生成的血小板活性物質(zhì)、促凝血因子、炎 性反應(yīng)因子等增加 ，較正常妊娠的孕婦更容易發(fā)生 DIC。 感染 約 10%～20% 的中期妊娠稽留流產(chǎn)與感染有關(guān)，孕婦或者胎兒感染是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一。B族鏈球菌，大腸桿菌，李斯特菌或梅毒等病原體；與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒等。 不全流產(chǎn) 中期妊娠稽留流產(chǎn)治療后平均出血時間為2周，且孕周越大出血時間越長。 羊水栓塞 但可在手術(shù)引產(chǎn)操作時、在羊膜腔穿刺時發(fā)生羊水栓塞。 六、隨訪及避孕 隨訪 無論是藥物引產(chǎn)還是手術(shù)引產(chǎn)，一般術(shù)后2 周內(nèi)陰道流血干凈。如果術(shù)后1周仍然流血較多需盡快復(fù)診。如果術(shù)后陰道流血超過3周，需及時就診，并進(jìn)行超聲檢查及血β-hCG檢測，排除不全流產(chǎn)，必要時行清宮術(shù)。 避孕 幾乎所有的避孕方法可在治療后啟動，但需排除相關(guān)禁忌證，根據(jù)患者的生育需求選擇高效和長效的避孕措施。 （1）復(fù)方短效口服避孕藥（COC）使用方法：排除禁忌證后，可在藥物引 產(chǎn)服用第一片藥物時或者手術(shù)引產(chǎn)排胎的當(dāng)天開始服用。合并內(nèi)科疾病是中期妊娠稽留流產(chǎn)發(fā)生的重要原因，如高 血壓、糖尿病、抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，此類 患者存在冠心病、卒中和血栓等風(fēng)險，需要權(quán)衡利弊排除 禁忌證后使用。 （2）其他方法：藥物或手術(shù)引產(chǎn)確定已經(jīng)完 全流產(chǎn)后也可放置宮內(nèi)節(jié)育器具（IUC）或者皮下埋植。 |
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