文/莊時利和 鳳凰網《CC情報局》特約專家

核心提要：

1. 肺結節(jié)并不反映其良惡性。結節(jié)的大小，形態(tài)和密度對于判斷結節(jié)的性質以及發(fā)展都至關重要。大量的肺結節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶、結核、錯構瘤和2脂肪瘤等情況，這些與惡性無關。

2. 不同國家或地區(qū)的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，不同指南對肺結節(jié)的處置標準不同，但是基本原則就是權衡利弊，高危的結節(jié)應盡早干預，非高風險的應隨訪監(jiān)測，避免過度治療。對肺癌高風險人群進行低劑量螺旋CT篩查，可以早期發(fā)現肺癌，改善預后，降低肺癌死亡率。

3. 對中國人而言，更多的CT篩查可以發(fā)現更多的肺癌，但同時也可能導致更多的治療，而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需更多研究。對所有癌癥篩查而言，目前的趨勢是建議減少常規(guī)篩查?，F在，某些篩查不一定能帶來真正的獲益，甚至可能帶來潛在傷害。

4. 中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有吸煙超過20包/年或被動吸煙超過20年，以及戒煙五年內的人群；長期特定的職業(yè)致癌物暴露史；一級、二級親屬患肺癌，同時吸煙超過15包/年或者被動吸煙超過15年。同時仍建議戒煙，這是預防肺癌的重要手段。

又到一年一度的體檢季。

肺結節(jié)是過去幾年被談論得最多的問題之一。由于CT精度的增加，以及在過去幾年許多必要或不必要的肺部CT檢查，不少人都被發(fā)現有肺結節(jié)。據今年國家癌癥中心發(fā)布的2016年癌癥統(tǒng)計數據，肺癌發(fā)病率、死亡率均居榜首。2016年中國新發(fā)性肺癌病例約為82.8萬例，約肺癌死亡約65.70萬例。在體檢中發(fā)現肺結節(jié)后，大家最擔心的問題就是，這個肺結節(jié)是不是惡性的？要手術還是繼續(xù)觀察？多久復查一次？會不會是肺癌？

我來系統(tǒng)地把肺結節(jié)這個問題，解讀一遍，希望能一次性解決大家的疑慮。

一、什么是肺結節(jié)？

在說肺結節(jié)之前，先講一下關于肺的一些基礎知識。

人一共有兩個肺，左邊一個右邊一個。但實際上兩者并不對稱，右肺有三個葉，而左肺有兩個葉，這跟心臟的位置有關。

心臟在靠左的地方，占據了一定的空間，因此不僅人如此，包括貓和狗等一些哺乳動物的肺部，右肺的肺葉都比左側多。

但肺是一個內臟器官，醫(yī)生很難直接觀測到這些病變是什么樣的、在肺的哪個位置，因此醫(yī)生通過影像學的手段來檢查這些問題。在肺部的影像學檢查中，一個比較常用的辦法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的組合，機器圍著你繞一圈，就可以獲得很多斷層掃描的圖片了。

而所謂的肺結節(jié)，就是影像學上一個類圓形的肺部占位，僅此而已，并不反映其良惡性。

二、如何篩查肺結節(jié)？使用CT還是PET-CT？輻射大嗎？

根據2021年發(fā)布的中國肺癌篩查與早診早治指南，肺癌最主要的篩查方式就是CT。國內外證據表明，對肺癌高風險人群進行低劑量螺旋 CT篩查，可以早期發(fā)現肺癌，改善預后，降低肺癌死亡率。

這里在實際運用中要注意幾點。

第一是低劑量CT。作為篩查方式，其面向的對象是普通人而不是患者，因此更多要考慮檢查本身帶來的風險。CT最主要的風險在于輻射，雖然單次照射的輻射對于具體個體而言并不大，但是對于群體而言仍然要考慮其可能帶來的輻射風險。

我們每個人每年接受的自然本底輻射劑量大約為2~3mSV/年，這些輻射來自宇宙射線、各種天然材料自帶的輻射等。例如從紐約到巴黎坐飛機往返一次，受到的輻射大約0.12mSV，差不多是一張X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的輻射劑量為5~6mSV，低劑量CT的輻射量為普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的篩查是比較合適的。

第二個要講的概念是層厚。大家看到醫(yī)院的CT有XX排，排即是探測器的陣列數，排數越多通常越清楚，另外一個是層厚，層是一次CT掃描出幾幅圖像，而層厚就是每層的厚度，傳統(tǒng)的一般是5mm，現在很多醫(yī)院有2mm、1mm甚至更薄的薄層CT了（thin-section CT, TSCT，注意低劑量和薄層是兩個獨立的概念）。

以下對于肺結節(jié)的篩查來說，通常建議圖像重建層厚選擇1mm。層厚越低，對于結節(jié)的形態(tài)就看得越清楚，醫(yī)生能給的臨床建議就越準確。

第三個是不建議用PET-CT篩查。PET-CT的輻射比普通CT大一倍（來自PET部分的放射性葡萄糖），而且價格昂貴，做一次需要8000到10000元，再考慮到假陽性和假陰性的問題，PET-CT并不適合于肺結節(jié)的篩查，除非是低劑量CT篩查后認為確有必要進行的。

三、參與體檢的人群約有一半可以查出肺結節(jié)，約5%可查出肺癌！

根據美國胸部協會（ATS）的觀點，在做過肺部CT和X光的人群中，最高有一半會發(fā)現肺結節(jié)，但是大多數肺結節(jié)都是良性的，只有不到5%的肺結節(jié)會致癌。

很多人最關心的是結節(jié)的大小，但實際上，還有兩個很重要的因素是結節(jié)的形態(tài)和密度，這對于判斷結節(jié)的性質以及發(fā)展至關重要。在病理分期上，一個結節(jié)從癌前病變到腺癌可能會有這么幾個階段：

-AAH（atypical adenomatous hyperplasia，不典型腺瘤樣增生）；

-AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）；

-MIA（minimally invasive adenocarcinoma，微浸潤腺癌）；

-IA（invasive adenocarcinoma，浸潤性腺癌）。

注意以上只是惡性傾向的肺結節(jié)，還有大量的肺結節(jié)可能是炎癥、既往感染的病灶、結核、錯構瘤、脂肪瘤等情況，這些都與惡性無關。

一般來說，AAH和AIS被認為是癌前病變，并非癌癥（雖然AIS里面有個“癌”字，但是它幾乎不存在轉移可能，嚴格意義上不算癌癥）；

MIA和IA為癌癥，區(qū)別在于浸潤深度（浸潤深度小于或等于5mm為MIA，大于5mm為IA）；對于已經發(fā)展為 IA的患者而言，再根據腫瘤大?。═）、淋巴結轉移情況（N）和遠處轉移情況（M）分為 I~IV期。

所以這兩種結節(jié)一定要當心。

另外，根據在影像學上肺結節(jié)是否遮蓋肺實質，還可分為

-實性結節(jié)（solid nodule）；

-部分實性結節(jié)（part-solid nodule）；

-非實性結節(jié)（純磨玻璃結節(jié)，pure ground-glass nodule，pure GGN）

[后兩者也被統(tǒng)稱為亞實性結節(jié)（subsolid nodule）]

四、肺結節(jié)會變大嗎？肺結節(jié)大就是肺癌嗎？這兩種結節(jié)一定要當心

因此，如何準確地評估這些結節(jié)尤為重要，而評估的關鍵，除了大小以外，結節(jié)的實性（或者叫密度）可能更加重要。

還是以磨玻璃結節(jié)為例。我們分部分實性磨玻璃結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)兩部分。

先說相對來說危險程度比較高一點的部分實性磨玻璃結節(jié)（part-solid GGO ）

實際上很多部分實性磨玻璃結節(jié)是穩(wěn)定的。根據一些臨床研究，經過長期隨訪，58%部分實性磨玻璃結節(jié)沒有變化，24%體積增大，18%實性成分增多。而純磨玻璃結節(jié)的情況會更好一些，在長期隨訪過程中，83%的純磨玻璃結節(jié)沒有變化，9%體積增大，8%實性成分增多。

這個圖片上展示的是另外一個研究的結果，綜合了五項不同的臨床研究，比如在Kakinuma等研究人員的研究當中，根據對439名患者長達6年的跟蹤研究，這些患者的純磨玻璃結節(jié)都在5mm以下，其中幾乎90%的結節(jié)沒有變化。

所以大家一定要記住一點，不僅僅是看結節(jié)的大小，結節(jié)的密度也非常重要。這也是一些患者經常拿著報告問我，甚至只是微信上一段類似“醫(yī)生你好我這次體檢發(fā)現右肺有一個5mm的結節(jié)應該怎么辦啊”的話，這些問題無法回答。

對于一名負責任的醫(yī)生來說，我認為他一定要親眼看影像才能給患者準確的評估。

五、發(fā)現肺結節(jié)之后如何復查？

不同指南對肺結節(jié)的處置標準都不太一樣，甚至中國自己的幾個專家共識和指南之間也存在差異。

因為不同國家的肺癌發(fā)病情況和診療水平不同，但是基本原則就是權衡利弊，高危的結節(jié)應當盡早干預，非高風險的應當隨訪監(jiān)測，避免過度治療。

整體而言綜合不同指南，小于6mm的結節(jié)不需要常規(guī)隨訪，大于或等于6mm的結節(jié)要看具體直徑、實性還是亞實性、有無危險因素等。

▎胸膜下結節(jié)

▎黃色箭頭表示肺部實性結節(jié)

▎三角形裂周淋巴結可診斷為良性淋巴結

▎毛玻璃樣結節(jié)

下面的實性結節(jié)圖片和亞實性結節(jié)圖，綜合了美國胸科醫(yī)師學會（CHEST）、Fleischner協會（Fleischner Society，權威的國際胸部放射學協會）、Lung-RADS（肺部影像報告和數據系統(tǒng)，美國放射學會開發(fā)的分類指南）和英國胸科協會（BTS）這四大學會的意見。

下圖是Lung-RADS指南（NEJM發(fā)表的中文翻譯版），看得更直觀一些。

六、肺癌篩查真的能降低死亡率嗎？美國為何不推薦在不吸煙人群中進行肺癌篩查？

我們說的任何一種篩查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌癥死亡率是指在一定時間內，癌癥導致的死亡人數占總人口的比例。通常以每10萬人為基礎來計算。

如果在人群中大規(guī)模實施一種篩查，但結果證明并不能有效降低死亡率，死亡率甚至會上升，那么這種篩查就是無效的。比如美國目前不再推薦所有男性都進行PSA（前列腺特異抗原）篩查的主要原因就是，PSA篩查可能導致大量的前列腺癌過度診斷和過度治療，這意味著一些患者可能被治療，但是其前列腺癌可能不會對其壽命產生重大威脅。

回到肺癌，在美國和許多歐洲國家，肺癌的篩查主要是在高危人群、也就是吸煙人群中進行。美國的NLST和歐洲的NELSON這兩項大型隨機對照試驗結果表明，對高危人群（55-74 歲的吸煙者）進行肺癌篩查是有效的，可以將肺癌死亡率降低大約20%。

而根據美國的臨床研究數據，美國預防服務工作組（USPSTF）并不建議對從未吸煙的人進行肺癌篩查。這是因為對于這一群體來說，篩查帶來的危害超過了篩查帶來的好處（及早發(fā)現肺癌）。

▎本圖顯示了肺結節(jié)的多種視覺表現

七、東亞為何肺癌患者中不吸煙人群較多？為什么早期發(fā)現，不能降低死亡率？但是，東亞人群的情況就有點不同了。

美國的肺癌患者有10~15%是從來不吸煙的，也就是說大多數美國肺癌患者都是吸煙者。但在東亞的肺癌患者當中，從不吸煙的比例高得多。這種差異可能跟癌癥驅動基因有關，以及二手煙環(huán)境、廚房油煙等都有關，例如在東亞從不吸煙的肺癌患者當中，60%~80%有EGFR（表皮生長因子）突變，而EGFR突變比例在歐美的肺癌患者中低得多。

在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是從不吸煙的。中國和韓國的統(tǒng)計結果和日本有些類似，這兩個國家都大約有40%的肺癌患者從不吸煙，尤其是在女性肺癌患者當中。因此有沒有必要對于從不吸煙人群進行肺癌篩查，成為擺在東亞國家面前的一道難題。

首先，如果不對這類人群進行篩查的話，有可能漏掉很多肺癌患者。

日本國立癌癥中心的一項研究結果表明，盡管每年吸煙大于30包的人群肺癌風險高于不吸煙者和吸煙少于30包年的人群，但是如果不對后兩者進行肺癌篩查（LDCT），會漏掉大約70%的肺癌患者。

但是，篩查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。

上海CDC的一項研究結果表明，在引入LDCT篩查后，2011年至2015年上海女性肺癌發(fā)病率顯著上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。

因此，對于中國人而言（尤其是中國女性），更多的CT篩查可以發(fā)現更多的肺癌，但是同時也可能導致更多的治療，而這些治療可否降低全人群的死亡率，目前還需要更多研究。

有人可能會問，為什么早期發(fā)現，不能降低死亡率？

對于幾乎所有癌癥而言，分期越早，治療效果越好，5年生存率越高。這一點沒錯，但是這里還有另外一個概念，關于癌癥篩查的提前期偏差（Lead-Time Bias）。

單純看這個名字可能不好理解，在Ann Intern Med上的一項研究舉了個例子進行解釋：

一名持續(xù)咳嗽、體重減輕的男子在67歲時被診斷出患有肺癌，并于70歲時死于癌癥。像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為0。

如果這名男士提前接受了篩查，并且更早地發(fā)現了肺癌（比如在他60歲時）并選擇了切除，但他仍然在70歲時去世。那么他的壽命并沒有延長，但像這位男士這樣的一組患者，他們的5年生存率為100%。

前后兩個五年生存率確有很大差異，但是這名男士的生命并沒有因為提前篩查而延長一天，也許更早的醫(yī)學干預還降低了他的生活質量。

在癌癥篩查中還有另外一個有點類似的概念，叫做長度偏差（Length Bias），這是指篩查更有可能發(fā)現生長緩慢、侵襲性較小的癌癥（可以簡單理解為惰性癌癥），這些癌癥在癥狀出現之前比生長快速的癌癥在體內存在的時間更長。

如果過度診斷的話，篩查發(fā)現的惰性癌癥在患者的一生中，可能永遠不會造成傷害或需要治療，而我們無法評估篩查而導致的治療是否真的可以挽救生命。研究表明，19%通過篩查檢測出的乳腺癌以及20%~50% 通過篩查檢測出的前列腺癌屬于過度診斷。

美國國立癌癥研究院認為，對于所有的癌癥篩查而言，目前的趨勢是建議減少常規(guī)篩查。這些建議是基于一種不斷發(fā)展的理解（盡管有悖常理），即更多的篩查并不一定意味著更少的癌癥死亡，并且某些篩查實際上可能弊大于利。

八、哪些人是肺癌高危群體？中國肺癌CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲的三個高危群體

因此，回到中國的肺癌篩查上。

我們比較明確的有幾點：

-肺癌的高危人群是50歲以上的吸煙者人群；

-中國肺癌患者當中，有大量不吸煙人群；

-更多的LDCT篩查可以發(fā)現更多的肺癌，發(fā)病率提高，但是死亡率不一定降低，而過度篩查所帶來的心理負擔、輻射傷害和過度治療是需要評估的。

由于目前的CT精度提高以及AI的輔助，有很多在例行體檢當中做了胸部CT的正常人都會發(fā)現有肺結節(jié)，而這種發(fā)現帶來最直接的影響就是焦慮。很多人因此做了頻繁的CT復查，有些人則進行了手術切除。

綜合目前的各項研究結果，中國肺癌低劑量CT篩查指南建議的篩查年齡范圍是50~80歲，主要有：

-吸煙超過20包/年或被動吸煙超過20年，以及戒煙五年內的人群；

-長期特定的職業(yè)致癌物暴露史；

-一級、二級親屬患肺癌，同時吸煙超過15包/年或者被動吸煙超過15年。

如果你不是以上人群，在體檢時選擇做胸部CT時要慎重。某些篩查不一定能帶來真正的獲益，甚至可能帶來潛在的傷害。假以時日，也許以后的研究會帶來新的發(fā)現，對篩查策略進行調整，但是我們并不是活在將來，而是活在當下，請以目前最新的指南為準。

最后，盡管東亞通過篩查發(fā)現的肺癌患者中有許多是不吸煙的，但是他們的預后仍然顯著好于吸煙的，因此仍然強烈建議戒煙，這是預防肺癌（以及其他多種癌癥）的重要手段。

希望這篇文章對你和你的家人有所幫助。