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作者：黃貴華

作者:黃貴華，甘寧峰

關(guān)鍵詞:張仲景;脾胃;六經(jīng)治法;理論研究

六經(jīng)治法體系是六經(jīng)辨證論治體系的主要內(nèi)容。王慶國(guó)認(rèn)為，六經(jīng)治法體系伴傷寒學(xué)的發(fā)展大體經(jīng)歷了3個(gè)階段: 第一階段,宋代廣義傷寒學(xué)提出太陽(yáng)當(dāng)發(fā)、陽(yáng)明當(dāng)攻、少陽(yáng)當(dāng)和以及三陰當(dāng)溫的“六經(jīng)四法”體系;第二階段,明后狹義傷寒學(xué)在“六經(jīng)四法”基礎(chǔ)上提出了三陰直中當(dāng)溫、傳經(jīng)當(dāng)攻的“六經(jīng)五法”體系:第三階段,清后百病傷寒學(xué)提出了六經(jīng)各有獨(dú)立病因病機(jī)證治的“六經(jīng)六法”"一經(jīng)多法”體系 [1] 。

六經(jīng)治法體系的發(fā)展提示傷寒學(xué)相關(guān)概念、學(xué)說也經(jīng)歷了一個(gè)不斷改變的歷史過程。張仲景雖然沒有專論脾胃，但其以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想將《內(nèi)經(jīng)》確立的脾胃理論創(chuàng)造性地應(yīng)用于臨床實(shí)踐不管六經(jīng)治法體系如何變化其脾胃學(xué)說內(nèi)容始終貫穿于六經(jīng)治法體系過程中現(xiàn)就其重視脾胃在六經(jīng)治法體系的體現(xiàn)分述如下。

病在太陽(yáng)，助胃氣以祛邪

太陽(yáng)當(dāng)發(fā),主要是針對(duì)病在太陽(yáng)表的一種治療大法,即用汗法,這是歷來傷寒學(xué)者認(rèn)同的觀點(diǎn)。但在汗法的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)病人不同的體質(zhì)采用不同的的方法加以配合，其中助胃氣以祛邪是張仲景治療太陽(yáng)中風(fēng)的特色

太陽(yáng)中風(fēng)與體質(zhì)因素有關(guān)

太陽(yáng)病分類中,張仲景把太陽(yáng)病主要分為中風(fēng)和傷寒::“太陽(yáng)病，發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)(第 2條)”。太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊,名為傷寒(第 3 條)”對(duì)中風(fēng)和傷寒的成因,諸多醫(yī)家有不同看法。

如徐靈胎、柯韻伯認(rèn)為中風(fēng)即外感風(fēng)邪，傷寒即外感寒邪;成無(wú)已、方有執(zhí)、章虛谷等認(rèn)為，中風(fēng)為風(fēng)傷衛(wèi)所致，傷寒為寒傷營(yíng)所致;而山田正珍等認(rèn)為中風(fēng)與傷寒皆屬風(fēng)寒所致，因體質(zhì)不同,而發(fā)為不同之證。其日:“夫風(fēng)寒均是一氣，至其感人或?yàn)橹酗L(fēng),或?yàn)閭吆我?蓋以人之體氣素有虛實(shí)之異,其所受之邪每從其虛實(shí)而化，其從虛而化者謂之中風(fēng)，其從實(shí)而化者謂之傷寒”[3]。山田正珍的說法較為合理。

太陽(yáng)中風(fēng)應(yīng)助胃氣以祛邪

針對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)的原因是“體氣”素虛，張仲景通過桂枝湯組方與服法助胃氣以祛邪。其主要體現(xiàn)在:一是治療太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯重用芍藥加給糖即為溫補(bǔ)中氣小建中湯,說明桂枝湯組方具有補(bǔ)益脾胃中氣之義;二是桂枝湯太陰病兼外感風(fēng)寒者可用桂枝湯,即“太陰病，脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯(第276條)”,也說明桂枝湯不僅具有扶衛(wèi)陽(yáng)以散風(fēng)寒的作用，又具有補(bǔ)益脾胃中氣的效果;三是治太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯后有“服已須臾，啜稀粥

藥后啜熱稀粥其目的是可助胃氣、益津液。還有“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭惡等物”,其目的也在于顧護(hù)胃氣。

病在陽(yáng)明，清下燥熱以存胃陰

陽(yáng)明當(dāng)攻，主要是指病在陽(yáng)明腑的一種治療大法,即下法。病在陽(yáng)明腑,燥熱內(nèi)結(jié)，張仲景主要用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯等方以攻下。此外，病在陽(yáng)明經(jīng)，無(wú)形之熱內(nèi)盛，張仲景則用白虎湯、白虎加人參湯清泄熱邪。但不論是攻下或清泄，其目的均為保存胃陰。

清泄邪熱存胃陰

“陽(yáng)明居中,主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，始雖惡寒,二日自止,此為陽(yáng)明病也(184 條)?！北緱l說明了陽(yáng)明以燥為本，如胃氣盛，諸經(jīng)病邪，無(wú)論太陽(yáng)病邪順傳、少陽(yáng)病邪逆?zhèn)?還是外邪直犯陽(yáng)明,無(wú)論是寒邪還是熱邪，只要進(jìn)入陽(yáng)明,都可以從熱從燥而化，表現(xiàn)為熱證、實(shí)證。

病邪入里化熱，熱與燥相合于胃中，以致消爍津液、耗傷胃陰，出現(xiàn)身熱、汗出口渴引飲、脈洪大等，陽(yáng)明經(jīng)證是里熱蒸騰所致，表里俱熱，所以治宜白虎湯。若陽(yáng)明邪熱熾盛、氣陰兩傷,則用白虎加人參湯。

急下燥熱存胃陰

外邪入里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗,燥結(jié)成實(shí),阻滯于中,即產(chǎn)生潮熱、謔語(yǔ)、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實(shí)等證。若熱與實(shí)結(jié)于大腸則以寒下藥為治，急下存陰，爭(zhēng)取時(shí)間,不使前熬津液，所以腑證主要用下法。

由于病變有輕重緩急的不同，所以陽(yáng)明腑證的治法有 3 個(gè)方:調(diào)胃承氣湯為瀉下緩劑是治療腑實(shí)初起、結(jié)而未實(shí)或津液受損以燥熱為主的證候，小承氣湯是治療腑實(shí)以痞滿實(shí)為主，大承氣湯是治療腑實(shí)以痞滿燥實(shí)為主。

此外，急下目的是存胃陰,得下又注意顧護(hù)胃氣，故承氣湯有“調(diào)胃承氣湯”之謂，大、小承氣湯在服法中又有“得下勿服”“若更衣者勿服之”之告誡。

病在少陽(yáng)，顧護(hù)太陰防傳三陰

少陽(yáng)當(dāng)和，主要指的是病在少陽(yáng)的一種治療大法。在少陽(yáng)病篇中，小柴胡湯作為少陽(yáng)病主方,對(duì)其組方用藥多數(shù)人認(rèn)為是和解少陽(yáng)的主方，但如何和解沒有確切的解釋。從六經(jīng)傳變少陽(yáng)所處陽(yáng)明與太陰之間以及小柴胡湯的組方中，可以看出顧護(hù)太陰防傳三陰是和法的主要內(nèi)容。

顧護(hù)太陰可防少陽(yáng)病傳三陰

在六經(jīng)轉(zhuǎn)變中，病變由太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰少陰、厥陰的發(fā)展演變，反映了邪氣由表入里，由陽(yáng)入陰的過程。少陽(yáng)居于陽(yáng)明與太陰之間，少陽(yáng)往太陰或陽(yáng)明傳變?nèi)Q于脾胃功能，虛則太陰，實(shí)則陽(yáng)明，邪欲往太陰則寒，欲往陽(yáng)明則熱，故出現(xiàn)寒熱往來。顧護(hù)太陰是防少陽(yáng)病傳三陰的重要方法。

顧護(hù)太陰是和法主要體現(xiàn)

治療少陽(yáng)病應(yīng)用和法，一方面要清陽(yáng)明、少陽(yáng)之熱,故用柴胡、黃苓。對(duì)柴胡功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。[3]”可見,柴胡具有清胃腸之熱作用,但未見其和解之功。

另一方面要固護(hù)太陰防傳三陰，故用人參、炙甘草、大棗、半夏。故小柴胡湯之和,是對(duì)處于陽(yáng)明與太陰之間的少陽(yáng)病的清陽(yáng)明與護(hù)太陰之和,這樣可以給少陽(yáng)病和小柴胡湯注入新的詮釋。而少陽(yáng)邪偏往陽(yáng)明,燥熱內(nèi)結(jié)，則去固護(hù)太陰之人參，加用大黃、枳實(shí)清瀉陽(yáng)明燥熱,即為大柴胡湯的組方意義。

病在三陰，溫脾助陽(yáng)防惡變

三陰當(dāng)溫,是指太陰、少陰、厥陰三陰病中寒的一種治療大法。三陰中寒,微則理中湯，重則四逆湯，無(wú)脈者用通脈四逆湯，這是病在三陰的基本用方。這些基本方的組成，無(wú)不是以溫脾助陽(yáng)為法則脾陽(yáng)恢復(fù),病可好轉(zhuǎn)。

太陰病以溫脾助陽(yáng)為主

太陰病多由三陽(yáng)病誤治、失治或寒邪直犯太陰或寒濕內(nèi)阻損及脾陽(yáng)，以致虛寒中生。太陰病屬脾胃虛寒，故其治療原則當(dāng)以溫補(bǔ)法為主，以溫中散寒為重點(diǎn)。如表證偏重的先行解表,里證為急的先治其里。解表宜發(fā)揮有扶衛(wèi)陽(yáng)以散風(fēng)寒的作用，又具有補(bǔ)益脾胃中氣的桂枝湯;溫里傷寒論提出用四逆輩，根據(jù)里虛寒證來看,理中湯為太陰病主方。

少陰病以回陽(yáng)救逆為主

少陰寒化多由太陰病誤治、失治或寒邪直中，出現(xiàn)無(wú)熱惡寒,脈微細(xì)，但欲寐、四肢厥冷、下利清谷嘔不能食等癥，基本病機(jī)為心脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛治療當(dāng)以回陽(yáng)救逆為急務(wù),宜四逆湯、通脈四逆湯等。

厥陰病以申發(fā)陽(yáng)氣為主

厥陰是三陰之終末,根據(jù)外感病的傳變規(guī)律來看，厥陰病系少陰病傳變而來,為少陰病的進(jìn)一步惡化，屬于“陰證之極，至深且危”階段，因而陰寒內(nèi)盛正陽(yáng)衰減是厥陰病的病理基礎(chǔ)。

正基于此,寒厥乃系厥陰之本證,其預(yù)后是陽(yáng)復(fù)則生，陽(yáng)亡則死。故病至厥陰，只有通過四逆輩溫補(bǔ)脾腎，申發(fā)陽(yáng)氣，蕩寒逐陰，才會(huì)有好轉(zhuǎn)之機(jī)以及發(fā)生厥熱往復(fù)現(xiàn)象。

差后勞復(fù)，調(diào)理脾胃以顧本

差后勞復(fù)，皆發(fā)生在六經(jīng)病大邪已退階段，此時(shí)正氣尚虛，余邪未盡，若飲食起居失常，勞作傷正，可致差后勞復(fù)。張仲景在六經(jīng)證治之后另列專題討論陰陽(yáng)易差后勞復(fù),其中差后勞復(fù)證治，多以調(diào)理脾胃為原則。

厥余熱未清，護(hù)脾和解

“傷寒差以后,更發(fā)熱,小柴胡湯主之......(394條)”。本條說明傷寒差后，由于體虛復(fù)感處邪,出現(xiàn)發(fā)熱者,可用小柴胡湯和解，方中柴胡、黃芩清少陽(yáng)、陽(yáng)明之熱;人參、大棗、炙甘草等顧護(hù)太陰脾。目前臨床上多用小柴胡湯治療虛人感冒偏于熱者,取其既能清熱又能益氣健脾之功。

氣陰兩虛，補(bǔ)氣益胃

“傷寒解后,虛贏少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之(397 條)”。本條說明熱病后,氣陰兩虛,出現(xiàn)身體虛弱消瘦、短氣不能息、氣逆欲吐等癥,可用竹葉石膏湯。

《醫(yī)方集解》云:“此手太陰、足陽(yáng)明藥也，竹葉、石膏辛寒以散余熱;人參、甘草、麥冬、粳米甘平以益肺安胃,補(bǔ)虛生津;半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真,導(dǎo)逆而益其氣也。[4]”葉天士在張仲景學(xué)說基礎(chǔ)上重視胃陰，倡導(dǎo)甘平或甘涼濡潤(rùn)之法,開脾胃分論先河。

寒痰阻肺，溫脾散寒

“傷寒差后,喜唾，久不了了,胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之,宜理中丸(396 條)”。本條說明大病差后，脾肺俱虛，聚濕生痰，出現(xiàn)多唾且久不得愈，可用理中丸。方中干姜大辛大熱,溫脾祛寒;人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾燥濕;本方溫中祛寒、健脾益氣，治療寒痰阻肺,實(shí)為培土生金法之先例。

食滯微煩，損谷調(diào)脾

“病人脈已解,而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷,脾胃氣尚弱,不能消谷,故令微煩,損谷則愈(398條)”。本條說明外邪已解，由于脾胃虛弱，勉強(qiáng)進(jìn)食,食滯腸胃,出現(xiàn)日暮微煩,減少飲食則病愈。張仲景通過節(jié)制飲食調(diào)理脾胃的方法值得我們借鑒。

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[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).第十四屆仲景學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].南寧:206．

[2] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社203.27．

[3] 魯兆麟主校.神農(nóng)本草經(jīng)[M].沈陽(yáng):遼寧科技出版社197.6．

[4] 清·汪昂著.魯兆麟主校.神農(nóng)本草經(jīng)[M].沈陽(yáng):遼寧科技出版社197.84．

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