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本次『青竹360°金匱背誦訓練營』通過醫(yī)案討論了烏梅丸、小柴胡湯、半夏厚樸湯等方劑的應用，以及《金匱要略》中汗法的總結，下面我們來一起學習一下，結合醫(yī)案討論內(nèi)容，進一步加深對條文的理解和記憶。 醫(yī)案一 張某，女，28歲。便泄半年，黎明前腹痛即瀉，長期服用中西藥無效。癥見:舌中黃燥，邊白滑苔，脈細弦，黎明前腹痛腸鳴，隨之泄瀉，瀉后痛減，日達2～3次，便稀薄夾泡沫，經(jīng)來先后不定期，量時多時少，色黑，伴神倦肢冷，噯氣食少。曾投以四神丸、附子理中丸等，泄瀉仍不止。
分析：
患者所見諸癥是脾腎陽虛（五更瀉）曾投以附子理中丸、四神丸化裁，而其癥未減。由于五更瀉雖屬脾腎陽虛所致，但與肝氣橫逆也有關。因晨起乃陽之初生，厥陰木主時，春木肝旺，中焦受阻，運化失司，以致久泄。故以烏梅丸合痛瀉要方化裁，寒熱并用，剛柔相濟，肝脾同調(diào)，俾上熱得清，津液不耗；下寒得溫，陽氣乃復，使津液蒸騰以上潤，故泄瀉自止。 方劑：
烏梅丸合痛瀉要方加減 附片30g 炮姜15g 細辛3g 桂枝12g 烏梅20g 川椒3g 陳皮15g 蘇條參20g 防風15g 白術20g 神曲20g 川黃連4g 川黃柏2g 杭白芍20g 2劑服藥后舌中黃燥消失，邊白滑苔仍呈現(xiàn)泄瀉已止，諸癥均減，唯感噯氣食少，上方去川黃柏，加砂仁（吞服）5g，2劑。 復診時邊白滑苔呈現(xiàn)淡紅潤澤，其癥消失。繼服1劑以資鞏固療效，數(shù)月后隨訪未再復發(fā)。 醫(yī)案二 高某，28歲，女。自訴產(chǎn)后幾天洗澡后，但覺頭暈，頭部汗出甚多，嘔逆欲吐，納不能下。曾就醫(yī)診治，給予生化湯、生脈散、浮小麥、麻黃根、牡蠣等，未效。產(chǎn)后第13天，癥見面色無華，頭昏頭汗甚多，齊頸而止，嘔逆納呆，口干微飲，心煩不安，寐差，腹微脹而不痛，溲短少，大便5天未通，乳汁減少，惡露未凈，臥床忌起，動則汗出淋漓、頭昏冒及嘔逆加劇，舌淡紅，苔白微燥，脈微弱。
分析：
此為產(chǎn)后血虛陰虧，兼受外邪，陽氣上冒之產(chǎn)后郁冒。外閉內(nèi)郁，下虛上實，汗之則更亡津液，可致陰竭于內(nèi)，陽浮于外；滋之則陽郁不解，頭汗不止而陽脫于外。小柴胡湯能使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”以扶正達郁，和利樞機從而使陰陽平衡，則郁冒自解。 方劑：
小柴胡湯加減
黨參15g 柴胡15g 益母草15g 黃芩10g 半夏10g 生姜10g 紅棗12枚 甘草6g 水煎分3次溫服。1劑而微汗出，脈象更弱，遂以原方加黨參15g，再進1劑，但見頭汗全消，頭暈嘔逆亦撤，納增，二便通，惡露凈。 醫(yī)案三 張某，男，54歲?；颊咚赜锌人圆∈?。近10余天來加重，伴有喘息。曾在某醫(yī)院治療，診斷為過敏性支氣管哮喘。服氨茶堿、非那根及抗炎藥，癥狀稍有緩解，但停藥又發(fā)?，F(xiàn)癥:喘咳痰鳴，呼吸氣緊，不能平臥，尿少，面浮肢腫，苔白稍厚，舌質淡紅，脈緩稍滑。醫(yī)生辨證為飲邪上逆，肺氣不降，外兼表寒。治宜發(fā)表溫里，瀉肺逐飲。初用小青龍湯加減，服藥3劑，癥狀如故。 分析：
素有咳嗽病史，因不慎感邪誘發(fā)，致飲邪上逆，停于胸肺，肺失宣降之哮喘。肺者為水之上源，肺不能通調(diào)水道，宣發(fā)與肅降失常，則以致飲停胸肺；脾不能輸布津液，陽氣衰微痰飲上迫胸肺，亦可使肺失宣發(fā)肅降，以致喘息咳嗽。究其病位在肺系，但涉及到脾胃。小青龍湯以治外寒內(nèi)飲所致哮疾居多，方證不符，故難顯效，治療須顧全大局，標本兼顧，以半夏厚樸湯加減化痰散結降逆，后以益氣健脾之六君子調(diào)理中州。 方劑： 服上藥3劑后喘息痰鳴漸平，面浮肢腫漸消，小便稍增，再進3劑，諸癥悉減，喘息亦平，能生活自理。繼用六君子湯，調(diào)理脾胃而愈。《金匱要略》中汗法總結
《金匱要略》治療的45種病證中，運用發(fā)汗解表法有10種，約占22.2％，所用方劑共27首，約占全書168首實用方的15.6％。適用于外有表邪郁阻，內(nèi)有痰飲停留，肺失宣降，氣機不利，逆而上行所致之喘咳、胸滿咯痰等，通過發(fā)汗解表，一則解除風邪，疏通郁滯之氣，二則消除滯留肌表之飲邪。使肺氣恢復宣降之功能，解除致喘因素，再加祛痰下氣之品，起到平喘作用。本法見于痰飲病篇和肺痿肺癰咳嗽上氣篇，以小青龍湯和射干麻黃湯為代表。本法見于痙濕暍病篇。痙病之發(fā)由津液不足，經(jīng)筋失養(yǎng)，復加外感之邪，阻滯經(jīng)脈，津液不得輸布，致筋脈拘急，發(fā)為痙病。故外感是一個重要的誘發(fā)因素，治須發(fā)汗祛邪，兼保津液，使筋脈得以滋潤，營衛(wèi)流暢，痙病自愈。本法在痙濕暍病篇和歷節(jié)病篇多用。濕為重濁之邪，其性粘膩，感人則纏綿難愈。治療“若發(fā)其汗，汗大出，但風氣去濕氣在”。仲景首創(chuàng)微汗法治療表濕。蓋微微汗出，不但可去外邪，更重要的是使表陽通行，陽氣通則濕無留滯之所，隨汗而出。為治療表濕的大法。由于濕邪兼夾其他病邪的性質不同，體質有虛實之別，故治療各有差異。1.表實風濕微汗法 用于體不甚虛，濕邪閉阻肌肉、關節(jié)；筋骨所致之一身盡疼痛，或關節(jié)疼痛等癥。但有風濕和風寒濕之別。2.風濕歷節(jié)發(fā)汗法 歷節(jié)病與現(xiàn)代醫(yī)學的類風濕性關節(jié)炎相似。本病與風濕寒濕同類，但有新久輕重之別。風濕歷節(jié)系脾胃肝腎俱虛，風濕侵襲筋骨，流注關節(jié)所致之肢節(jié)腫痛，多屬久病痼疾。3.體虛風濕發(fā)汗法 分為益氣發(fā)表與溫經(jīng)發(fā)表。前者適用于身重或疼，自汗惡風明顯者，是正虛邪少之癥。治以防己黃芪湯。本方不用麻桂辛溫表散藥，而用防己辛苦寒之性，能通十二經(jīng)，祛風行水止痛而不傷表氣之作用，與生黃芪同用益氣固表，利尿除濕，表氣實則風去濕行。后者適用于身體疼煩，不能自轉側（風濕在表），脈浮虛而澀（表陽虛），不嘔不渴（濕不在里）之證。用桂枝附子湯治療。此法適用于水腫病，水氣在上在外者。是據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“其在外者，因而越之”的因勢利導法，又是“開鬼門”法的具體運用。通過發(fā)汗使水濕之邪隨之外泄，達到消腫的目的。此法既治標又治本。因肺為水之上源，水濕去，表氣通，肺得以宣降，則水津可以四布，水道得以通暢。故原文強調(diào)“腰以上腫當發(fā)汗乃愈”。為治水腫大法之一，但體質有虛實不同，腫有輕重之別，汗法也有差異。溫瘧熱多寒微，骨節(jié)疼煩，時嘔，為兼有表證之象。故以白虎加桂枝湯解表清熱?？梢姲l(fā)汗亦屬治瘧法之一。黃疸初起，濕熱郁于衛(wèi)表，里熱不盛，見自汗惡風，發(fā)熱脈浮等癥，為表虛風邪之癥，此時也可用解肌發(fā)表法兼助氣托邪，用桂枝加黃芪湯治之，使?jié)裥皬暮苟?。若表實無汗或少汗者不宜。用于寒疝，因感風寒引發(fā)者。癥見腹痛，四肢逆冷，手足不仁（內(nèi)寒），身體疼痛（外寒）等癥。須解表散寒溫里止痛，用烏頭桂枝湯。虛勞病氣血兩虛者，易受外邪侵襲發(fā)為頭眩頭痛、肢體麻木等癥。此時單扶正則戀邪，純驅邪則傷正。仲景首創(chuàng)扶正驅邪法，用薯蕷丸。方中大量益中氣、補氣血之品，少佐防風、桂枝、白蘞等發(fā)汗驅邪，使邪去正復，為后世治虛人外感之典范。其次產(chǎn)后陽虛，易感風邪，出現(xiàn)發(fā)熱、面赤而喘、頭痛等癥，用竹葉湯治療。一則用桂枝、防風、葛根等外解風邪，姜棗調(diào)營衛(wèi)；二則以參附益氣扶陽，共奏祛邪扶正解表之效。薯蕷丸可治療虛勞夾風的頭眩、癮疹、體痛或麻木等癥，又能益衛(wèi)實表，預防虛勞病人風氣百疾的發(fā)生。又稱溫發(fā)里陽法。適用于水氣病氣分證。癥見心下堅，大如盤，邊如旋杯，兼惡寒身痛，手足逆冷。本證為陽虛之體，氣化失職，復感風寒，寒氣內(nèi)結而成。此時欲使氣機通行必須解除外邪，營衛(wèi)通暢，氣血和調(diào)。又須振奮陽氣，散寒行水。通徹表里內(nèi)外，陽氣通行，不用行氣藥而氣機自通，此即轉大氣之法。
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