早期肺癌一般是指I期和II期肺癌，而局部晚期肺癌是指III期（包括IIIA，IIIB，IIIC期），其中有的可手術(shù)，有的不可手術(shù)。

今天先來討論可手術(shù)的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的問題，包括臨床IIIA期，以及IIIB（T3N2M0）期，須經(jīng)PET-CT、EBUS/EUS或縱隔鏡進(jìn)行淋巴結(jié)分期。

主要治療模式：一是根治性手術(shù)，手術(shù)前后視情況輔助治療（手術(shù)后輔助化療/輔助靶向治療/輔助免疫治療，視情況術(shù)后放療；手術(shù)前視情況可考慮術(shù)前化療，有時(shí)可考慮含鉑化療聯(lián)合納武利尤單抗新輔助治療）。二是根治性同步放化療。

Ⅲ期NSCLC可切除類是指T3N1、T4N0～1和部分T1～2N2，少部分ⅢB期(指T3N2，N2為單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且長徑<3 cm)。

IIIA期包括T3N1、T4N0-1、T1-2bN2，根據(jù)治療前初評(píng)是否可行完全切除，可分為3類：?可完全性手術(shù)切除（即R0切除）；?可能完全性手術(shù)切除；?無法完全性切除。根據(jù)術(shù)后病理N分期，可分為pN0-1和pN2兩個(gè)亞組。

對(duì)于IIIB（T3N2M0）期，可分為兩個(gè)亞組：?對(duì)于非侵襲性T3，可考慮新輔助化療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療；同步放化療；?對(duì)于侵襲性T3，建議同步放化療。

一、對(duì)于T3-4N1、或T4N0非肺上溝瘤（侵犯胸壁、主支氣管或縱隔）患者，治療策略建議如下：

?首選基本策略：手術(shù)+輔助化療（含鉑雙藥方案）。若術(shù)后病理N分期為N0-1，不需進(jìn)行術(shù)后放療；若術(shù)后病理分期N分期為N2，是否需進(jìn)行術(shù)后放療目前尚存爭議。

?另一基本策略（不適合手術(shù)）：根治性放化療。

?可選策略：新輔助化療+/-放療+手術(shù)。

根治性手術(shù)后，阿替利珠單抗輔助治療（限PD-L1 TC≥1%）。美國FDA已批準(zhǔn)阿替利珠單抗用于II-IIIA期PD-L1  TC≥1%且接受根治性手術(shù)及含鉑雙藥化療后的輔助治療。（適用于所有可手術(shù)III期輔助化療后或不能耐受化療的術(shù)后患者）。

二、對(duì)于T3-4N1肺上溝瘤患者，治療策略建議如下：

?首先推薦的策略：新輔助放化療+手術(shù)+輔助化療；

?對(duì)于不能直接進(jìn)行R0切除的IIIA期，基本策略為：根治性同步放化療；

?可選策略：新輔助治療后再評(píng)估，決定給予完全性切除還是繼續(xù)放化療至根治劑量。

三、對(duì)于同一肺葉內(nèi)多個(gè)病灶的T3或同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)多個(gè)病灶的T4患者，治療策略推薦：手術(shù)（肺葉切除或全肺切除）+輔助化療

若術(shù)后病理N分期為N0-1，不推薦術(shù)后放療；若術(shù)后病理分期N分期為N2，除輔助化療外，是否需進(jìn)行術(shù)后放療尚存爭議。

四、對(duì)于臨床N2患者

1、單站縱隔淋巴結(jié)非巨塊型轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)短徑＜2cm）、預(yù)期可完全切除的患者，推薦：?手術(shù)切除+輔助化療+/-術(shù)后放療；?根治性同步放化療；?新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療

關(guān)于術(shù)后放療：若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后可考慮輔助放療；術(shù)后病理N2可考慮術(shù)后放療，但近期研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療生存獲益。

2、多站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)期可能完全切除的患者，推薦：

?根治性同步放化療；?新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療

關(guān)于術(shù)后放療：若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后可考慮輔助放療；術(shù)后病理N2可考慮術(shù)后放療，但近期研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療生存獲益。

3、預(yù)期無法行根治性切除的患者，推薦（參考不可手術(shù)IIIA、IIIB、IIIC期非小細(xì)胞肺癌的治療）：

根治性同步放化療

度伐利尤單抗作為同步放化療后的鞏固治療（2018年2月美國FDA批準(zhǔn)度伐利尤單抗用于局部晚期非小細(xì)胞肺癌同步放化療后的鞏固治療；2019年12月，中國NMPA批準(zhǔn)度伐利尤單抗在國內(nèi)上市，用于同步放化療后未進(jìn)展的不可切除的III期非小細(xì)胞肺癌患者的鞏固治療。鼓勵(lì)符合條件的患者參加同步放化療后PD-1/PD-L1單抗鞏固治療相關(guān)臨床研究）

同步化療方案：依托泊苷+順鉑（首選）、紫杉醇+卡鉑、培美曲塞+順鉑/卡鉑

五、術(shù)后輔助靶向治療

對(duì)于術(shù)后基因檢測為EGFR敏感突變型的根治性手術(shù)患者，術(shù)后推薦輔助靶向治療：?奧希替尼（輔助化療后）；??？颂婺?；?吉非替尼；?厄洛替尼

六、術(shù)后輔助免疫治療

1、可手術(shù)切除的IIIA-IIIB期非小細(xì)胞肺癌患者根治性手術(shù)后，推薦阿替利珠單抗輔助治療（限PD-L1 TC≥1%）。美國FDA已批準(zhǔn)阿替利珠單抗用于II-IIIA期PD-L1  TC≥1%且接受根治性手術(shù)及含鉑雙藥化療后的輔助治療。適用于所有可手術(shù)III期輔助化療后或不能耐受化療的術(shù)后患者。

2、可手術(shù)切除的IIIA-IIIB期非小細(xì)胞肺癌患者根治性手術(shù)后，也可推薦帕博利珠單抗輔助治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南III期非小細(xì)胞肺癌綜合治療流程指引如下圖，供參考：

參考文獻(xiàn)：CSCO非小細(xì)胞肺癌診療指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南