這個胸部CT是肺水腫還是感染

苦蕎麥疙瘩 2023-12-02 發(fā)布于廣東

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來源：醫(yī)學界影像診斷與介入頻道

作者：孫丹雄

很多疾病可以引起肺水腫，很多不是肺水腫的疾病，可以在影像上表現(xiàn)為“蝶翼征”，要綜合分析病情，特別是按照心衰治療無好轉時，更應警惕，仔細鑒別。

這是一只美麗的蝴蝶，鴛鴦戲水蝶雙飛，一堆CT讓人醉！

眾所周知，影像學顯示蝶翼狀陰影，一般考慮肺水腫，心源性肺水腫較為常見。但是，筆者認為，臨床上的診斷不能這樣簡單粗暴。首先，肺水腫有很多種，除了心源性肺水腫，還有中毒性肺水腫、高原性肺水腫、溺水性肺水腫、復張性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫等等，種類繁多。其次，其他很多疾病，也會出現(xiàn)類似心衰肺水腫的蝶翼狀陰影，需要仔細鑒別。

（圖源：太帥圖庫）

在很多文獻中，對“蝶翼征”的描述大多限于文字，筆者翻山越嶺，大海撈針地找到了一些圖像資料，希望能給大家留下較為深刻的印象。

蝶翼征是什么樣的？

下圖是非常典型的蝶翼征。

再來一個更直白的蝶翼征，幾乎可以翩翩起舞了。

另外，肺水腫還可以出現(xiàn)肺紋理的改變：以前肺紋理少的地方，肺紋理增多；以前肺紋理相對多的地方，肺紋理更多，或者反而減少。

在現(xiàn)實中，影像學表現(xiàn)如下

另外，肺水腫還可以引起小葉間隔增厚等等改變。

蝶翼征的鑒別診斷

【第一節(jié)：心源性肺水腫】

典型患者有心臟病，突發(fā)氣促，咳粉紅色泡沫痰，典型影像學如下

【第二節(jié)：其他肺水腫】

在鑒別心源性肺水腫的時候，要明白很多疾病可引起肺水腫，詢問病史相當重要。

1. 患者突發(fā)胸悶、氣促，CT如下：

乍一看，很像心源性肺水腫，病灶沿著肺門分布，呈蝴蝶狀，但是患者平素體健，怎么就突然心衰肺水腫了？一問病史，患者是在工廠冶煉金屬，吸入煙霧后發(fā)病，很明顯氣體中毒。

2.青年男性，平素體健，近2日訴咳嗽、氣促、發(fā)熱，CT如下：

病灶沿著肺門分布，略呈蝴蝶狀，心源性肺水腫？沒有心臟病，這么年輕，沒道理啊，再說了，心衰怎么就發(fā)熱了？

追問病史，在廠里反應爐氣體泄漏后發(fā)病，結合工作環(huán)境，考慮有機氟中毒性肺水腫。

3.再來一例，突發(fā)氣促。

也是蝶翼征，心力衰竭？追問病史，游泳時被水嗆了，“喝”了很多，很明顯溺水了。

4.以前遇到一個患者，昆明人，平素體健，訴近幾日突發(fā)氣促，影像學和下面的胸片很類似：

類似蝶翼征，很像肺水腫，但是平素體健，心臟也不大，為什么肺水腫呢？

沒有誤吸，沒有吸入有毒氣體，百思不得其解！

突然，病人說前幾天去西藏玩，感覺呼吸困難，就返回昆明，下了飛機就感覺好些了。原來是高原性肺水腫：一山還有一山高，生活在云貴高原的人，也會得高原病?；貋淼奶皶r了。

5.患者入院時胸片正常，突發(fā)心跳驟停，氣管插管時喉痙攣，解除痙攣后，復查胸片如下：

這個蝶翼征太夸張，像是雄鷹展翅。小小竹排江中游，巍巍青山兩岸走，雄鷹展翅飛，哪怕風雨驟！

為什么會突然這樣？

原來，肺水腫的原因多如牛毛。喉痙攣時氣道阻塞，胸腔內(nèi)負壓增加，痙攣解除后，胸腔內(nèi)負壓減少，血管內(nèi)外壓力差值增加，引起肺水腫。

各種原因引起的上氣道阻塞、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ缒X出血）、藥物、毒品（例如海洛因）、車禍外傷（傷及肺部）等等，都會引起肺水腫。

【第三節(jié)：沒有肺水腫，也會出現(xiàn)蝶翼征】

1.青年患者，訴氣促，CT如下：

病灶也是沿著肺門對稱分布，但是這對蝴蝶翅膀太大。追問病史，吸毒，生活很亂，查HIV陽性。

原來是卡氏肺孢子蟲肺炎。注意，胸膜下無明顯侵犯，是其特點。

2.年輕女性，發(fā)熱，氣促，咳嗽，CT如下：

病灶也是略呈蝶羽征。

患者發(fā)熱，咳嗽，明顯呼吸困難，H1N1陽性。

重型甲流病毒性肺炎。

3.患者平素體健，近幾日發(fā)熱，咳嗽，CT如下：

這個蝶翼征太典型了，心衰合并肺部感染？

NO！像心衰，不一定是心衰。

抗細菌感染，病情好轉。

這就是一個單純的肺部感染！蝴蝶想他了。

你知道嗎，昨天晚上我太想你啦，化成一只蝴蝶附在你的肺上！

GUN，滾！

4.患者無發(fā)熱，偶咳嗽，活動后氣促，CT如下：

蝶羽征，這么多病灶，沒有發(fā)燒，肺部感染可能性不大。

心力衰竭，做了心臟彩超沒有任何依據(jù)。

什么情況？

行纖支鏡，肺泡灌洗，結果：PAP。

PAP：肺泡蛋白沉著癥。

5.平素體健，訴活動后氣促數(shù)月，CT如下：

也是蝶羽征，心衰臨床表現(xiàn)依據(jù)不充分，怎么辦？

行纖支鏡，肺泡灌洗，結果：PAP。

PAP：肺泡蛋白沉著癥。

事實證明，蝶翼征+活動后氣促，不一定都可以診斷心源性肺水腫！

6.平素體健，活動后稍感氣促，CT如下：

這個比較老實，雖然用蝶翼征偽裝，但是漏出鋪路石征的狐貍尾巴！

很明顯，心源性肺水腫依據(jù)不足。

最終診斷：PAP：肺泡蛋白沉著癥。

7. 以前看到一篇文獻，MPA也會引起蝶羽征，可惜沒有圖片。后來看到山東省立醫(yī)院張嵩老師的《肺部疾病臨床與影像解析》，終于找到圖片。

患者老年女性，高熱，尿蛋白++，輕度貧血?？垢腥局委煙o效。

CT如下：

也是蝶羽征，沿著肺門基本對稱分布。

P-ANCA陽性。

最終診斷：顯微鏡下多血管炎。

后記：很多疾病可以引起肺水腫，很多不是肺水腫的疾病，可以出現(xiàn)蝶翼征，要綜合分析病情，特別是按照心衰治療無好轉時，更應警惕，仔細鑒別。

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