持續(xù)性腹痛腹脹通常會想到腸炎、腸梗阻、腹部腫瘤等，其實，臨床上很多患者是由門靜脈血栓形成引起的。多數(shù)人可能聽過下肢靜脈形成血栓會出現(xiàn)腿部腫脹、疼痛，甚至血栓脫落導(dǎo)致致命性肺栓塞，但對門靜脈血栓形成知之甚少。隨著各類血管成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，尤其是CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管成像）各種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)的普及，在腹痛患者中門靜脈血栓的檢出率逐漸增多。門靜脈血栓不是罕見病，門靜脈血栓若不及時清除，可導(dǎo)致腸瘀血腫脹、缺血壞死，嚴(yán)重者危及生命。因此，早診斷、早治療極為關(guān)鍵。門靜脈血栓是指在門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈內(nèi)血栓形成。門靜脈血栓造成門靜脈血流阻塞，引起門靜脈壓力增高、腸管瘀血，導(dǎo)致肝外型門靜脈高壓癥。多種病因可以導(dǎo)致門靜脈血栓形成，包括炎癥、腫瘤、凝血功能障礙、腹腔手術(shù)以及外傷等。25％~30％成人門靜脈血栓繼發(fā)于肝硬化，肝硬化合并脾亢患者進(jìn)行脾切術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生概率明顯升高。門靜脈血栓形成分為原發(fā)性和繼發(fā)性，根據(jù)部位可分肝內(nèi)和肝外，根據(jù)發(fā)病情況可分急性和慢性。臨床上以繼發(fā)性門靜脈血栓形成相對多見，多繼發(fā)于慢性肝病、腫瘤，尤其是在脾切除術(shù)后。門靜脈血栓表現(xiàn)以腹痛為主，疼痛程度決定于血栓形成的急慢、血栓部位、范圍和血流阻塞的程度。由于腹痛腹脹缺乏特征性表現(xiàn)，臨床上容易誤診誤治。血栓部位不同，臨床癥狀亦不同。無特征性表現(xiàn)，最早出現(xiàn)的癥狀多是腹痛，腹痛多為局限性，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹彌漫性腹痛；腹痛呈間歇性絞痛，但不劇烈，持續(xù)時間較長；半數(shù)患者可有惡心、嘔吐；少數(shù)患者有腹瀉或便血。如并發(fā)完全性腸梗阻，可出現(xiàn)臍周陣發(fā)性劇烈疼痛，多數(shù)伴有明顯惡心、嘔吐，即腹痛程度與體征不一致；如果病情進(jìn)一步進(jìn)展，將出現(xiàn)腸壞死，表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹脹、便血、腹膜刺激征及休克等，腹穿可抽出血性腹水。
主要表現(xiàn)為脾臟迅速增大，脾區(qū)疼痛、呼吸困難或發(fā)熱。
臨床表現(xiàn)差異大，當(dāng)血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，血栓機(jī)化或門靜脈海綿樣變時，則無不適或僅有輕微的缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，且常被原發(fā)病掩蓋。門靜脈血栓急性或亞急性進(jìn)展時，臨床表現(xiàn)為中重度腹痛，或突發(fā)的劇烈腹痛，合并脾大、頑固性腹水，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸壞死，消化道出血及肝性腦病等。
門靜脈血栓依靠影像增強檢查或血管成像確診，彩超可以篩查有無門靜脈血栓，CT增強門靜脈期圖像或CT門靜脈成像可以確診血栓、準(zhǔn)確顯示血栓的部位、范圍與血流阻塞程度。內(nèi)科抗凝治療，無論有無肝硬化門靜脈血栓，患者如果一旦確診，首先要抗凝治療，越來越多的證據(jù)表明肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療是安全有效的。抗凝治療的持續(xù)時間與患者是否合并易栓癥、門靜脈血栓的分期及治療反應(yīng)有關(guān)。對于存在易栓癥的患者，如果抗凝治療安全可行，可能需要終生服藥，沒有易栓癥的近期血栓患者，建議進(jìn)行至少3個月的抗凝治療。溶栓方式主要有局部導(dǎo)管溶栓和攪拌溶栓。局部溶栓通常有2種途徑：第一種是經(jīng)腸系膜上動脈留置導(dǎo)管注射溶栓藥，通過溶栓藥回流至腸系膜靜脈和門靜脈進(jìn)行溶栓，即間接途徑溶栓。經(jīng)導(dǎo)管間接溶栓，完全恢復(fù)門靜脈血流的病例極少，對于合并門靜脈高壓時，亦不能處理因門靜脈高壓而引起的消化道出血、頑固性腹水、門脈高壓性腸病等并發(fā)癥。另一種是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈，或經(jīng)頸內(nèi)靜脈—上腔靜脈—右心房—下腔靜脈—肝靜脈穿刺門靜脈，在門靜脈內(nèi)直接留置導(dǎo)管并注射溶栓藥物進(jìn)行溶栓，稱為導(dǎo)管接觸溶栓。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓可使溶栓藥物直接作用于血栓，可提高溶栓效果，減少溶栓藥物用量，降低出血風(fēng)險。攪拌溶栓則是在導(dǎo)管接觸溶栓時，利用豬尾巴導(dǎo)管在門靜脈血栓處不停旋轉(zhuǎn)、上下抽動等進(jìn)行攪拌以打碎血栓，再配合局部應(yīng)用溶栓藥物以快速溶解血栓。
利用各種血栓清除裝置的物理功能，將血栓打碎、磨碎等，再利用負(fù)壓抽出體外。溶栓治療期間要嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能，溶栓過程有可能引起出血并發(fā)癥，其花費較大，臨床應(yīng)用較受限。
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療：門靜脈主干血栓合并門靜脈高壓時，尤其適用于對抗凝治療無效或抗凝后仍有進(jìn)展的肝硬化門靜脈血栓患者。TIPS可以應(yīng)用球囊血管成形術(shù)、血栓抽吸術(shù)、局部攪拌溶栓等血管內(nèi)介入技術(shù)開通受阻的門靜脈血流通道，同時植入支架以壓迫血栓、促使血栓溶解，通過建立門腔靜脈分流道，可有效降低門體靜脈壓力梯度，以達(dá)到治療肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥的作用。此外，門腔分流道建立后，門靜脈血流速度明顯增加，不僅可以預(yù)防血栓再形成，還能通過“血流沖刷效應(yīng)”使已形成的血栓程度減輕，逐漸溶解。TIPS治療肝硬化門靜脈血栓的技術(shù)成功率為67%~100%，TIPS成功后門靜脈的再通率高達(dá)80%，近年來，覆膜支架的使用進(jìn)一步降低了支架功能障礙的發(fā)生。
（本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報第七十二期）>>>> 轉(zhuǎn)載聲明：版權(quán)申明【本微信所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理】
>>>>文章 來源：鄭大一附院介入科 作者：張文廣 韓新巍 等 |
