第19條：“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”。

第20條：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”

我上節(jié)課已經(jīng)講過了，張仲景在他的書里面，無論是《傷寒論》還是《金匱要略》，只要是涉及到“必”等一些比較肯定的詞語的時(shí)候，大部分時(shí)候要把它作為“可能”來講。之所以他用肯定的詞語，是為了提醒大家一定要注意的某些事項(xiàng)，他才用肯定的詞語來替代有可能出現(xiàn)的詞語，其實(shí)是為了提醒大家。

第19條“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”，翻譯：凡是內(nèi)熱熾盛的病人，如果服用桂枝湯，而發(fā)生嘔吐的，以后“可能”會出現(xiàn)吐膿血的變證如果我們用原文直譯的話，那就不符合臨床，也不符合事實(shí)了，也不是張仲景的本意。

我們在翻譯張仲景的原文的時(shí)候，一定要聯(lián)系上下文、前后文，還要聯(lián)想一下是否符合臨床實(shí)際，這樣才能夠更完美的展現(xiàn)張仲景的意思，才能更好的翻譯《傷寒論》的原文。所以，如果說你僅僅靠原文，然后憑想象去學(xué)習(xí)《傷寒論》的話，那可能會像歐陽鋒學(xué)《九陰真經(jīng)》一樣，走火入魔。為什么？因?yàn)槟愫苋菀装阉桑旱彩欠霉鹬碌娜?，之后必定會吐膿血。歐陽鋒把《九陰真經(jīng)》倒著念，最后雖然天下無敵，但是連自己都不認(rèn)識了，走火入魔了。所以，我們一定要分析清楚《傷寒論》前后文的關(guān)系，以及是否有省略，是否符合臨床。

張仲景要這么去說，他是為了提醒大家，在體內(nèi)有毒熱熾盛、內(nèi)熱熾盛的病人，一定要忌服桂枝湯。因?yàn)轶w內(nèi)如果有內(nèi)熱熾盛，或者熱毒內(nèi)壅的這樣的人，本身體內(nèi)有內(nèi)熱或者熱毒，再用桂枝湯這種辛溫的藥，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行，更加的火上澆油，那么很有可能就會傷及脈絡(luò)，而出現(xiàn)吐膿血這樣的情況，而引起壞病。

這一條實(shí)際上是張仲景給出的桂枝湯的禁忌癥。內(nèi)熱熾盛的這一種基礎(chǔ)體質(zhì)的病人禁用桂枝湯的。比方說有人有腸癰、胃癰，而且已經(jīng)在流膿，在發(fā)熱，那這樣的病人用桂枝湯是火上澆油，他很有可能會吐膿血，就把這些癰、腫的東西吐出來，還變生它證。

所以后世醫(yī)家就根據(jù)這一條條文總結(jié)了八個(gè)字：桂枝下咽，陽盛則斃。如果說體內(nèi)火熱、熱毒很重的這一種體質(zhì)的人，服用桂枝湯的話，不僅僅是吐膿血，很有可能會導(dǎo)致病人死亡。

第20條：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。翻譯過來就是指：太陽病發(fā)汗太過，導(dǎo)致汗出淋漓不止，病人怕冷怕風(fēng)，小便短小，四肢微感拘急疼痛、屈伸困難，如果頭痛、發(fā)熱等表證仍然存在的，用桂枝加附子湯來治療。

桂枝加附子湯方

桂枝(三兩)  芍藥(三兩)  甘草(三兩,炙)  生姜(三兩)  大棗(12枚)  附子(一枚)

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加附子，將息如前法。那么，有必要說明的是，這個(gè)炙甘草三兩啊，在《玉函經(jīng)》里面寫的是甘草二兩。

翻譯就是說，以上六味藥加七升水煮成三升，去掉藥渣，每次溫服一升。舊版本說啊，本云就是舊本說，先用桂枝湯加入附子，其調(diào)養(yǎng)護(hù)理的方法和之前的一樣啊，就是和桂枝湯的一樣。

太陽病應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，但是在桂枝湯這條條文里面，桂枝湯的將息法、煎煮法里面說的很清楚了，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。就是說汗不能流的太多，只要使邪氣隨汗而解，這個(gè)病就好了。如果發(fā)汗太過，或者是汗不得法，就會損傷陽氣。

比方說本身用桂枝湯證的太陽中風(fēng)表虛證，誤用了麻黃湯者，就可以導(dǎo)致什么發(fā)汗太過?；蛘哒f本是太陽中風(fēng)表虛證，你用了桂枝湯，但是桂枝湯用了，導(dǎo)致發(fā)汗太多的都會出現(xiàn)——損傷陽氣而使漏汗不止。或者說病人本身素體陽虛，而在用發(fā)汗法的時(shí)候，沒有兼顧他陽虛體質(zhì)的情況，藥用下去，導(dǎo)致了他汗出漏汗不止，這都有可能出現(xiàn)本條的這一個(gè)太陽病，發(fā)汗漏汗不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸的情況。簡單一點(diǎn)說就是如果是一個(gè)正常的人，出現(xiàn)了太陽中風(fēng)表虛證的桂枝湯證，你就應(yīng)該用桂枝湯微發(fā)其汗，使邪氣隨汗而出，那么病就好了。但是這個(gè)時(shí)候如果你出現(xiàn)了兩種情況：第一，你誤判了本身應(yīng)該用桂枝湯，你用了麻黃湯，但是麻黃湯發(fā)汗太厲害了，所以就有可能把它發(fā)汗太過，出現(xiàn)漏汗不止；另外一種情況就是你判斷準(zhǔn)確，用桂枝湯是對的，但是你桂枝湯用多了，導(dǎo)致發(fā)汗過多。要么桂枝湯用多了，要么誤用了麻黃湯。

這是誤治的兩種情況，還有一種情況就什么？就是病人本身陽虛，你用桂枝湯發(fā)汗的時(shí)候，沒有兼顧他的陽虛，導(dǎo)致他陽不固陰，而漏汗不止，那么也可以出現(xiàn)這個(gè)桂枝加附子湯證。

遂漏不止，它的原文這四個(gè)字。遂就是于是，就是發(fā)汗太過了于是；漏，在這個(gè)地方是指漏汗，遂漏不止是指于是，就不間斷的流汗。其人惡風(fēng)意思就是，誤用了發(fā)汗之后，比之前更加的怕風(fēng)了，怕風(fēng)寒了。

簡單來說，小便需要腎的陽氣來蒸發(fā)和分布體內(nèi)的水分，從而保持正常排泄。陽氣對于津液的管理起到了重要的作用。當(dāng)陽氣虛弱時(shí)，小便就會受到影響而難以排泄。所以是兩方面，一方面是指汗流得太多，膀胱里的津液就相對過少，另外一方面是汗流得過多，陽氣隨著汗流失了一部分而導(dǎo)致的陽虛。

四肢微急，難以屈伸是因?yàn)榘l(fā)汗過多，導(dǎo)致四肢肌肉缺乏津液的滋養(yǎng)。缺乏津液的滋養(yǎng)會導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)、筋脈失于濡養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)類似于桂枝加葛根湯證的項(xiàng)背強(qiáng)急，但此時(shí)表現(xiàn)在四肢。這種情況是由于津液流失過多所致，津液從汗液中泄出，而四肢的筋脈因此失去了濡養(yǎng)，導(dǎo)致輕微的拘急和難以伸展。為了解決這種情況，需要增加津液的固攝能力，而不是單純地增加津液的生成。在桂枝湯中，加入附子可以溫陽固表，復(fù)其陽，使陽氣得以恢復(fù)，并固攝津液。同時(shí)，桂枝湯中的芍藥可以養(yǎng)陰，與桂枝一起使用，既可以調(diào)和營衛(wèi)，又能夠調(diào)補(bǔ)陰陽，從而解決四肢微急、難以屈伸的問題。

使用附子來復(fù)陽、溫陽、恢復(fù)陽氣，可以解決由于發(fā)汗過度或陽虛導(dǎo)致的漏汗問題，因?yàn)殛枤饽軌蚬虜z陰液。一旦陽氣復(fù)起來，漏汗問題也就解決了。此外，桂枝湯本身就有解惡風(fēng)的功效，復(fù)陽之后，津液得以補(bǔ)充，芍藥可以補(bǔ)津液，附子可以固攝津液，喝熱稀粥也能夠補(bǔ)充津液，這樣就能夠解決小便難、四肢微急、難以屈伸等一系列臨床表現(xiàn)。

后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)桂枝加附子湯可以治療陽虛感冒，即平時(shí)怕冷的人感冒后出現(xiàn)汗多怕冷的癥狀。這種情況下，可以使用桂枝加附子湯來治療。但是，這只是桂枝加附子湯的直接用法，其實(shí)它的應(yīng)用范圍遠(yuǎn)不止這些。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)揮出許多方劑，比如再造散，它也是治療陽虛感冒的方劑。我在大學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)，自創(chuàng)了一個(gè)歌訣叫“陽虛外感再造散，氣虛外感敗毒散”，其中再造散就是模仿桂枝加附子湯的治療陽虛感冒方劑，也含有附子。

桂枝加附子湯不僅僅是治療陽虛外感的方劑，它特別適用于治療陽虛多汗，效果非常好。但是，有些人可能會問，與氣虛多汗有什么區(qū)別呢？對于氣虛多汗，我們使用的是玉屏風(fēng)散，它的組成是炙黃芪、生白術(shù)和防風(fēng)，比例為2:2:1。玉屏風(fēng)散主要用于治療因氣虛而流汗、汗多的癥狀，是治療氣虛易感冒、扶正的主要方劑之一。市面上也有玉屏風(fēng)散顆粒。玉屏風(fēng)散顆?；蛴衿溜L(fēng)散都適用于治療氣虛多汗、氣虛自汗、氣虛盜汗等氣虛導(dǎo)致的流汗癥狀。當(dāng)然，如果合用牡蠣散，效果會更好。因此，在臨床中，我經(jīng)常使用玉屏風(fēng)散合牡蠣散來治療汗癥，同時(shí)也可以與桂枝湯合用，以治療氣虛引起的汗癥狀。

桂枝加附子湯主要用于治療陽虛的汗癥狀，而桂枝湯加玉屏風(fēng)散則主要用于治療氣虛的汗癥狀。桂枝湯被廣泛用于治療汗證，其作用是調(diào)和營衛(wèi)，使之平衡，從而治療汗癥狀。如果是陽虛汗證，可以加附子；如果是氣虛汗證，則可以加黃芪或玉屏風(fēng)散。牡蠣散則是一種單純的止汗方劑，更像是針對汗癥狀進(jìn)行對癥治療。

綜上所述，陽虛自汗或陽虛汗多的患者可使用桂枝加附子湯治療，不論是否有表證。對于氣虛自汗或氣虛流汗的患者，可使用玉屏風(fēng)散加桂枝湯治療，同樣不論是否有表證。對于盜汗，通常是陰虛所致，可使用六味地黃丸、當(dāng)歸六黃湯等方劑治療。但是，盜汗也可能是陽虛、營衛(wèi)不和所致，此時(shí)可使用桂枝加附子湯；或者是氣虛、營衛(wèi)不和所致，此時(shí)可使用玉屏風(fēng)散加桂枝湯。因此，不一定要使用六味地黃丸或當(dāng)歸地黃湯，而是要準(zhǔn)確辨證。盡管盜汗陰虛的情況很常見，但氣虛、陽虛引發(fā)的盜汗也并非不存在，因此辨證一定要準(zhǔn)確。

除了治療陽虛外感和陽虛汗多的癥狀外，桂枝加附子湯的醫(yī)理和機(jī)理還可以引申到其他方面。對于陽虛導(dǎo)致的精血外泄，比如陽虛崩漏、鼻衄、滑精、遺精等，仍可以考慮使用桂枝加附子湯進(jìn)行治療。此外，對于陽虛寒凝所導(dǎo)致的痛癥，如四肢微急、身體疼痛等，只要符合表陽虛弱、衛(wèi)外不固的病機(jī)，也可以使用桂枝加附子湯進(jìn)行治療。

在這里，我不得不舉幾個(gè)臨床案例，讓大家領(lǐng)略一下桂枝加附子湯的精妙之處。雖然我治療過很多白血病患者，但大家也知道白血病并不是那么簡單的疾病。對于急性白血病，可能治療起來相對簡單，掌握幾個(gè)治療感冒的方子就能夠治療急性白血病。但是，一旦患者病情遷延日久、發(fā)展成慢性白血病，治療就不那么容易了。我曾經(jīng)寫過一本書《攻癌救命錄》，其中介紹了治療急性白血病的方法，特別是對于小孩子來說，有些病情表面上看起來像是感冒，但經(jīng)過西醫(yī)檢查后發(fā)現(xiàn)是白血病。這種情況最容易治療，就像治療感冒一樣，用幾副藥就能夠治療好。但是，對于慢性白血病來說，情況就不那么簡單了。

作為一名中醫(yī)醫(yī)生，我治療過許多急性白血病和慢性白血病的患者。有些白血病患者會出現(xiàn)血小板減少的情況。我在這里舉一個(gè)例子，用桂枝加附子湯來治療陽虛引起的肌衄病例。肌衄是一種血小板減少性紫癜，中醫(yī)稱之為肌衄，即皮膚出血的癥狀。

這個(gè)病人已經(jīng)成為慢性白血病患者，他汗特別多，動都不能動，動則出汗。用玉屏風(fēng)散或桂枝加附子湯的效果都不理想。最后，在桂枝加附子湯的基礎(chǔ)上加入人參、黃芪等補(bǔ)氣之品才見效。由于這個(gè)患者的病情并非單純的陽虛漏汗或氣虛漏汗，而是氣陽兩虛，所以需要加入補(bǔ)氣之品。治療后，患者的汗癥狀得到了改善，氣也得到了補(bǔ)充。但是，突然有一天，西醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)他的血小板減少，已經(jīng)不出汗了，但是身上出現(xiàn)了肌衄，他還有輕微的怕冷。通過之前的治療，他的陽氣得到了一定程度的補(bǔ)充，采用了黃芪、人參、附子、桂枝等，但還是出現(xiàn)了肌衄。

經(jīng)過進(jìn)一步檢查，我們發(fā)現(xiàn)這位患者的脈象并不是陽虛，氣虛也得到了很好的補(bǔ)充。因此，歸脾湯等補(bǔ)脾方法并不適用于治療他的血小板減少性紫癜。同時(shí)，由于他的病情不屬于熱證證，使用茜根散或三黃瀉心湯等泄熱方法也不適用。最終，我決定還是使用桂枝加附子湯。盡管他的陽虛仍然存在，但相比之前已經(jīng)輕微了很多。在這種情況下，我們只需使用少量附子，即可達(dá)到治療目的，附子要加重，叫補(bǔ)陽，陽虛輕微的時(shí)候，附子量減少，叫復(fù)陽，大家注意補(bǔ)陽和復(fù)陽的定義。附子的用量只需3到5克即可，這是針對陽虛不嚴(yán)重的情況。由于患者的陽虛已經(jīng)得到補(bǔ)充，且其血證不屬于熱證或脾不統(tǒng)血證，最終我選擇使用了桂枝加附子湯原方。令人驚訝的是，在幾天內(nèi)，患者的血小板數(shù)量就上升了，肌衄癥狀也得到了緩解。

我曾治療過一位患者，他主要癥狀是滑精、遺精。我通過觀察他的面色和脈象，發(fā)現(xiàn)他的陽氣非常虛弱，脈象又弱又沉，面色晃白。盡管他還很年輕，但顯然患有陽虛癥。一般情況下，滑精、遺精主要與心腎不交或陰虛火旺有關(guān)，因此黃連阿膠湯、知柏地黃丸和金鎖固精丸等方法比較常用。但這位患者并不屬于這種情況。他明顯怕冷，臨床表現(xiàn)和脈象都與欲火焚身或心腎不交無關(guān)，更傾向于陽虛之相。因此，使用桂枝加龍骨牡蠣湯這種方子是合理的，但遺憾的是，效果并不理想。

考慮到陽虛漏精與陽虛漏汗的本質(zhì)相同，我在桂枝加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加入了附子，形成了桂枝加附子湯加龍骨牡蠣湯。結(jié)果沒有想到的是，就那么一點(diǎn)點(diǎn)附子，就出現(xiàn)了效若桴鼓。當(dāng)然了，他用的附子會比原方要多一點(diǎn)點(diǎn)，因?yàn)樗年柼撚悬c(diǎn)嚴(yán)重，那么我用了桂枝加附子湯，再配一點(diǎn)龍骨、牡蠣，滑精、遺精有明顯好轉(zhuǎn)。這個(gè)時(shí)候就治本，改用《金匱要略》里面的金匱腎氣丸來治本，當(dāng)然你也可以用右歸丸來治本，來補(bǔ)他的腎陽，先治其標(biāo)。所以桂枝加附子湯，我們運(yùn)用到男性，有陽虛遺精、滑精，也是有非常好的療效的。

我曾經(jīng)診治過一位女性朋友，她在來月經(jīng)時(shí)持續(xù)出血數(shù)十天不止，被診斷為陽虛崩漏。她先前使用了溫經(jīng)湯等方法，但效果不佳。我注意到她怕冷，手腳冰涼，需要用熱水敷小腹，因此懷疑她的陽氣不足，導(dǎo)致崩漏癥狀。考慮到她流失了大量陽氣，和桂枝加附子湯治療發(fā)汗過度的證候相似，我決定嘗試使用桂枝加附子湯來治療她的陽虛崩漏。此前，她曾使用過艾附暖宮丸和溫經(jīng)湯，但效果并不理想。

值得注意的是，溫經(jīng)湯作為婦科圣方，雖然功效顯著，但并非適用于所有崩漏癥狀。因?yàn)槊總€(gè)人的病情不同，需要根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行針對性治療。在這位女性朋友的情況下，使用桂枝加附子湯加以調(diào)理，最終取得了顯著的療效。

溫經(jīng)湯中包含丹皮和麥冬等涼性藥物，適用于治療血虛、陽虛、虛熱、瘀熱等癥狀。然而，對于明顯怕冷、沒有瘀熱癥狀的患者，溫經(jīng)湯可能并不適用。因此，我選擇了桂枝加附子湯加減來治療陽虛崩漏。我在方劑中加入了艾葉炭和炮姜炭，這樣既能止血，又能溫經(jīng)，因?yàn)殛柼撀铩?/span>

使用桂枝加附子湯加減后，這位女性朋友的崩漏癥狀得到了明顯的緩解。這種方子也可以推廣到婦科領(lǐng)域，例如桂子加附子湯加炮姜炭、艾葉炭等，用于治療陽虛崩漏癥狀。

學(xué)習(xí)《傷寒論》不僅要掌握其經(jīng)文，更要深入理解其中的醫(yī)理和方藥。只有掌握了這些，才能在臨床上更好地應(yīng)用《傷寒論》的理論和方劑，達(dá)到更好的治療效果。

如果僅僅是死記硬背《傷寒論》的文字，是無法真正理解其背后的醫(yī)理和思想的。因此，我們需要深入研究每一個(gè)字的含義，了解其來龍去脈，這樣在臨床實(shí)踐中才能更好地應(yīng)用經(jīng)典理論。通過深度理解，我們可以更好地發(fā)揚(yáng)《傷寒論》的精華，將其應(yīng)用于臨床，取得更好的治療效果。

一個(gè)治療漏汗的方子可以被用來治療內(nèi)外婦兒的各種疑難病癥。只要我們深入掌握了中醫(yī)理論和方劑，就可以在臨床上靈活運(yùn)用，取得更好的治療效果。因此，一個(gè)優(yōu)秀的中醫(yī)不分內(nèi)外婦兒，他可以運(yùn)用所學(xué)的中醫(yī)知識來解決各種疾病。

與西醫(yī)不同，中醫(yī)不分科，一個(gè)中醫(yī)高手可以看任何病癥。這也是中醫(yī)和西醫(yī)最大的區(qū)別。西醫(yī)非常專注于一個(gè)領(lǐng)域，而對于中醫(yī)來說，理論和方劑是通用的，可以用于各種疾病。因此，當(dāng)我們掌握了中醫(yī)的理論和方劑，我們就可以治療各種疾病，無論是內(nèi)科、外科、婦科、兒科等等。

透過中醫(yī)的醫(yī)理，我們需要明白一個(gè)道理，那就是天下中醫(yī)本一家，沒有什么傷寒派、溫病派、經(jīng)方派、時(shí)方派等等。這些細(xì)分的派別并不重要，因?yàn)橹嗅t(yī)的存在是為了治病救人，不是為了比派別。只要我們掌握了中醫(yī)的理論和方劑，我們就可以治療各種疾病，無論是用經(jīng)方還是時(shí)方，都可以達(dá)到治療效果。

因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)的目的是為了理解醫(yī)理，治病救人，而不是為了比派別。我們需要靈活運(yùn)用所學(xué)的知識，來有效地治療疾病。只要我們掌握了中醫(yī)的理論和方劑，我們就可以成為無拘無束、法無定法的高手。

好，關(guān)于這節(jié)課我們就講到這里，明天的同一時(shí)間，我們不見不散！

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張勝兵

武漢名中醫(yī)