網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：

前言：現(xiàn)在的肺癌多發(fā)的比例真的非常高，個(gè)人感覺不止文獻(xiàn)報(bào)道的比例。今天分享的這個(gè)他右肺上葉的肺癌手術(shù)是13年前做的，2020年時(shí)又發(fā)現(xiàn)左上葉小結(jié)節(jié)，當(dāng)然當(dāng)時(shí)甚小，好像也不定是惡性。但持續(xù)隨訪卻明顯進(jìn)展，現(xiàn)在來看，幾乎可肯定是惡性的。該結(jié)友后面牽涉到兩個(gè)問題：一是右側(cè)開過左側(cè)還能開嗎？二是合并冠心病放過支架，吃得消手術(shù)嗎？消融手術(shù)或立體定向放療怎么選？我們來看看他的影像情況。

病史信息：

基本信息： 

男 74歲。

主訴：

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3年。

現(xiàn)病史：

自訴3年前CT檢查提示肺部結(jié)節(jié)，未予特殊處理。近2年檢查肺結(jié)節(jié)較前變大，就診于外院，因患者有心臟支架，醫(yī)生建議觀察。特就診于此。

既往史：

心臟支架植入術(shù)后，2019年心臟支架一個(gè)；2023年心臟支架兩個(gè)； 2010年肺腺癌切除。

希望獲得的幫助：

判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，是否需要手術(shù)，手術(shù)的話建議哪種方式比較適合患者目前的身體狀況？ 如果不手術(shù)的話，下一步治療建議？

影像展示與分析：

先看從2020年1月發(fā)現(xiàn)到2023年10月時(shí)最明顯層面的影像：

最初只有一微小結(jié)節(jié)，而且也非圓形或類圓形，但確實(shí)輪廓是較為清楚的。

半年后復(fù)查較前有所明顯，我感覺邊上有一小血管。

2022年6月時(shí)仍顯示像小血管以及旁邊一微小結(jié)節(jié)的樣子。

但到了2023年10時(shí)病灶明顯增大，而且是基本上實(shí)性的了。

再看連續(xù)層面的影像：

病灶出現(xiàn)，似見小血管以及磨玻璃成分，而且胸膜有輕微牽拉的樣子。

此層像混合密度，綠色箭頭處有磨玻璃成分，粉紅色箭頭處是實(shí)性的。

雖然病灶偏長(zhǎng)條，但輪廓清，密度較高，胸膜是有輕微牽著的。

上圖顯得病灶邊緣略糊的磨玻璃成分，但瘤肺邊界清。

邊緣部位的樣子。

上圖示2010年時(shí)右上切過。

我的回復(fù)：

左上葉結(jié)節(jié)，2020年時(shí)非常淡，也小，像條索狀，似炎性。但該處從當(dāng)時(shí)到今年，病灶是逐漸進(jìn)展的，而且整體輪廓較清，表面不平，我認(rèn)為大概率是惡性的，而且這種密度不太會(huì)是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，而是浸潤(rùn)性腺癌可能性大。至于是否要干預(yù)，一是看全身情況，二是看病灶發(fā)展情況，三是看病灶位置。你雖然放過支架，但此病灶位置在肺的邊緣部分，進(jìn)展也不算太快，應(yīng)該不容易是惡性程度非常高的小細(xì)胞癌或?qū)嶓w型或微乳頭型這些類型的腫瘤，而大概是乳頭型或腺泡型可能性大些?？傮w又還小，個(gè)人傾向單孔局部楔形切了。術(shù)前建議完善PET檢查，以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。真不愿意手術(shù)，則也可退而求其次，也可消融或立體定向放療。但個(gè)人覺得有合并冠心病放過支架，目前心功能還可以的話，還不如微創(chuàng)手術(shù)更妥當(dāng)。意見供參考！

感悟：

其實(shí)不管是間隔多長(zhǎng)時(shí)間的多原發(fā)癌，最終如何處理總不外乎治療效果與遭受創(chuàng)傷之間平衡的問題。此例若位置靠肺葉中央，得切肺葉，那顯然不是優(yōu)選項(xiàng)，因?yàn)橛疑先~已經(jīng)手術(shù)了，又反復(fù)放過心臟支架。但像此例這樣靠邊緣的位置，加上病灶整體收縮力不強(qiáng)，也不像微乳頭或?qū)嶓w型這些高危的亞型，而是腺泡或乳頭型可能性大，還這么小，局部楔切了大概率就是治愈，而遭受的創(chuàng)傷其實(shí)非常小，能耐受全麻，就能耐受手術(shù)。個(gè)人還是非常傾向單孔胸腔鏡下局部切了的。