腦干安全切入?yún)^(qū)總覽 腦干安全切入?yún)^(qū)前外側(cè)觀(a)與后面觀(b)：AMZ 中腦前區(qū)域，STZ 三叉神經(jīng)上區(qū)，PTZ 三叉神經(jīng)周圍區(qū)，LPZ 腦橋側(cè)區(qū)，OZ 橄欖區(qū)，ALS 前外側(cè)區(qū)，SCZ 上丘區(qū)，LMS 中腦外側(cè)溝，ICR 丘間區(qū)，IBTZ 下臂三角區(qū)，ICZ 下丘區(qū)，PSC 旁正中面丘上，MS 四腦室正中溝，SFT 上三角凹，PIC 旁正中面丘下，LMZ 延髓外側(cè)區(qū)，PIS 后中間溝，PMS 后正中溝，PLS 后外側(cè)溝。 中腦安全切入?yún)^(qū) 中腦大腦腳水平橫切面：AMZ 中腦前區(qū)域，IPZ 腳間窩區(qū)域，LMS 中腦外側(cè)溝，ICR 丘間區(qū)，CST 皮質(zhì)脊髓束。  中腦前面觀AMZ，皮質(zhì)脊髓束在大腦腳中部五分之三區(qū)域。  四疊體后外側(cè)觀：IBTZ 下臂三角區(qū)，LMS 中腦外側(cè)溝。 AMZ與IPZ可經(jīng)眶顴入路或經(jīng)睫眶上入路顯露 AMZ上界為PCA，下界為SCA，內(nèi)界為動(dòng)眼神經(jīng)，外界為大腦腳中部五分之三的皮質(zhì)脊髓束。IPZ上界為乳頭體下方，下界為基底動(dòng)脈尖，側(cè)界為腦干穿支。  右側(cè)眶顴入路 LMZ可經(jīng)顳下入路或極外側(cè)幕下小腦上入路顯露
 顳下入路：a圖示在耳屏前面做直切口，在顴骨弓的根部鉆一孔。b圖顯示硬膜切開至中顱窩底。c圖顯示在顳葉與小腦幕之間進(jìn)行分離至幕緣。d圖顯示顳下入路提供從前切跡至外側(cè)切跡的視野。  e圖示顳下入路可顯露AMZ，垂直操作有損傷動(dòng)眼神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。f圖顯示切開小腦幕增加橋腦中腦交界處與橋腦外上方的暴露，可觀察到滑車神經(jīng)及SCA。g圖顯示傳統(tǒng)顳下入路、小腦幕切除、巖前切除暴露的范圍。  b圖顯示極外側(cè)幕下小腦上入路側(cè)臥體位，耳后切口向頭側(cè)延伸可暴露橫竇，輕微牽拉可增加小腦中腦裂的暴露。c圖顯示沿小腦幕面分離組織至幕切跡，小型橋靜脈在小腦表面處電凝避免牽拉時(shí)撕脫。d圖顯示該入路顯示四疊體的斜視圖，IBTZ(虛線)的切入部位。  e圖顯示極外側(cè)幕下小腦上入路提供直接通往中腦外側(cè)溝的視野，牽拉SCA與滑車神經(jīng)可暴露LMZ(虛線)。f圖顯示極外側(cè)幕下小腦上入路顯露中腦背外側(cè)，IBTZ(虛線)的部位。 SCZ、ICR、ICZ與ITBZ可后正中幕下小腦上入路顯露 a圖顯示俯臥頭屈曲，從枕外隆突至樞椎棘突的直切口，小心暴露竇匯與雙側(cè)橫竇。b圖顯示Galen靜脈、大腦內(nèi)靜脈和Rosenthal基底靜脈占據(jù)了小腦幕和小腦蚓前的大部分區(qū)域，安全分離并從下方暴露四疊體具有挑戰(zhàn)性。 c圖顯示從下方分離顯示松果體。d圖顯示進(jìn)一步分離暴露出SCZ、ICR、ICZ與ITBZ。 橋腦安全切入?yún)^(qū)a圖顯示三叉神經(jīng)上方水平腦橋橫切面：Basilar sulcus of pons 橋腦基底溝，Med.long.fascicle 內(nèi)側(cè)縱束，Mid. cerebell.ped.小腦中腳。 b圖顯示腦橋背側(cè)4個(gè)安全切入?yún)^(qū)：MS 后正中溝，PSC 旁正中面丘上區(qū)域，PIC 旁正中面丘下區(qū)域，SFT 上三角凹，Striae medullaris 髓紋。 c圖顯示腦橋側(cè)面3個(gè)安全切入?yún)^(qū)：STZ 三叉神經(jīng)上區(qū)域，PTZ 三叉神經(jīng)旁區(qū)域，LPZ 經(jīng)小腦中腳的腦橋外側(cè)區(qū)。 STZ、PTZ與LPZ經(jīng)乙狀竇后入路暴露乙狀竇后入路是處理橋腦病變的主要方式：a圖顯示側(cè)臥位，乳突置于最高點(diǎn)，耳后線性切口位于耳廓后方兩指寬處。b圖顯示星點(diǎn)為Parietomastoid suture 頂乳突縫、Occipitonmastoid suture 枕乳突縫、Lambdoid suture 人字縫的交點(diǎn)，于此處鉆孔。c圖顯示骨瓣范圍。d圖顯示磨除乳突以顯示乙狀竇的后緣。 乙狀竇后入路是處理橋腦病變的主要方式：e、f圖顯示打開蛛網(wǎng)膜后暴露橋小腦角，仔細(xì)分離巖上靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜和巖裂擴(kuò)大STZ與LPZ的視野。g圖顯示乙狀竇后入路暴露的總面積(陰影區(qū)域)，取決于骨瓣開口的垂直距離。 左側(cè)小腦中腳海綿狀血管瘤：h圖顯示術(shù)前T1軸位像。i圖顯示小型乙狀竇后入路，通過間斷輕微牽拉小腦巖面顯露橋小腦角，內(nèi)聽上結(jié)節(jié)較大并阻礙Meckel腔的視野，但不改變LPZ的視野。j圖顯示廣泛打開巖裂可以更好地觀察小腦中腳和切入?yún)^(qū)，且不需牽開器。k圖顯示小腦中腳病變完整切除且術(shù)野潔凈。 STZ、PTZ與LPZ經(jīng)巖骨聯(lián)合入路暴露左側(cè)巖骨聯(lián)合入路提供了顯露STZ、PTZ、LPZ更側(cè)方的視角：a圖顯示乙狀竇前迷路后入路暴露Trautmann三角，LSC 側(cè)半規(guī)管，SSC 上半規(guī)管，PSC 后半規(guī)管。b圖顯示沿乙狀竇前緣和巖上竇下緣打開硬腦膜可顯露橋小腦角和巖裂。 左側(cè)巖骨聯(lián)合入路提供了顯露STZ、PTZ、LPZ更側(cè)方的視角：c圖顯示STZ、PTZ和LPZ顯露有限。d圖顯示Kawase入路可提供三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)以及STZ、PTZ前外側(cè)視野。 MS、PSC、SFT與PIC經(jīng)膜帆入路暴露膜帆入路進(jìn)入第四腦室：a圖顯示枕下正中開顱聯(lián)合C1后弓切除。b圖顯示輕度外側(cè)牽拉小腦扁桃體，暴露下髓帆與脈絡(luò)叢組織。c圖顯示不切開小腦蚓部可以廣泛暴露從大腦導(dǎo)水管至閂部的菱形窩。 膜帆入路進(jìn)入第四腦室：d圖顯示膜帆切除后暴露區(qū)域(陰影區(qū))，包括MS、PSC、SFT、PIC。 膜帆入路進(jìn)入第四腦室：e圖顯示術(shù)前MRI顯示橋腦背部海綿狀血管瘤。f圖顯示患者置于左側(cè)臥位。 膜帆入路進(jìn)入第四腦室：g、h圖顯示枕下正中開顱術(shù)。i圖顯示Y形剪開硬腦膜并向顱側(cè)牽拉固定，打開枕大池。j圖顯示切開脈絡(luò)膜與下髓帆暴露菱形窩。 膜帆入路進(jìn)入第四腦室：k圖顯示第四腦室底部部分海綿狀血管瘤。 膜帆入路進(jìn)入第四腦室：l圖顯示病灶切除后組織結(jié)構(gòu)。m圖顯示術(shù)后軸位T1像提示病灶完全切除。 延髓安全切入?yún)^(qū)延髓橫切面顯示安全切入?yún)^(qū)：OZ 橄欖區(qū)(黑色虛線)，LMZ 延髓外側(cè)區(qū)，ALS 前外側(cè)溝。 延髓前外側(cè)觀：舌下神經(jīng)根下方OZ(虛線)與ALS的切入部位。 腦干背側(cè)觀：PMS與LMZ的切入部位，F(xiàn)renulum veli 上髓帆小帶。 OZ、ALS、LMZ與PMZ經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路暴露遠(yuǎn)外側(cè)入路：d圖顯示遠(yuǎn)外側(cè)入路暴露包含椎動(dòng)脈與靜脈叢的枕下三角，枕下三角由上、下斜肌和頭后大直肌構(gòu)成；Rectus cap. post. major m. 頭后大直肌，Sup. oblique m. 上斜肌，Inf. oblique m. 下斜肌。e圖顯示暴露寰椎后弓和側(cè)塊，側(cè)塊容納椎動(dòng)脈的V2和V3段。f圖顯示枕下開顱并進(jìn)行寰椎后弓切除。 遠(yuǎn)外側(cè)入路：g圖顯示磨除部分枕髁便可對椎動(dòng)脈進(jìn)行移動(dòng)，根據(jù)不同病變決定枕下骨瓣范圍及寰椎后弓、側(cè)突磨除范圍。h圖顯示暴露小腦延髓裂及其主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，ALS也可以看到。 遠(yuǎn)外側(cè)入路：i圖顯示此入路腦干前外側(cè)的理論暴露范圍(陰影區(qū))。j圖顯示此入路腦干背外側(cè)的理論暴露范圍(陰影區(qū))，可顯示LMZ、PIS 后中間溝。 |
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