*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考

一名75歲男性，因突發(fā)復(fù)視、左側(cè)偏癱、偏身感覺喪失、構(gòu)音障礙和步態(tài)共濟(jì)失調(diào)前往急診就診。

患者既往有高血壓、2型糖尿病、肥胖癥、痛風(fēng)和慢性腎病2期病史?；颊咦栽V存在與疲勞相關(guān)的間歇性心悸，病程長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。但既往的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和Holter檢查結(jié)果正常。

患者入院時(shí)的心電圖呈竇性心律，腦部磁共振顯示多灶性栓塞，累及右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域、中腦和小腦。多普勒超聲顯示并無明顯頸動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變。

患者既往有過幾次陣發(fā)性房顫發(fā)作，在出院到康復(fù)病房之前服用了阿哌沙班抗凝治療。

房顫是臨床上最常見的心律失常。陣發(fā)性房顫（PAF）是指間歇性發(fā)作的房顫，可在7天內(nèi)自行終止或通過干預(yù)終止。其中不包括由暫時(shí)性原因（如膿毒癥、心臟手術(shù)、肺栓塞、心包炎或其他可逆因素）引發(fā)的房顫。

目前，指南根據(jù)持續(xù)和終止時(shí)間將房顫分為四種（表1）。

表1  房顫的不同類型

此外，房顫也常分為瓣膜性、非瓣膜性房顫，此種分類對(duì)選擇抗凝藥物預(yù)防卒中具有重要意義。

非瓣膜性房顫是指在不合并中重度二尖瓣狹窄或人工機(jī)械性心臟瓣膜的情況下，出現(xiàn)的房顫。

瓣膜性房顫是指合并人工機(jī)械性心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的房顫。瓣膜性房顫通常是華法林長(zhǎng)期抗凝的指征，而非瓣膜性房顫首選直接口服抗凝劑。

PAF在臨床實(shí)踐中常被漏診，因?yàn)樵S多患者并無癥狀，此外，PAF的發(fā)作時(shí)間常發(fā)生在12導(dǎo)聯(lián)心電圖或短時(shí)程Holter捕捉的監(jiān)測(cè)窗口之外。

部分患者可出現(xiàn)房顫相關(guān)并發(fā)癥，如心衰；然而，超過一半的房顫患者癥狀輕微或完全無癥狀。即使在有癥狀的患者中，也有高達(dá)90%的房顫事件與癥狀無關(guān)。

房顫增加了腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且此類并發(fā)癥可以預(yù)防，因此房顫的早期識(shí)別很重要。

房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（相比于PAF，非陣發(fā)性房顫患者的卒中和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更高）。

房顫相關(guān)卒中的致死率幾乎是其他類型卒中的2倍，并且與高復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重的功能缺陷有關(guān)。近1/4的卒中或短暫性腦缺血患者起病后，才新診斷為房顫，因此沒有按照指南接受預(yù)防性治療。

符合條件的患者抗凝治療，可將房顫相關(guān)卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低約2/3，死亡率降低10%。 

無論患者有無相關(guān)癥狀，都應(yīng)考慮到可能存在房顫；此外，臨床癥狀對(duì)診斷房顫而言，既不敏感也不具特異性。因此，房顫的早期診斷很大程度上依靠較高的懷疑指數(shù)及適當(dāng)檢查。

分析部分房顫患者的多中心門診數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，62%的患者有一種或多種房顫相關(guān)癥狀。其中心悸是最常見癥狀，其次是勞累性呼吸困難、疲勞、頭暈、休息時(shí)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)不耐受、胸悶和暈厥。部分有癥狀的患者存在衰弱和反復(fù)發(fā)作。但并沒有一種癥狀可用于診斷房顫。

有癥狀的患者應(yīng)全面回顧病史和危險(xiǎn)因素（表2），有助于確定房顫。

高齡是房顫最重要的危險(xiǎn)因素；70歲以上患者發(fā)生房顫的可能性比50歲及以下患者高7倍。此外，有癥狀的老年患者存在高血壓時(shí)，也應(yīng)懷疑房顫。

房顫發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素

表2  房顫的常見危險(xiǎn)因素

HR：危險(xiǎn)比；相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）；OR：優(yōu)勢(shì)比；BMI：體重指數(shù)；FEV1：第一秒用力呼氣量

對(duì)于疑似房顫的患者，應(yīng)進(jìn)行脈搏觸診，測(cè)量血壓、體重和體重指數(shù)。根據(jù)二尖瓣狹窄是否存在指導(dǎo)管理決策。同時(shí)，房顫可能會(huì)因充血性心衰而復(fù)雜化，因此需查找患者心衰跡象。

此外，很多臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分用于評(píng)估發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)，如CHA2DS2- VASc（最初用于評(píng)估房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)）和CHARGE-AF評(píng)分，其中包括年齡、種族、身高、血壓、吸煙狀態(tài)、糖尿病、心衰、心梗和抗高血壓藥物的使用。但目前不建議臨床常規(guī)使用。

有房顫危險(xiǎn)因素的患者，需懷疑無癥狀房顫，尤其是年齡較大（≥65歲）的患者。脈搏檢測(cè)是一種簡(jiǎn)單、廉價(jià)、有效的機(jī)會(huì)性房顫篩查方法，推薦用于65歲或以上的患者。

一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)會(huì)診期間進(jìn)行動(dòng)脈觸診，隨后進(jìn)行心電圖檢查（如果脈搏不規(guī)則），則房顫篩出率比常規(guī)會(huì)診多。

在機(jī)會(huì)性房顫篩查方面，脈搏檢測(cè)與基于心電圖的系統(tǒng)性篩查方案同樣敏感，且更具成本效益。

相關(guān)檢查

表3  以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為金標(biāo)準(zhǔn)，無創(chuàng)、易操作的房顫篩查方法的診斷準(zhǔn)確性

12導(dǎo)聯(lián)心電圖是確認(rèn)房顫存在的金標(biāo)準(zhǔn)。脈搏節(jié)律不整的患者，無論是否有癥狀，一旦懷疑房顫，都應(yīng)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。其診斷房顫的敏感性為91%，特異性為90%。根據(jù)2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南，房顫診斷可采用單導(dǎo)聯(lián)心電圖，表現(xiàn)為無明顯P波，RR間期不規(guī)則。

此外，對(duì)于有房顫危險(xiǎn)因素、但一次心電圖正常、有癥狀的患者，需進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，不能根據(jù)正常ECG或短時(shí)程Holter排除PAF。

使用48小時(shí)至7天的Holter進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)，可能會(huì)提高PAF檢出率，特別是對(duì)于有房顫危險(xiǎn)因素的癥狀性患者及有間歇性癥狀的患者。如果可能，將PAF的篩查設(shè)備與患者癥狀發(fā)作頻率進(jìn)行匹配；對(duì)于每?jī)芍艹霈F(xiàn)一次癥狀的患者，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可能會(huì)漏診PAF。與傳統(tǒng)的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)相比，延長(zhǎng)、持續(xù)監(jiān)測(cè)可以檢出更多房顫發(fā)作，但其在一般實(shí)踐中可能受到可用性、可接受性和成本的限制。

圖1  房顫篩查常用系統(tǒng)

• 間歇性手持式ECG設(shè)備和皮膚貼片（圖1）的連續(xù)監(jiān)測(cè)比傳統(tǒng)的Holter檢出更多房顫發(fā)作，可能對(duì)間歇性患者特別有用。AF-SCREEN 國(guó)際合作組織，澳大利亞和歐洲臨床指南指出，65歲及以上患者的PAF篩查可采用手持ECG設(shè)備。

• 使用支持單導(dǎo)聯(lián)ECG的智能手表也可以篩查房顫，較為方便、易用，并且證據(jù)基礎(chǔ)也在不斷增加。

雖然臨床實(shí)踐中并無關(guān)于上述設(shè)備使用的明確建議，但帶有ECG功能的智能手表檢測(cè)到的心律失常并不少見，患者可以使用傳統(tǒng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖或其他心律失常監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行篩查。

此外，對(duì)于新診斷的房顫患者，考慮使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖識(shí)別結(jié)構(gòu)性心臟病，量化左心室功能和心房大小，并指導(dǎo)抗凝治療選擇。

房顫和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要進(jìn)行緊急直流電復(fù)律。

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的管理包括控制心室率或節(jié)律控制以緩解癥狀，抗凝治療以預(yù)防栓塞性卒中。

評(píng)估患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通過CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估房顫患者是否需抗凝治療；非瓣膜性房顫首選直接口服抗凝劑，而華法林仍是瓣膜性房顫的主要口服抗凝劑。

對(duì)于所有房顫患者，抗凝治療需患者和醫(yī)生共同做出個(gè)性化決策。

來源：

Paroxysmal atrial fibrillation. BMJ. 2021;375:e058568. doi: 10.1136/bmj-2021-058568.