臨床必備 | 骨腫瘤和腫瘤樣病變的MRI診斷（上）

武隆骨科學 2023-10-16 發(fā)布于重慶

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骨腫瘤與腫瘤樣病變在骨科中較為常見，前者有良惡性之分，通常良性骨腫瘤可治愈，多數(shù)患者預后均較好，惡性骨腫瘤則發(fā)展速度較快，預后較差，死亡風險較高；后者無腫瘤細胞形態(tài)特征，但其具有腫瘤破壞性，易治愈。因此，早期骨腫瘤性質篩查鑒別，對患者預后的改善具有重要作用。但骨腫瘤病因較為復雜，成分多樣，臨床診斷難度相對較大。本文就12種骨腫瘤疾病展開描述。

骨巨細胞瘤

好發(fā)于骺板已閉合的四肢長骨骨端，常直達骨性關節(jié)面下，表現(xiàn)為膨脹性偏心性骨質破壞。腫瘤邊界清楚，周圍無低信號環(huán)圈。瘤體在T₁WI呈均勻的低或中等信號，高信號區(qū)提示亞急性或慢性出血。在T₂WI信號不均勻，呈混雜信號（圖1），瘤組織信號較高，陳舊出血呈高信號，而含鐵血黃素沉積呈低信號，出血和壞死液化區(qū)可出現(xiàn)液-液平面。一般無骨膜反應。少數(shù)可形成骨外腫塊，但邊界清楚，在T₂WI上呈高信號。增強掃描腫瘤組織可見不同程度的強化，而壞死囊變區(qū)無強化。

圖1 骨巨細胞瘤股骨遠端內側可見類圓形異常信號灶，直達關節(jié)面，邊界清楚，T₁WI上呈不均勻低信號，T₂WI上呈高信號，內見多個囊狀更高信號影，病變內側邊緣突出骨輪廓，鄰近骨皮質不連續(xù)。右膝關節(jié)腔內可見帶狀長T₁長T₂信號影。

特別提示：

①骨巨細胞瘤又稱破骨細胞瘤，是一種有局部侵襲性腫瘤，大部分為良性，部分生長活躍，也有少數(shù)一開始即為惡性。好發(fā)于20～40歲，以股骨遠端、脛骨近端和橈骨遠端多見。

②主要癥狀為患部疼痛，局部腫脹或形成腫塊及有關的壓迫癥狀。骨膨脹變薄時，壓之可有捏乒乓球感。

非骨化性纖維瘤

非骨化性纖維瘤分為皮質型和髓質型。皮質型多位于四肢長骨一側皮質內或皮質下、距骺板3～4cm的干骺部，橫斷面呈圓形或橢圓形，突向髓腔，病變T₁WI呈低信號，T₂WI信號強度取決于腫瘤組織成分的含量，可為低信號、稍高信號或不均勻高信號，腫瘤髓腔側可見半弧狀更低信號硬化邊，瘤周皮質可膨脹變薄或中斷，無骨膜反應及軟組織腫塊。矢狀位或冠狀位可見腫瘤沿患骨長軸擴展，呈橢圓形，長徑4～7cm，最長可達20cm，髓腔側邊緣硬化邊多呈花邊狀（圖2）。髓腔型少見，多位于長骨干骺端或骨端，在骨內呈中心性擴張的低信號區(qū)，侵犯骨橫徑的大部或全部，邊緣為更低信號的硬化。

圖2 非骨化性纖維瘤股骨遠側干骺端內側皮質下可見長橢圓形骨質破壞，內部主要呈長T₁稍長T₂信號，并見點狀短T₁長T₂信號及條狀長T₁短T₂信號，邊緣可見硬化緣，呈長T₁短T₂信號，內側皮質略膨脹，抑脂序列可見病變呈明顯高信號。

特別提示：

①本病為骨結締組織源性的良性腫瘤，好發(fā)于青少年，8～20歲居多，多位于四肢長骨干骺端，尤以脛骨、股骨、腓骨多見，隨年齡增長逐漸移向骨干。

②本病與纖維性骨皮質缺損有相同的組織學表現(xiàn)和發(fā)病部位，但后者常多發(fā)、對稱，直徑多小于2cm，僅限于骨皮質不侵犯骨髓腔，無膨脹性骨殼。

血管瘤

骨血管瘤在MRI上表現(xiàn)為T₁WI和T₂WI上均為高信號，椎體的血管瘤，其內可見粗大而松散的低信號骨小梁，在橫斷面上表現(xiàn)為低信號的斑點，在矢狀面或冠狀面上表現(xiàn)為低信號的柵欄狀影（圖3）。長骨的血管瘤，血管豐富者可顯示為骨髓腔內點狀和短條狀低信號。

圖3 血管瘤矢狀位胸4、胸7、胸8、胸9、胸11椎體可見短T₁長T₂信號，胸4、胸7椎體內病變呈柵欄狀改變。橫斷面可見胸4椎體普遍信號增高，內見多發(fā)點狀低信號影。增強掃描：椎體內病變可見明顯強化。

特別提示：

血管瘤分為海綿型和毛細血管型，前者好發(fā)于顱骨和脊椎；后者好發(fā)于扁骨和長骨干骺端?？砂l(fā)生于任何年齡，以中年多見。

成軟骨細胞瘤

骨骺或骨端圓形或不規(guī)則形病灶，少數(shù)呈分葉狀或多房狀。T₁WI一般為欠均勻的等低信號；T₂WI呈混雜信號，軟骨基質呈較高信號，鈣化、出血后形成的含鐵血黃素呈低信號；病灶邊緣常有低信號硬化環(huán)，周圍可見斑片狀骨髓水腫，病變可穿破骨皮質形成局限性軟組織腫塊。骨膜反應少見。鄰近軟組織可出現(xiàn)腫脹，可有關節(jié)積液（圖4）。

圖4 成軟骨細胞瘤

特別提示：

①成軟骨細胞瘤又稱軟骨母細胞瘤，大多為良性，但少數(shù)可表現(xiàn)出侵襲、復發(fā)和轉移行為，或惡變?yōu)槿饬觥?/span>

②80%以上發(fā)生于11～30歲，30歲以上罕見，發(fā)病緩慢，癥狀輕微，主要為鄰近關節(jié)不適，局部疼痛、腫脹。

③多發(fā)生于四肢長骨的骨骺或骨端，尤其是骨骺，以股骨、脛骨及肱骨最多，可突破骨端進入關節(jié)或跨越骺板向干骺端擴展。

骨肉瘤

骨肉瘤在T₁WI上呈不均勻低信號或混雜信號，T₂WI上呈不均勻高信號，邊緣一般比較清楚，外形不規(guī)則，腫瘤周圍可見片狀長T₁長T₂信號的水腫。腫瘤骨在T₁WI和T₂WI上都表現(xiàn)為低信號，出血在T₁WI上表現(xiàn)為圓形或斑片狀高信號，T₂WI上表現(xiàn)為中等信號到略高信號。液化壞死在T₁WI顯示為低信號，T₂WI顯示為高信號，可形成液-液平面。骨皮質破壞在T₂WI上顯示最好，表現(xiàn)為低信號的骨皮質內含有高信號的腫瘤組織，從而出現(xiàn)骨皮質中斷。冠狀位或矢狀位圖像上可顯示位于低信號的骨皮質和稍高信號的軟組織之間的較低信號骨膜三角。腫瘤侵犯軟組織形成長T₂信號的腫塊，與周圍略低信號的肌肉組織形成良好對比（圖5）。增強掃描顯示腫瘤早期邊緣強化，晚期可顯示腫瘤組織不均勻強化，與周圍組織分界更清楚。腫瘤若侵犯到關節(jié)可見到關節(jié)囊的積液征象。

圖5 骨肉瘤股骨中下段骨質破壞，其內在T₁WI上為不均勻低信號，T₂WI上為不均勻高信號，腫塊突破內側骨皮質向周圍軟組織內生長，可見低信號的骨膜三角。

特別提示：

①骨肉瘤好發(fā)于長骨干骺端，尤其是股骨遠端和脛骨近端。

②好發(fā)年齡為11～20歲，其次為21～30歲。年齡越大發(fā)病率越低。

③臨床癥狀主要為局部疼痛、腫脹和運動障礙，病程進展可出現(xiàn)消瘦等全身癥狀。

④可有跳躍性轉移，即位于與原發(fā)瘤同一骨內或鄰近關節(jié)對側骨內的孤立轉移結節(jié)。

軟骨肉瘤

按腫瘤的發(fā)生部位，可分為中心型和周圍型，前者發(fā)生于髓腔，呈中心性生長，后者發(fā)生于骨表面。MRI上可見軟骨肉瘤于T₁WI上表現(xiàn)為等信號或低信號，惡性度高的信號強度常更低；T₂WI上，低度惡性的腫瘤因含透明軟骨而呈均勻的高信號（圖6），高度惡性的信號強度不均勻。鈣化和骨化均呈低信號。中心型軟骨肉瘤鄰近骨皮質可有不同程度的膨脹、變薄，骨皮質或骨性包殼可被破壞而形成大小不等的軟組織腫塊。偶可見骨膜反應和Codman三角。周圍型軟骨肉瘤多為骨軟骨瘤惡變而來，多表現(xiàn)為軟骨帽不規(guī)則增厚變大，并形成不規(guī)則軟組織腫塊，原來的骨性基底可被破壞，甚至消失，增強掃描病變呈明顯不均勻強化。