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南陽(yáng)市宛城區(qū)醫(yī)保門(mén)診慢性病新規(guī)定

 昆侖山石 2023-11-07 發(fā)布于河南

  宛城區(qū)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診慢性病鑒定工作開(kāi)始。與往年有所不同的是,今年宛城區(qū)取消了一年只開(kāi)展兩次集中鑒定的限制,參保居民、參保職工可以隨時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出慢性病鑒定申請(qǐng),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將即時(shí)受理。今后,宛城區(qū)的參保居民、參保職工門(mén)診慢性病鑒定將更加便捷。

  一、門(mén)診慢性病病種具體有哪些?

  參保居民和參保職工的門(mén)診慢性病病種略有不同。按照《南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理暫行辦法》以及《南陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診規(guī)定病種、體檢項(xiàng)目、鑒定及定額標(biāo)準(zhǔn)》文件規(guī)定,我市暫定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病病種19個(gè),城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診慢性病病種15個(gè)。具體如下:

  (一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病病種(共計(jì)19種,具體鑒定、支付標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件:點(diǎn)擊查看):

  (1)惡性腫瘤;(2)異體器官移植,(3)肺結(jié)核;(4)精神病;(5)丙肝;(6)肝硬化(肝硬化失代償期);(7)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(8)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(9)Ⅱ型糖尿病伴多并發(fā)癥;(10)帕金森氏病或帕金森氏綜合癥(合并有腦血管病);(11)腎病綜合癥;(12)Ⅱ期及以上高血壓病;(13)冠心病(非隱匿型);(14)急性腦血管病后遺癥;(15)強(qiáng)直性脊柱炎;(16)慢性阻塞性肺疾病;(17)肺心病;(18)癲癇;(19)艾滋病抗機(jī)會(huì)性感染。

  (二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診慢性病病種(共計(jì)15種,具體鑒定、支付標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件:點(diǎn)擊查看):

  (1)惡性腫瘤;(2)慢性腎功能不全(失代償期);(3)異體器官移植;(4)急性腦血管病后遺癥;(5)伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病;(6)肝硬化(肝化失代償期);(7)心肌梗塞型冠心病;(8)慢性支氣管炎肺氣腫;(9)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(10)慢性心功能不全(心功能Ⅲ級(jí));(11)精神分裂癥;(12)再生障礙性貧血;(13)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(14)肺結(jié)核;(15)丙型肝炎。

  二、哪些醫(yī)院可以受理門(mén)診慢性病申請(qǐng)?

  宛城區(qū)第一人民醫(yī)院、宛城區(qū)中醫(yī)院以及宛城區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均可受理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病申請(qǐng),宛城區(qū)城鄉(xiāng)居民可就近選擇上述醫(yī)院申請(qǐng)。宛城區(qū)城鎮(zhèn)職工可直接到南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院申請(qǐng)。

  三、申請(qǐng)門(mén)診慢性病需要準(zhǔn)備哪些材料?

  (一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保居民請(qǐng)到參保地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取并填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病申請(qǐng)表,提供身份證復(fù)印件、一寸照片一張、兩年以內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診檢查治療的相關(guān)病史資料(住院資料需加蓋醫(yī)院病案室章),經(jīng)衛(wèi)生院工作人員現(xiàn)場(chǎng)審核后留存;在城區(qū)參保(居住)的居民可到宛城區(qū)第一人民醫(yī)院、宛城區(qū)中醫(yī)院或者就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng),流程同上。如果相關(guān)病史材料不全的,需到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢,完善病史材料,費(fèi)用自理。

  (二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。參保職工請(qǐng)到南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院領(lǐng)取并填寫(xiě)城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病申請(qǐng)表,提供身份證復(fù)印件、一寸照片一張、兩年以內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門(mén)診檢查治療的相關(guān)病史資料(住院資料需加蓋醫(yī)院病案室章),經(jīng)市二院工作人員現(xiàn)場(chǎng)審核后留存。如果相關(guān)病史材料不全的,需到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢,完善病史材料,費(fèi)用自理。

  四、具體鑒定流程是什么?

  對(duì)于參保居民、參保職工來(lái)說(shuō),僅需向受理申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供齊全的材料。其余的材料上報(bào)、專家審核、資料領(lǐng)回、信息錄入等流程均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成。

  五、怎樣知道鑒定是通過(guò)還是未通過(guò)?

  對(duì)于通過(guò)鑒定的參保居民和參保職工,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)于資料提交的次月10日之前將參保人員信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。參保人員可在資料提交的次月10日以后攜帶本人身份證件(委托他人辦理的需攜帶委托人和申請(qǐng)人身份證件)到遞交申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢鑒定結(jié)果。通過(guò)鑒定的人員還需提供一寸照片一張,填寫(xiě)并領(lǐng)取慢性病卡,慢性病卡加蓋鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)保專用章有效。對(duì)于未通過(guò)鑒定的人員,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將退回申請(qǐng)資料,并填寫(xiě)告知單,告知未通過(guò)的原因。

  六、門(mén)診慢性病可享受什么補(bǔ)助?

  城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病補(bǔ)助方面,以“伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病”為例,參保人員進(jìn)行藥物治療、并發(fā)癥治療或必要的檢查時(shí),月統(tǒng)籌基金最高支付150元(詳情請(qǐng)見(jiàn)附件:城鄉(xiāng)居民;城鎮(zhèn)職工)。

  符合本次門(mén)診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民,經(jīng)鑒定通過(guò)后,按照《南陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理暫行辦法》規(guī)定,“不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按照65%的比例報(bào)銷,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理”。以“Ⅱ型糖尿病伴多并發(fā)癥”為例,參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,每月可享受最高200元的限額支付補(bǔ)助(詳情請(qǐng)見(jiàn)附件)。

  七、門(mén)診慢性病醫(yī)保待遇到期了怎么辦?

  按照上級(jí)政策,目前門(mén)診慢性病仍實(shí)行限期管理,根據(jù)病種不同,有效期也有所不同,比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中肺結(jié)核的有效期為八個(gè)月,Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病(非隱匿型)等慢性病的有效期則為三年。在參保居民、參保職工慢性病有效期屆滿30日前,由受理申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)審,對(duì)正常用藥且藥癥相符者,延期三年;如果發(fā)現(xiàn)用藥不規(guī)范或終止治療用藥三個(gè)月以上者,將暫停待遇享受,特殊情況應(yīng)提供材料,重新鑒定符合后方能享受。

  八、受理申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話

  (一)參保居民請(qǐng)聯(lián)系以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  宛城區(qū)第一人民醫(yī)院:0377-63263360

  宛城區(qū)中醫(yī)院:0377-62233556

  新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:0377-63286126

  東關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:0377-83997105

  漢冶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:0377-63267726

  仲景二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:0377-63056818

  五里堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心:0377-63116307

  紅泥灣鎮(zhèn)衛(wèi)生院:0377-60569120

  黃臺(tái)崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院:0377-63639788

  溧河鄉(xiāng)衛(wèi)生院:0377-60209789

  瓦店鎮(zhèn)衛(wèi)生院:0377-63681127

  金華鎮(zhèn)衛(wèi)生院:0377-63935519

  漢冢鄉(xiāng)衛(wèi)生院:0377-63963069

  茶庵鄉(xiāng)衛(wèi)生院:0377-63985552

  高廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院:0377-63995120

  (二)參保職工請(qǐng)聯(lián)系以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院:0377-61609160

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