2、肝氣疏泄調(diào)暢氣機的作用主要表現(xiàn)在哪些方面？4、與肝有關(guān)的證型有哪些？需要用到什么方劑？“肝，體陰而用陽”，肝臟在五臟中是個奇特的存在，臟為陰腑為陽，肝臟屬陰，但它性主升主動，喜條達惡抑郁，稱“肝為剛臟”，具陽性，所以叫“體陰用陽”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“肝升于左，肺降于右”，也是一些文獻中“肝左而肺右”的依據(jù)，大家不必與西醫(yī)解剖的“肝在右”糾纏混淆。這兩點是在今天學(xué)習(xí)肝臟的生理特性功能時要注意的。我們今天講中醫(yī)基礎(chǔ)理論藏象學(xué)說——肝藏。 既然是藏象學(xué)說，藏象之前我們已講過了，不僅僅是一個西醫(yī)概念里面的肝臟。我們今天講肝臟，肯定是除了肝臟本身以外，還有肝在人體內(nèi)所有功能的總稱的集合，是一個綜合功能上的一個概念。所以我今天講的是按照中醫(yī)的藏象學(xué)說來的。藏象兩個字是怎么解釋的，我們在之前的講課中有講過，如果沒有聽過的就回頭把以前講課的課件拿出來反復(fù)聽一下。肝位于腹腔橫膈之下右脅之內(nèi)。肝臟的主要生理功能是主疏泄和主藏血。葉天士在《臨證指南》里面提出：“肝，體陰而用陽。”有說法之后，指導(dǎo)了后世醫(yī)家對治療肝臟類疾病的用藥起到了很有意義的指導(dǎo)作用。比方說在《醫(yī)門推敲》第一部里面有一個“體陰用陽肝瘤湯”，專門治療肝上長腫瘤的。就是根據(jù)了葉天士提出肝“體陰而用陽”的個性所擬定的方藥。至于“體陰而用陽”在方藥上的用法，大家可以去《醫(yī)門推敲》里面去看看“體用陰陽肝瘤湯”，里面講得很清楚。在這里就不多講了。今天主要是講藏象學(xué)說的肝臟。肝的生理特性是主升、主動，喜條達而惡抑郁，所以稱“肝為剛臟”。大家都知道，在五臟六腑中，臟為陰而腑為陽，臟屬陰的話一般是不具備陽性的特征。但肝屬臟屬陰，生理特性主升主動，喜條達而惡抑郁，有陽性特征，所以說它體陰而用陽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是這么說的：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！币沧C明了是體陰而用陽，甚至里面通過對它的論述，稱它為“將軍之官”，也是表達了它體陰而用陽的說法，但它沒有明確這么說，是葉天士在《臨癥指南》里提出的。肝，在體合筋，其華在爪，在竅為目，在志為怒，在液為淚，與六腑之膽相表里。足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)相互屬絡(luò)于肝膽，互為表里。肝，在五行屬木，為陰中之陽，與自然界春氣相通。陰中之陽，其實也是體陰而用陽的換一種說法。我說的這段話其實也是出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在我們之前講的中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程當(dāng)中我們是有要求必須要會背誦的那張表格，關(guān)于五行的木火土金水與自然界和五臟的這樣一種關(guān)系，相信很多人都會背了。如果不會背那個表，那么以后的學(xué)習(xí)就會遇到很大的困難。古代文獻中有“肝左而肺右”的這種說法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說：“肝升于左，肺藏于右?！逼鋵嵾@句話，并不是指解剖部位而言，而是指肝的生理功能的特點。因為中醫(yī)理論認為“左右為陰陽之通路”。清陽之氣，陽從左升，陰從右降。肝屬木，應(yīng)春氣，位居?xùn)|方，為陽生之始，主生主升。肺屬金，應(yīng)秋，位居西方，為陰藏之初，主殺主降。那么，左為陽升，右為陰降，肝體居于右，而其氣自左而升；肺居膈上，其氣自右而降。肝為陰中之陽，主升發(fā)；肺為陽中之陰，主肅降。所以才有“肝左肺右”這種說法。所以，肝左肺右的這種說法并不是說古代的解剖錯了，不是說肝在右邊肺在左邊。肺在上面為華蓋，肝，居右脅之下，其氣生于左而已。陽從左升，陰從右降。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說，“左右，肝之通路?！标枏淖笊帍挠医?，那么，肺主肅降，所以說肺右。肝之氣主升主動，肝氣從左而升，肺氣自右而降。大家如果一時不明白，可以找《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文看一下或百度一下，馬上就能明白。肝主疏泄。疏，疏通；泄，發(fā)泄。肝主疏泄是指肝氣具有疏通、暢達全身氣機進而促進精血津液的運輸，運行輸布脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。肝氣的疏泄作用，它能調(diào)暢全身氣機，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行暢通無阻。何為氣機？氣機，即所謂氣的升降出入之運動，維持氣機及其臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅的功能活動，全賴于氣的升降出入的運動。由于肝的生理特點是主升主動，對全身的氣機的疏通暢達是一個重要因素。因此，肝氣的疏泄功能對于各臟腑的經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入都具有協(xié)調(diào)平衡的作用。肝氣的疏泄功能正常發(fā)揮，氣機就會調(diào)暢氣血，之后調(diào)和經(jīng)絡(luò)，通利臟腑形體官竅，這些活動也會穩(wěn)定而有序。如果說肝氣的疏泄功能失常，稱之為肝失疏泄。根據(jù)它所導(dǎo)致的病癥的不同表現(xiàn)，一般可以分為兩個方面：一個方面，肝氣的疏泄功能不及，常常會因為抑郁傷肝。肝氣不舒，疏泄失職，使氣機不得暢達，形成氣機郁結(jié)的這種病理變化，稱為肝氣郁結(jié)。臨床上很多表現(xiàn)為悶悶不樂、脅痛、雙乳脹和少腹脹痛等等。講到這里，大家可能就知道，肝氣郁滯代表方劑是柴胡疏肝散。如果加上脾虛，那就是逍遙丸。證屬肝氣郁結(jié)很多都用柴胡疏肝散。肝氣犯胃所引起的胃病也用柴胡疏肝散。肝郁脾虛引起的乳腺增生、少腹疼痛等，我們用逍遙丸。甚至肝郁氣結(jié)而至的月經(jīng)不調(diào)我們也用逍遙丸等等。它的機理主要是肝氣疏泄功能不及。抑郁，肝氣不舒，疏泄失職，使氣機不能暢達，形成肝氣郁結(jié)，我們都這樣治。另一方面，是肝氣的疏泄功能太過。常因暴怒傷肝，或因氣郁日久化火導(dǎo)致肝氣上逆、升發(fā)太過，稱為肝氣上逆。肝氣上逆，多表現(xiàn)于急躁易怒、失眠頭痛、面紅目赤，也有一些胸脅乳房脹痛，氣滯血瘀，還出現(xiàn)吐血咯血，甚至突然昏厥導(dǎo)致中風(fēng)的。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)則生，不反則死”。說的就是急性中風(fēng)，就是肝陽上亢，肝氣上逆太過所引起的急性的、它說的大厥，其實就是中風(fēng)，相當(dāng)于當(dāng)場的腦淤血腦出血。那么，這樣的一種肝氣上逆，輕則用天麻鉤藤飲，重則鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。熱象明顯的用羚角鉤藤湯等等為代表方劑。剛才說的反映了肝臟以及肝氣主升主動的生理特點，是維持肝臟本身及相關(guān)臟腑功能協(xié)調(diào)有序的重要條件。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機的作用主要表現(xiàn)在哪些方面？舉例一下，關(guān)于肝氣疏泄調(diào)暢氣機的作用主要表現(xiàn)在一些方面：第一，調(diào)暢情志。情志，其實是思想情趣、志趣、理想的統(tǒng)稱。在心理學(xué)中，情志是人的精神意識對他體內(nèi)外環(huán)境刺激的不同反應(yīng)，包括精神意志和情緒的活動，屬于狹義范疇。情志還包括喜怒憂思悲恐驚這七情。人的精神活動和五臟相關(guān)相類，但主要還是由心神所主宰，并與肝的疏泄功能有著密切關(guān)系。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“肝主謀慮“這種說法。謀慮，其實就是計劃和思慮。肝主謀慮，也就是說肝有輔助精神精神進行正常思維活動的這種作用。正常的情志活動，因為氣機的調(diào)暢——肝能調(diào)暢氣機，就是說肝能調(diào)暢精神情志。肝的疏泄功能正常，那么肝氣條達舒暢，人體的氣機就條達舒暢，反之，就是剛才講的肝氣升發(fā)不足，肝氣升發(fā)太過的兩種情況。肝氣升發(fā)不足就是逍遙散、柴胡疏肝散；肝氣升發(fā)太過就是天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯等等。一個不足，一個太過。有必要說明的是，肝的疏泄失常和情志異常往往是互為因果：肝的疏泄失?？梢詫?dǎo)致情志異常，情志異常也會導(dǎo)致肝的疏泄失常，可以互相導(dǎo)致。比方說，“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》這么說，說明了情志對人體的作用，也就是說人體功能對情志的作用是互為因果的。所以說治療情志疾病時，非常強調(diào)理肝氣。趙獻可在《醫(yī)貫·郁病論》謂：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方者何？逍遙散是也”，他的意思是說，只要治了木郁，其他諸郁都可解。雖然逍遙散治郁確實在臨床中是很有效果的，但他的這句話只是說明了肝氣在情志疾病中的重要性，但并不是說逍遙散可以調(diào)所有的情志。不然我們怎么還會有柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麥大棗湯等等，這些都可以治療情志疾病的。當(dāng)然了，都是與肝相關(guān)的情志病。肝主疏泄和情志異?；橐蚬倥e個例子，肝火太大的人可引起肝陽上亢而出現(xiàn)腦瘀血中風(fēng)偏癱，脾氣暴躁的人也能引起肝陽上亢，互為因果，它們互相可以影響。所以，一個人的情志對疾病的影響是多么的重要。所以說“淡泊以明志，寧靜以致遠”，但凡長壽的人都是與世無爭戒驕戒躁戒怒，心平氣和養(yǎng)生的第二：促進消化吸收。肝主疏泄促進消化吸收是通過兩個方面作用實現(xiàn)的：一、協(xié)調(diào)脾胃氣機升降。脾胃處于中焦，是人體消化吸收的主要器官。胃主受納，脾主運化。脾主升清，胃主降濁。一納一運，一升一降，共同完成飲食的消化吸收。因此，脾胃的運化過程主要是憑著脾胃之氣的升降以及平衡協(xié)調(diào)作用。它與肝的疏泄功能有著密切的相關(guān)。肝屬木，脾屬土，木克土，土得木而達。肝的疏泄功能可以使全身氣機疏通暢達，可以助脾之運化，使清陽可以升發(fā)，水谷精微可以上布于肺，又能助胃之受納作用。胃的受納腐熟促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小腸，糟粕下達于大腸。如果肝失疏泄，犯脾克胃，必導(dǎo)致肝胃之氣機升降失常。臨床上表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)之外，可以（見）胃氣不降之噯氣、脘痞、嘔惡、納差等肝胃不和的現(xiàn)象，又可以出現(xiàn)肝氣不升的比如腹脹、便溏等肝氣不調(diào)的癥狀。這時，肝郁脾虛，我們可用逍遙丸，肝氣犯胃用柴胡疏肝散化裁。這樣，我們每講到一個功能就講到一個證型，講到一個證型就舉一個常用的代表方劑。因為我們?nèi)豪镉泻眯┖Ｍ鈳熜謳煹軒熃銕熋?，所以我想在以后的講課中除了列出證型和代表方劑之外，還想把證型針灸如何取穴也一并帶上去。為什么，因為海外的師兄弟姐妹們可能運用中藥方劑比較少，主要是以針灸為主，所以我們把針灸也穿插到里面講一講。那么，肝胃不和我們怎么取穴？我們用疏肝的穴位：太沖，陽陵泉，配合豐隆、脾腧；肝郁脾虛我們就用太沖、陽陵泉，當(dāng)然也可用期門章門這些下針，但這些穴位有些風(fēng)險，在此僅提一提，以免出現(xiàn)醫(yī)療事故。我們用太沖陽陵泉。平時都以肘膝關(guān)節(jié)以下，四肢上的穴位為主。用太沖陽陵泉脾腧豐隆足三里這些穴位，相當(dāng)于逍遙丸。如果肝氣犯胃的話，我們還加中脘、內(nèi)關(guān)等調(diào)中的穴位，再加理氣的穴位天樞，相當(dāng)于柴胡疏肝散的功效。太沖行間陽陵泉這些肝膽方面的穴位都能理氣疏肝的，而且這陽陵泉還是治療膽結(jié)石的要穴，利膽退黃的要穴。二、促進膽汁的分泌和排泄。肝膽相照，肝膽互為表里，膽汁來源于肝，由肝之余氣積聚收貯于膽而形成的。膽汁經(jīng)過膽道排泄至小腸內(nèi)以起消化油脂這樣的作用，所以膽汁的分泌組成和排泄均有賴于肝氣的疏泄條達。所以說，肝的疏泄功能正常，那么膽汁就能正常有序分泌排泄，有助于脾胃的消化吸收。所以說，肝氣郁結(jié)氣機失調(diào)，會引起膽汁分泌排泄障礙而導(dǎo)致脾胃的消化吸收障礙，進而導(dǎo)致出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化甚至黃疸。那么，采用中藥的話，這種因肝氣失調(diào)而引起肝膽的問題，我們用單味藥，比如說，很多由于有膽結(jié)石、膽囊炎而導(dǎo)致脂肪消化不利的，我們用焦山楂或炒山楂。它能替代部分膽汁的作用。因為它能消化脂肪。但是如果說口苦、納食不化、黃疸脅痛這種情況，如果它證屬于肝膽濕熱不化的話，我就用龍膽瀉肝湯；如果證屬于半表半里的中間的這種證型，我們用小柴胡；如果說它濕熱比較重的，我們用茵陳蒿湯；如果它證屬于肝陰虛的，我們用一貫煎；如果他脅痛，我們可以用一貫煎加金鈴子散，就是金鈴子加玄胡等等。這一種情況，針灸上我們以疏肝解郁條達氣機為主。我們用太沖行間陽陵泉，以及背部的肝俞等穴位，就是肝的背腧穴，膽經(jīng)上的穴，以及肝經(jīng)上的穴。消化吸收不好，我們就用足陽明胃經(jīng)上的足三里，任脈上的中脘，還可以用豐隆陰陵泉等等來健脾利濕，還可以用背部的脾腧。正因為肝主疏泄的功能與脾胃的消化吸收功能及膽汁的分泌排泄有著密切的關(guān)系，所以說肝病常常影響到脾胃和肝膽疾病，出現(xiàn)肝木乘土以及膽汁有瘀滯不暢的這種情況。那么，肝病影響脾土為主的多稱為肝脾不調(diào)、肝脾不和，那么導(dǎo)致脾失健運、谷食不化，可以出現(xiàn)胸脅脹滿、腹脹腹痛等。如果引起脾不升清，清氣在下，則生瀉泄，則可出現(xiàn)腸鳴腹瀉。我們應(yīng)該疏肝健脾，肝脾同調(diào)。而肝病影響脾土、影響胃土，多稱之為肝氣犯胃或肝胃不和，導(dǎo)致胃失受納和降，可以出現(xiàn)胸滿脹痛或疼痛、納呆等一些癥狀。那么導(dǎo)致胃氣不降，濁氣在上則稱瞋脹，可出現(xiàn)噯氣、惡心、嘔吐、反酸這些癥狀。治法以疏肝和胃之法。方劑針灸剛才已經(jīng)講了。因肝病影響膽腑，膽汁出現(xiàn)排泄失暢、瘀滯而出現(xiàn)腹脹、飲食不化，重者還會出現(xiàn)高熱、潮熱、腹部痛、膽汁淤久生膽結(jié)石，當(dāng)用疏肝理氣以及促進膽汁的分泌排泄。第三：維持氣血運行。肝的疏泄功能正常最為直接地影響到氣機的調(diào)暢。只有氣機調(diào)暢才能充分發(fā)揮心主血脈，肺助心行血，脾統(tǒng)攝血和肝藏血調(diào)節(jié)血量的作用。從而保持氣血運行之正常。所以說肝的疏泄功能正常，肝氣條達舒暢，既不抑郁也不亢盛，則氣機暢達，氣血調(diào)和，氣行則血行，正常的氣血運行得以維持。如果肝失疏泄，氣機失調(diào)，必然影響氣血運行。如果氣機阻滯，則會導(dǎo)致氣滯血瘀、胸脅刺痛，甚至有痞塊、腫塊、閉經(jīng)、痛經(jīng)等等。那么，氣機阻滯導(dǎo)致氣滯血瘀的，我們很多時候用失笑散（蒲黃、五靈脂）。在胸部的很多用血府逐瘀湯；痛經(jīng)閉經(jīng)的氣滯血瘀，在子宮過后小腹部的，我們用少腹逐瘀湯。如果氣機紊亂或者氣逆于上或血隨氣逆或者氣陷于下而導(dǎo)致血隨氣泄，均可導(dǎo)致血不循常道而溢于脈外形成出血。關(guān)于氣逆于上，其實就是腦溢血，剛才已經(jīng)講了，肝陽暴亢所致的可以采用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤飲等等；那么氣陷于下，血隨氣陷導(dǎo)致的崩漏、月經(jīng)過多、痔瘡出血等，肝氣引起的氣機紊亂導(dǎo)致氣陷于下，從而影響脾氣，剛才已經(jīng)講了，所有的氣機都是以肝氣為基石，氣陷于下的這種情況我們用補中益氣湯。如果由于脾不統(tǒng)血特別是氣機逆亂導(dǎo)致的脾不統(tǒng)血，我們用歸脾湯。第四：調(diào)節(jié)水液代謝。水液代謝的調(diào)節(jié)主要靠的是脾肺腎三焦共同完成。但是與肝也有密切的關(guān)系。因為肝主疏泄，能調(diào)暢三焦氣機，促進肺脾腎三藏調(diào)節(jié)代謝水液的功能，即通過促進脾之運化水濕，肺之布散水精，腎之分化水液以調(diào)節(jié)水液代謝。那么三焦，主決瀆，為水液運行之通道。三焦的這種功能實際就是肺脾腎它們調(diào)節(jié)水液功能的綜合。那么，肝的疏泄正常，氣機調(diào)暢，那么三焦氣制，水道通利。氣盛則一身之精隨之亦盛，故曰“氣行則水亦行”這是《血證論》里面的原話。那么如果肝失疏泄三焦氣機阻滯，氣滯則水?！獎偛胖v的是氣滯水郁，現(xiàn)在講氣滯水停，從而導(dǎo)致痰飲水腫甚至臌脹等等。那么，肝臟通過梳理條達三焦氣機來調(diào)節(jié)水液代謝的作用，在臨床當(dāng)中治療水腫常常輔以理氣法。比如肝腹水到了晚期變成了臌脹，用十棗湯，有一些用大腹皮、檳榔、木香、陳皮、枳殼、香附來行氣，再加利水的澤瀉、薏仁、車前子、車前草、金錢草、瞿麥、萆薢等等。它在理論上用了理氣法，其實理氣是通過理肝氣來調(diào)節(jié)整個三焦氣機，依據(jù)了“氣行則水行”的理論。第五：調(diào)節(jié)生殖功能。沖任，沖脈和任脈，是從人體奇經(jīng)八脈上走。肝的調(diào)節(jié)生殖功能是通過調(diào)理沖任和精室來實現(xiàn)的。調(diào)理沖任，婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn)，這些特殊的生理活動與許多臟腑相關(guān)，其中肝臟尤為重要。所以有“女子以肝為本”說法（男子以腎為本）。那么，沖脈為血海，任脈主胞胎。沖任二脈與女性的生理功能密切相關(guān)。沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通，隸屬于肝。所以肝主疏泄調(diào)理氣機又能調(diào)節(jié)沖任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常，足厥陰肝之氣調(diào)暢，則沖任通利，太沖脈盛，月經(jīng)應(yīng)期而下，帶下分泌正常，妊娠孕育順利。如果肝失疏泄導(dǎo)致沖任失調(diào)氣血不和，從而引發(fā)月經(jīng)帶下胎產(chǎn)之疾以及興奮異常，不孕等癥。所以我們常說“調(diào)理沖任”，這調(diào)理沖任，它與肝密切相關(guān)，我們?nèi)タ磱D科時，如果不了解肝，就跟看男科不懂腎是一樣的道理。所以，這肝對于婦科對于生殖是非常重要的。再說調(diào)理精室。精室，為男子藏精之所。剛才講的是調(diào)理婦科，肝調(diào)精室對于男科也有影響的。男子腎氣盛而天癸至。天癸是隨著腎氣的不斷充盈而產(chǎn)生的物質(zhì)，具有促進人體性腺發(fā)育而致成熟，并維持其生理功能，這叫天癸。大家可以翻書查一下，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出天癸。“腎氣盛而天癸至”，精氣溢泄而具備了生殖能力。肝的疏泄作用和秘藏作用是相反相成的。上節(jié)課我們講了腎臟，腎是秘藏的，肝則是疏泄的。一個疏泄一個秘藏，它們的作用是相反相成的。而肝腎又同源，那么肝腎協(xié)調(diào)平衡使精室開合有度，精液排泄有節(jié)，保證了男子的性與生殖功能的正常。如果肝的疏泄功能失常，那會導(dǎo)致精液的藏泄失度。肝的疏泄不利可以見性欲低下、陽痿、精少不育；肝的疏泄太過，又可導(dǎo)致性欲亢盛、陽強、遺精等等。我們通過臨床來舉個例子：《醫(yī)門推敲2》里面男科篇提到了關(guān)于男性陽痿早泄的與肝相關(guān)。比如腎陽虛陽痿，腎陰虛早泄，是最常見最普通的。但有些與腎關(guān)系不大卻與肝密切相關(guān)。《醫(yī)門推敲2》的第一篇就是男科篇，里面第一節(jié)“陽痿”就有幾個例子與肝相關(guān)。可能有人已經(jīng)看過書了。陽痿的第一個方子“達陽起痿湯”，專門治療肝郁陽遏性陽痿；第二個方子“解郁起萎散”專門治療肝氣郁結(jié)性陽痿；第三個“瀉肝起痿湯”專門治療肝經(jīng)有濕熱而引起的陽痿。陽痿有這么多證型，其中三個就與肝相關(guān)。達陽起萎湯其實就是肝郁陽遏而導(dǎo)致陽痿，柴胡、枳殼、芍藥、甘草。解郁之后陽氣自達，也就是說，肝郁之后陽氣不能達于四肢。肝郁也可以引起陽氣不能達于陰經(jīng)，那么會出現(xiàn)肝郁性陽痿。肝郁性陽痿我們把它稱為肝郁陽遏型。這種證型在臨床的方子當(dāng)中幾乎沒有，是一個空缺。所以在《醫(yī)門推敲2》里第一篇陽痿里第一個方子叫達陽起萎湯，就是清肝而使陽氣達于陰經(jīng)，從而治療這種陽痿。也就是剛才所講的調(diào)節(jié)精室，就是由于肝的疏泄不利而影響男性功能。肝的疏泄太過會出現(xiàn)性與亢奮、陽強遺精。肝的疏泄太過，剛才已經(jīng)講了，肝陽上亢型，這樣一個疏泄太過，脾氣很暴躁的的證型，往往會出現(xiàn)性欲亢奮，陽強。比方說肝膽濕熱引起的陽強，這病案在庸勝堂公眾號里面公布過的，當(dāng)時我就給他開了十劑龍膽瀉肝湯，陽強就解決了。肝主藏血是指肝具有儲存血液，防止出血和調(diào)節(jié)血量的作用。我們從三個方面來講：第一方面，儲存血液。肝臟是人體儲存血液的主要器官。在正常情況下人體的血量絕大部分是運行不息的，但還是需要一定量的血液由肝臟貯存。肝貯存一定量的血液對于肝臟本身和全身都具有重要的生理作用。對肝臟本身而言，肝貯存有一定量的血液可以營養(yǎng)肝臟本身，使之沖和暢達以制約肝陽。大家知道，血屬陰，陰血留在肝，以制其肝陽，防其太亢，從而維持肝的陰陽平衡，使肝的疏泄功能正常發(fā)揮，防止疏泄太過，或者說防其疏泄太過而亢逆。對全身而言，肝貯藏充足的血液可以營養(yǎng)臟腑及其形體關(guān)竅，使其發(fā)揮正常的生理功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說：“肝，受血而能視，足，受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝臟為我們貯藏血液減少，可以出現(xiàn)肝血虧虛而表現(xiàn)出目不能視，足不能步，掌不能握，指不能攝。比如肝血不足引起血不能濡養(yǎng)頭目，眼目干澀、頭暈或者夜盲，這是肝血不能濡養(yǎng)。如果是不能濡養(yǎng)筋經(jīng)，因為肝主筋，不養(yǎng)筋經(jīng)，則筋脈拘急、肢體麻木，用四物湯都能解決，因為它同樣的道理——肝血虛。張仲景提到有一個“黃芪桂枝五物湯”治療血痹，就是因為血聚在一起，沒有運行，經(jīng)脈運行不暢導(dǎo)致肢體麻木，用黃芪桂枝五物湯，黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗，以黃芪補氣行氣，再用桂枝溫通經(jīng)脈，芍藥養(yǎng)血和營，生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)，說白了就是血液運行不暢，叫血痹。所以肢體麻木由血痹引起的用黃芪桂枝五物湯。但并非所有麻木都用方。有些人只要是麻木就用“黃芪桂枝五物湯”，那就是根本不分型，這是不科學(xué)的。有人頸椎腰椎受壓迫導(dǎo)致走路像踩棉花，四肢麻木等，他也用黃芪桂枝五物湯，其實你再去拿脈仔細看，別人可能是肝陽上亢生風(fēng)所引起的麻木，如果還用桂枝五物湯，那豈不是吃了讓別人更亢，鼻孔流血，當(dāng)場倒地，中風(fēng)偏癱瞬間形成。所以說不要先入為主，因為你只知道一個黃芪桂枝五物湯可以治療肢體麻木，所以所有四肢麻木你都用黃芪桂枝五物湯，這肯定是不科學(xué)的，要懂得辨證。有一些肢體麻木、震顫、拘急是不是肝生風(fēng)了，肝風(fēng)內(nèi)動。肝風(fēng)內(nèi)動臨床上比較多見，我看有必要講一下。講完肢體麻木把肝風(fēng)也講一下。肝風(fēng)在臨床上分四種。第一種，肝陽化風(fēng)；第二種，熱極生風(fēng)肝經(jīng)有熱；第三種，陰虛動風(fēng)；第四種，血虛生風(fēng)。這四種肝風(fēng)，臨床表現(xiàn)不一樣，證型不一樣，舌脈不一樣，下藥也不一樣。比方說第一種肝陽化風(fēng)，肝陽化風(fēng)其實就是肝陽上亢的另外一種說法。它是上實下虛證，臨床表現(xiàn)為眩暈欲仆、頭搖肢顫、言語蹇澀或舌強不語、猝然倒地不省人事、偏癱，這是主癥。兼癥是頭痛項強手足麻木、不語，舌紅苔白或膩，埋弦而有力。這種肝陽上亢導(dǎo)致中風(fēng)偏癱，輕癥我們用天麻鉤藤飲，重癥用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。這種就有手足麻木，這種證型你用黃芪桂枝五物湯試試？這人本來有可能不中風(fēng)的就會被你搞中風(fēng)，本來不得死的，會被你用黃芪桂枝五物湯搞死。我們這里提到麻木，強調(diào)一下，他麻木屬于風(fēng)類，屬于肝陽化風(fēng)，跟血虛生風(fēng)或血痹癥完全是兩回事。這種肝陽化風(fēng)怎么取穴？我們?nèi)匀皇翘珱_行間陽陵泉來給他鎮(zhèn)肝陽。他是上實下虛證，是肝腎陰虛，肝陽虛性上亢所致。所以我們還可以采用三陰交、太溪、復(fù)溜來補肝腎之陰。因為他是肝腎之陰陰虛導(dǎo)致的肝陽上亢，我們?nèi)⊙ǔ随?zhèn)肝陽以外，還要補肝腎之陰。如果他舌苔白膩夾濕，我們還可以用豐隆、陰陵泉來祛濕，背部的肝俞脾腧、腎俞也都可以配合用。第二種，熱極生風(fēng)。熱極生風(fēng)它的主癥是手足抽搐、頸項僵直，角弓反張、兩目上視、牙關(guān)緊閉。它的兼癥是高熱神昏、燥熱如狂、癲狂，舌紅絳，脈數(shù)而有力。這種證型的代表方劑為羚角鉤藤湯。但羚角難得，我們可以用水牛角替代，用30克以上的水牛角替代它。水牛角也有羚羊角的作用，只是效沒那么強。那么取穴？除了剛才所講的太沖行間陽陵泉之外，我們還可以用十宣八縫點刺放血來泄熱。還可以用曲池合谷等很多穴位，都能加上去，如果他煩躁如狂，我們還可以取人中印堂涌泉等穴位。第三種，陰虛動風(fēng)。陰虛動風(fēng)是虛證，它主要表現(xiàn)為手足蠕動，就是手和腳并不受自己控制的蠕動。它兼癥為五心煩熱，咽干口燥，形體消瘦，舌紅少苔。脈細數(shù)，這樣的一種典型陰虛。代表方劑有兩個，一個是阿膠雞子黃湯，一個是大定風(fēng)珠。都是治療陰虛動風(fēng)的。陰虛動風(fēng)的取穴，無非就是養(yǎng)陰，太溪、復(fù)溜、三陰交、太沖，養(yǎng)肝護陰。陰虛，很多可以取的穴位，還可以取陰郄，足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)上，養(yǎng)陰的穴位都可以取用。第四種，血虛生風(fēng)。血虛生風(fēng)也是虛證，主要癥狀是手足震顫，肌肉膶動、關(guān)節(jié)拘急、四肢麻木，血虛生風(fēng)的話，你說用黃芪桂枝五物湯是可以的，但所有的麻木并非都用黃芪桂枝五物湯。本來用四物湯就可以了。你可以加點雞血藤以藤通藤，桂枝以枝通肢。那么他的兼癥是眩暈耳鳴、面白無華、爪甲不榮，一派血虛，脈細。你說代表方劑用四物湯也可以。這一種血虛生風(fēng)，我們也可以用針灸，一切血證血海求，所以扎血海。血海配膈腧可以活血化瘀，膽汁我們現(xiàn)在不是化瘀，是補虛的，用血海足三里。脾胃乃后天之本，促進氣血生發(fā)嘛。足三里、中脘，健脾胃嘛。養(yǎng)肝血可以用三陰交，肝脾腎三藏都補。脾腧、肝俞，健脾養(yǎng)肝養(yǎng)血，還可以關(guān)元加灸。接著講第二方面：防止出血。肝主凝血與防止出血，氣有固攝血液之能，肝氣充足則能固攝而不至出血，又因陰氣主凝，肝陰充足，肝陽被潛所以陰陽調(diào)和，發(fā)揮凝血功能防止出血。明代有個醫(yī)家叫章潢，他說“肝者凝血之本”。那么肝藏血功能失職則會引氣各種出血，此謂肝不藏血。我們要區(qū)分肝不藏血與脾不統(tǒng)血。脾不統(tǒng)血會出現(xiàn)各種出血，肝不藏血也能出現(xiàn)各種出血。肝不藏血的病機大致有三：第一，肝氣虛弱，收攝無力。朱丹溪說“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”，就是肝弱。二是肝陰不足，肝陽偏亢，血不得寧而出血不止。表現(xiàn)為典型的肝陽上亢中風(fēng)的腦溢血。三是肝火太盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行。臨床上出現(xiàn)的吐血、衄血、咯血或者月經(jīng)過多或者崩漏等等出血癥狀，從出血的多寡、血出之勢，以及兼癥上可以判斷鑒別。肝氣虛弱我們予以補肝氣兼以健脾；陰虛的兼以養(yǎng)陰兼以補氣；火旺的我們?yōu)a肝火兼以降氣。防止出血的作用是指肝藏血有助于血液循脈中，防止其溢出于脈而防止出血。這一作用屬于血液能正常循行的固攝力。接下來我們講幾個關(guān)于血證的例子，比方說鼻衄，就是鼻子出血，如果鼻子出血是由肝火引起的我們是用龍膽瀉肝湯來清肝瀉火，涼血止血；如果說是咳血，就是咳嗽出血的，由于肝火犯肺，也就是木火刑金所引起的，我們用瀉白散合黛蛤散，來清肝瀉火涼血止血，用《醫(yī)門推敲》第一部的木火刑金湯更好。再比如吐血，吐血是從胃出來的，也有肝火犯胃的吐血。那肝火犯胃的吐血，我們以瀉肝以清胃養(yǎng)血止血，用龍膽瀉肝湯加一些清胃的藥。我們看一下第三個方面：調(diào)節(jié)血量。調(diào)節(jié)血量，是肝藏血能根據(jù)機體各部分組織活動和量的變化調(diào)節(jié)循環(huán)血脈，來保證身體正?；顒拥男枰?。在正常情況下，人體各部分的血量是保持相對穩(wěn)定的，但隨著機體活動的增減、情緒的變化以及外界氣候的影響，人體各部分的血量也會隨著改變。比方說如果機體活動劇烈或情緒比較激動，人體各部分活動需要的血量增加，于是肝將血液向機體各部分輸送，以供機體活動所需。當(dāng)處在安靜、睡眠狀態(tài)中，活動比較少，時候外部需要的血量就減少，于是各部的血液就歸于肝里，藏于肝。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“人臥，血歸于肝”。王冰《注解黃帝內(nèi)經(jīng)》也說過“肝藏血，心行之。人動，則血運于諸經(jīng)，人靜，則血歸于肝藏。何者？肝主血海故也。”那么肝藏血，調(diào)節(jié)血量對于月經(jīng)和胎產(chǎn)也有重要的作用。因為女人以血為本，那么其行血化血，妊娠，血聚養(yǎng)胎，分娩下血，無不涉及到血。沖任二脈隸屬于肝，稱為血海，主月經(jīng)，任主胞胎，孕育胎兒。肝藏血調(diào)節(jié)血量，可據(jù)婦女生理情況調(diào)節(jié)沖任二脈之血量，從而維護婦女的正常生殖功能。第一，肝喜條達惡抑郁。剛才已經(jīng)講了抑郁了，用柴胡疏肝散。肝郁脾虛用逍遙丸。第二，肝為剛臟。剛，常暴急為之剛。剛具有陽性，所以肝被稱為“將軍之官”，而肝主藏血，血屬陰，其體陰柔；肝主疏泄，主升主動，其用陽剛。所以它屬于剛?cè)嵯酀庩栒{(diào)和。這樣，肝臟的功能才正常。我們剛才已經(jīng)講過了，肝升于左而肺降于右。如果肝氣升之太過而肺氣肅降不及，出現(xiàn)了左升太過而右降不及，這種情況就叫肝火犯肺，也叫木火刑金。接下來，我們明確幾個概念：肝陰、肝陽、肝氣、肝精。肝精室貯藏于肝中之精，稱肝精，跟腎精類似，但是我們常說腎精，肝精不常說。因為肝主藏血，肝精常處于肝血之中，所以肝精主要是以肝血的形式存在。所以我們沒有肝精不足這證型，但有腎精不足的證型，肝精不足我們叫肝血不足或肝血虛弱這種證型。肝所藏之血稱為肝血，肝精是肝功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是化生膽汁的本源。我們的膽汁是由肝精所化的精微物質(zhì)。肝精化淚以濡目，目受肝精濡養(yǎng)而能視，肝精肝血濡養(yǎng)筋爪，筋得肝血滋養(yǎng)而能耐勞。所以肝被稱為“罷極之本”（罷極，疲勞、過勞的意思）。魂與怒亦肝精所化?；甑酶尉B(yǎng)而舍于肝，怒志得肝精滋養(yǎng)而含斂不妄發(fā)。肝血在人的生命過程中呈現(xiàn)這種變化：“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝”，在臨床中，肝精不足就是肝血虧虛，比方說，肝血虧虛肝經(jīng)不足引起的的視力下降，我們用的是杞菊地黃丸。大家知道，杞菊地黃丸就是六味地黃丸加枸杞菊花組成，其中六味地黃丸就是養(yǎng)腎陰腎精的方子，所以說肝精和腎精，肝腎同源，所以肝精不足引起的目不能視，我們就用杞菊地黃丸為代表方劑。肝血虧虛不能濡養(yǎng)目，不能濡養(yǎng)筋，可出現(xiàn)頭昏眼花夜盲，甚至出現(xiàn)震顫，就是補養(yǎng)肝血，比方說四物湯，加些棗皮、雞血藤、枸杞、菟絲子這些藥。肝氣，乃肝精所化，這跟腎差不多，是肝精功能的體現(xiàn)，抑制肝功能活動的動力。肝氣有生發(fā)、疏泄、條達的特性，能調(diào)暢全身氣機之運行，促進血液和津液的運行輸布，促進食物的消化吸收，促進膽汁的分泌和排泄，并使人心情舒暢而無抑郁。甚至女子月經(jīng)排卵，男子疏泄排精等功能也是肝氣功能的體現(xiàn)。肝氣疏泄失常有以下幾個情況：第一，疏泄不及，稱為肝氣郁結(jié)。表現(xiàn)為胸悶痞滿、郁郁不樂、經(jīng)期乳房脹痛或者梅核氣等等，脈弦細。這個時候用柴胡疏肝散，四逆散，這樣的方子。第二類，疏泄太過，出現(xiàn)肝氣犯胃，表現(xiàn)為頭目脹痛、頭昏目脹、心煩意亂、面紅耳赤，我們用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，天麻鉤藤飲。還有一種，肝氣虛弱，疏泄失職，表現(xiàn)為憂郁膽怯，倦怠乏力，兩脅虛悶，不得太息，脈細弱。肝氣乃肝精所化嘛，用四物湯、一貫煎等養(yǎng)肝血，就是養(yǎng)肝精，肝精化為肝氣。“在體合筋，其華在爪筋”，筋，就是筋膜，包括肌腱和韌帶，附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是連接關(guān)節(jié)、肌肉，主司關(guān)節(jié)運動的組織。我們在治療風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、骨科筋傷科的一些疾病時，常會提到一句話叫“肝主筋，腎主骨”。筋骨不強，我們責(zé)之肝腎不足，所以“補肝腎，強筋骨”，很重要，涉及風(fēng)濕類風(fēng)濕，頸椎，腰椎等等，我們都會補肝腎強筋骨，它在“體合筋其華在爪”。那么我們來總結(jié)一下，補肝腎強筋骨的藥究竟有哪些，典型的代表藥物是：淫羊藿、桑寄生、五加皮、金毛狗脊、懷牛膝等等。所以我在臨床上特別喜歡將這些藥運用到風(fēng)濕或者頸椎腰腿痛等疾病上。因為肝主筋腎主骨，肝腎不足則肝腎不強，筋骨有病責(zé)之于肝腎。肝開竅于目，“東方色青，入通于肝，藏精于肝，開竅于目?！边@是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原話。目為視覺器官，具有視物功能，故又稱“睛明”，目之所以具有視物功能，依賴于肝精肝血之濡養(yǎng)和肝氣的疏泄。肝之經(jīng)脈上連目系，《黃帝內(nèi)經(jīng).靈樞》（主要講針灸）講“足厥陰肝經(jīng)之脈，連目系”“肝氣連于目，肝和則目能辨五色?！边@就是杞菊地黃丸產(chǎn)生的理論依據(jù)。用針灸該怎么做？養(yǎng)肝腎之陰，養(yǎng)肝血，我們可以用太溪、復(fù)溜、三陰交、光明、陽陵泉、足三里，因足三里能輔助健脾胃養(yǎng)胎血?！耙磺醒C血海求”，血海配膈腧，相當(dāng)于桃紅四物湯，單用血海是可以養(yǎng)血補血的。足三里，健脾胃而益血，再用三陰交太溪復(fù)溜養(yǎng)肝腎之陰，用光明專門對應(yīng)“肝開竅于目”，也可以在眼睛周圍取攢竹、魚腰、四白、陽白、太陽這些穴位。“在志為怒”，怒傷肝。《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》說“怒則氣逆，甚則嘔血及飱泄”，“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！北∝剩鋵嵕褪侵酗L(fēng)的另外說法。所以說怒傷肝。“在液為淚”。淚，由肝精肝血所化。肝開竅于目，淚從目出。淚具有濡養(yǎng)保護眼睛的功能。在此情況下，淚是濡潤眼睛，不外溢。但異物進入眼中，眼淚就會大量分泌，起清潔眼目，排出異物的作用。在病理狀態(tài)下可出現(xiàn)淚液分泌異常。比如說肝血不足，淚液分泌減少，就會眼目干澀，這時候可以用杞菊地黃丸、四物湯之類。如果說風(fēng)火刺眼，肝經(jīng)濕熱，就是會出現(xiàn)紅眼睛，如果是肝膽實火引起的，我們就用龍膽瀉肝湯。如果是由于肝經(jīng)有熱，熱極生風(fēng)引起的，我們用羚角鉤藤湯等等。此外在極度悲傷的情況下出現(xiàn)內(nèi)熱，是情志因素影響，不屬于病理現(xiàn)象。肝，與春氣相通應(yīng)，是一元之始，陽氣始生，自然界生機勃發(fā)，一派欣欣向榮景象。而在人體之肝則主疏泄，惡抑郁而喜條達，為“陰中之少陽”，故肝與春氣相通應(yīng)。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》說“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝?！彼?，春季養(yǎng)生在精神飲食起居各個方面，都必須順應(yīng)春氣的生發(fā)、肝氣的暢達之性，保持情志舒暢，不要暴怒憂郁，夜臥早起。春季天氣轉(zhuǎn)暖而風(fēng)氣偏勝，人體之肝氣應(yīng)之而旺，故素體肝氣偏旺、肝陽偏亢或脾胃虛弱之人，在春季易發(fā)病，可見眩暈、煩躁、易怒、中風(fēng)偏癱、或情志抑郁、焦慮、或兩脅脹痛、疼痛、胃脘痞悶、腹痛腹瀉等等。肝與東方、風(fēng)、木、青色、酸都有一定的聯(lián)系，在中基之前的那張表格都已經(jīng)說過了。我們最后以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一句話來總結(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸勝肝，肝生筋，筋生心?！薄案沃髂浚隗w為筋，在臟為肝，在色為蒼”。今天的課講得差不多了，我們最后把肝藏象學(xué)說在臟腑辨證里面容易出現(xiàn)的證型，我們簡單地總結(jié)和描述一下就行了：它最易出現(xiàn)的第一種：肝氣郁結(jié)，代表方劑，柴胡疏肝散，肝郁脾虛的話用逍遙丸。第二種，肝火上炎，如果是肝膽實火上炎用龍膽瀉肝湯，如果是肝火上炎目赤生風(fēng)用羚角鉤藤湯，如果是肝腎陰虛虛火上炎引起的目赤腫痛用杞菊地黃丸。第三種，肝血虛?；痉绞撬奈餃蛘咭回灱濉?/span>第四種，肝陰虛，陰與血差不多，也用一貫煎，陰虛生風(fēng)的話用大定風(fēng)珠。第五種，肝陽上亢。輕則天麻鉤藤飲，重則鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。第六種，肝風(fēng)內(nèi)動。分四種情況：肝陽化風(fēng)，用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲；熱極生風(fēng)用羚角鉤藤湯；陰虛動風(fēng)用阿膠地黃湯合大定風(fēng)珠、大定風(fēng)珠；血虛生風(fēng)用四物湯或一貫煎。補充一下：寒凝肝脈，就是寒滯肝脈，肝經(jīng)有寒的出現(xiàn)巔頂頭痛（厥陰頭痛），用吳茱萸湯；肝經(jīng)有寒而犯胃的肝胃都有寒，也用吳茱萸湯；寒凝肝脈引起的疝氣、寒疝，我們用暖肝煎或者天臺烏藥散之類。之前講過，龍膽瀉肝湯是古今十大名方，肝膽濕熱，肝膽濕熱下注用龍膽瀉肝湯；肝膽實火上炎也用龍膽瀉肝湯；或者肝膽有火引起的各種血證、失眠、帶下、陽強、陽痿早泄、頭痛目赤、耳鳴等等全都可以用龍膽瀉肝湯化裁。藏象學(xué)說的肝臟就講到這里。大家下去要多看書，反復(fù)聽課件，里面涉及的臨床經(jīng)驗要認真吸收好。
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