2017.12.01-03上海國(guó)際肝病高峰論壇、第四屆全國(guó)藥物性肝損傷學(xué)術(shù)會(huì)議，暨肝衰竭及其并發(fā)癥診治新進(jìn)展研討會(huì)，子敬利用春節(jié)休假期間認(rèn)真觀看了一場(chǎng)關(guān)于“門靜脈高壓臨床處理”的辨論，通過觀看視頻回放，學(xué)習(xí)并記錄下了大伽的觀點(diǎn)，現(xiàn)整理成學(xué)習(xí)筆記，分享如下：

一、內(nèi)科專家-楊長(zhǎng)青教授（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科）：門靜脈高壓癥，未必需要切脾 斷流術(shù)。

1、門脈高壓癥概述（PHT）：是各種肝內(nèi)外因素引起的門靜脈壓力升高，當(dāng)門脈壓力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg時(shí)，則為門脈高壓。

2、門脈高壓臨床表現(xiàn)：消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血。脾腫大：脾功能亢進(jìn)。腹水。非特異性全身癥狀。

3、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）：是門脈高壓癥最常見的死亡原因。國(guó)內(nèi)資料表明，門靜脈高壓癥病人約有50%會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂出血，初次食管胃底靜脈曲張出血死亡率為7%-15%，再次出血的死亡率可達(dá)58%。 

4、EVB的防治內(nèi)容：預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防?？刂萍毙訣VB。預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防。

5、EVB的一級(jí)預(yù)防：目的：防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血、防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。推薦藥物治療：非選擇性B-受體阻滯劑（NSBB）；推薦內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（與非選擇性B-受體阻滯劑療效相當(dāng)）。

不推薦ACEI/ARB類藥用于一級(jí)預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（門-體分流，斷流手術(shù)和TIPS可顯著降低門靜脈壓力，但肝性腦病發(fā)生率明顯升高，病死率增加）。各指南與國(guó)內(nèi)共識(shí)均不推薦行預(yù)防性分流和斷流術(shù)。

6、急性EVB的治療：非手術(shù)治療：藥物治療：補(bǔ)充血容量、生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、PPI。內(nèi)鏡治療：套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)。三腔二囊管；介入治療：TIPS。外科手術(shù)治療：脾切除 斷流手術(shù)、分流手術(shù)。國(guó)外指南：2007美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食道胃底靜脈曲張及出血診治指南指出對(duì)于藥物或內(nèi)鏡治療失敗患者，若肝功能條件良好（ChildA），可在有條件的醫(yī)療中心行外科分流術(shù)/TIPS挽救治療，未推薦斷流術(shù)。2015年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南對(duì)藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，建議三腔二囊管，可移除的覆膜網(wǎng)眼支架，或TIPS，未推薦斷流術(shù)。國(guó)內(nèi)指南：由于外科手術(shù)需要較好的肝功能，而臨床實(shí)際中大部分患者不具備手術(shù)條件。急診外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，死亡率高，故不推薦外科手術(shù)為EVB的一線治療。但對(duì)于藥物或內(nèi)鏡治療失敗患者，若肝功能條件良好（ChildA/B），外科手術(shù)仍是控制急性EVB的有效方法。目前沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS失敗的挽救治療。

7、EVB的二級(jí)預(yù)防：目的：根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。（未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%）。指南推薦：二級(jí)預(yù)防可選擇單用藥物或內(nèi)鏡治療，或兩者聯(lián)合治療。國(guó)內(nèi)指南：對(duì)于ChildA/B級(jí)的患者，在內(nèi)鏡、藥物治療失敗后優(yōu)先考慮TIPS，在無TIPS治療條件時(shí)再考慮外科分流術(shù)。以門靜脈壓力指導(dǎo)的外科斷流手術(shù)也可顯著減少術(shù)后曲張靜脈再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后門靜脈血栓形成發(fā)生率高。推薦意見：TIPS、外科手術(shù)可作為ChildA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療。對(duì)于將來可能進(jìn)行肝移植治療的門靜脈高壓癥患者，不宜施行斷流手術(shù)，因?yàn)殚T靜脈系統(tǒng)血栓形成可能給肝移植時(shí)門靜脈重建帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外指南：EVL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPS；如果ChildA級(jí)或B級(jí)的患者無法行TIPS，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件可考慮外科分流術(shù)。共識(shí)中指出伴有脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓的患者，可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇分流術(shù)還是斷流術(shù)？斷流術(shù)的作用：維持門靜脈的向肝血流，斷流術(shù)直接針對(duì)可造成曲張靜脈出血的胃底賁門區(qū)的側(cè)支血管，手術(shù)目的明確，可即刻確切止血。斷流術(shù)的缺點(diǎn)：沒有直正解決門脈系統(tǒng)高壓的狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期新的曲張血管形成以及再出血幾率較高（20-50%）；由于阻斷了部分側(cè)枝循環(huán)，會(huì)進(jìn)一步加重門脈高壓性胃??；斷流術(shù)后，門脈局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變（流速減慢、壓力增加、內(nèi)皮細(xì)胞受損）增加門脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；脾切除術(shù)后，除局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變外，血小板短期明顯升高，也易發(fā)生門靜脈血栓形成-加重門靜脈高壓，失去肝移植手術(shù)機(jī)會(huì)等并發(fā)癥。分流術(shù)與斷流術(shù)各有利弊，利大？弊大？分流術(shù)后門靜脈壓力下降值、食管胃底靜脈曲張率、腹水消失率、再出血及門脈血栓發(fā)生率優(yōu)于斷流組。斷流術(shù)術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低于分流組，但會(huì)增加胃壁靜脈曲張情況，導(dǎo)致產(chǎn)生新側(cè)支，再出血發(fā)生率、腹水再生率、血栓發(fā)生率均高。歐洲、美國(guó)的指南、倫理，始終不認(rèn)可斷流術(shù)。

8、脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥：是一種臨床表現(xiàn)為脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少而骨髓造血細(xì)胞則相應(yīng)增生、脾切除后可恢復(fù)的一組綜合征。脾功能亢進(jìn)的危害：吞噬和破壞血細(xì)胞的功能增強(qiáng)；脾竇內(nèi)滯留更多的血細(xì)胞-外周血細(xì)胞減少；門靜脈壓力、脾動(dòng)脈血流量、脾及門靜脈直徑、肝靜脈楔壓升高；肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈血流量下降，因此要積極治療。脾切除后對(duì)人體影響大嗎？長(zhǎng)期以來，由于對(duì)脾臟重要功能認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為脾是一個(gè)可有可無的器官，外科手術(shù)脾切除是治療門靜脈高壓癥脾腫大的經(jīng)典方法。新的認(rèn)識(shí)：脾臟是人體重要的免疫器官，產(chǎn)生大量抗體和淋巴細(xì)胞，并且有增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能的作用。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（OPSI）的提出，改變了“切脾無害”的觀點(diǎn)。脾切除術(shù)后并發(fā)癥：感染：機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染，全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。腹部并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血，術(shù)后急性胰腺炎等。血栓形成：增加了門脈高壓癥的風(fēng)險(xiǎn)性。再出血率高：失去高血容量的門脈調(diào)節(jié)和緩沖作用。脾功能亢進(jìn)治療方法的演進(jìn)：最早的方法：外科手術(shù)切除脾臟。介入醫(yī)學(xué)進(jìn)展：部分脾栓塞術(shù)（PSE），效果較好，雙重介入方法、經(jīng)皮穿刺注藥部分性脾栓塞、射頻消融術(shù)（RFA）。脾栓塞的優(yōu)勢(shì)：維持患者免疫系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能-栓塞以血竇為中心的髓質(zhì)（紅髓），保留白髓（免疫功能）；并發(fā)癥減少-血小板上升緩和，從而降低術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生；縮短住院時(shí)間；遠(yuǎn)期效果與脾切除術(shù)后并無明顯區(qū)別。

9、門靜脈高壓治療終將演變成為一門沒有外科的醫(yī)療技術(shù)？？BavenoⅥ共識(shí)，已不再將外科手術(shù)列入門靜脈高壓癥治療推薦。

10、小結(jié)：EVB盡量用非手術(shù)治療，無效時(shí)且具備手術(shù)條件考慮手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)均不推薦行斷流術(shù)。PSE創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果滿意，且保留部分脾功能等優(yōu)點(diǎn)，已成為脾功能亢進(jìn)的首選治療方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療格局與術(shù)式（分流/斷流）逐漸改變，門脈高壓癥治療模式已起根本性變化，門靜脈高壓癥，未必需切脾 斷流術(shù)。

二、外科代表-李志偉教授（中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院門脈高壓外科）：門脈高壓癥脾切除及術(shù)后血栓（抗凝）。

1、肝硬化是個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，輕時(shí)觀察為主，重時(shí)需要內(nèi)鏡治療或TIPS治療，治療失敗以后外科治療，肝功失代償者行肝移植，所以的治療手段就象馬路上的警察，各管一段，外科只管一小段。

2、外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入治療效果差；邊遠(yuǎn)地區(qū)沒條件內(nèi)鏡及介入治療；經(jīng)濟(jì)條件差；重度曲張近期出血風(fēng)險(xiǎn)非常大；巨脾、重度脾亢。

3、國(guó)內(nèi)外六大指南均不適合中國(guó)國(guó)情：指南有缺陷：歐美主導(dǎo)，內(nèi)科主導(dǎo)，高級(jí)別證據(jù)不足，不適合我國(guó)國(guó)情。指南沒有強(qiáng)調(diào)外科不等于否認(rèn)外科，在某些情況下，外科手術(shù)仍然是非常重要的選擇。門靜脈高壓成就了眾多的外科名家。

4、幾個(gè)問題：門靜脈高壓癥為什么要切脾？什么情況下行脾臟切除？脾切除術(shù)后為什么會(huì)形成血栓？有血栓就會(huì)腸壞死嗎？有血栓就不能做肝移植嗎？如何減少或減輕血栓形成？血栓的自然轉(zhuǎn)歸如何？抗凝治療有效嗎？門靜脈高壓癥手術(shù)為什么要切脾？脾臟的去留：正常脾靜脈血約占門靜脈血流的20%，在門靜脈高壓病人可占60-80%，不切除脾臟不僅僅是解決不了脾大脾亢，更重要的是門靜脈壓力不能有效降低，術(shù)后再出血率高。切脾的好處：降低門脈壓，增加肝動(dòng)脈供血，增加肝臟體積，改善肝功能，提高免疫功能。門靜脈系統(tǒng)血栓形成有什么危害？輕者無癥狀，無明顯影響。重者增加肝臟移植難度、術(shù)后再出血率高、胃腸道淤血、腹痛腹脹腹水；但是腸壞死、肝功能不全、門靜脈海綿樣變不能行肝臟移植的患者寥寥無幾；更多點(diǎn)情況是，沒有及時(shí)手術(shù)導(dǎo)致患者出血死亡。脾臟切除術(shù)后為什么會(huì)形成血栓？發(fā)生率0.36-80%，解剖因素：脾靜脈盲端來源的血栓，胃冠狀靜脈未端來源的血，門靜脈第統(tǒng)血管形態(tài)。血液流變學(xué)改變：有阻力、流速慢、渦流。血液凝血功能狀態(tài)：創(chuàng)傷激活內(nèi)外源性凝血途徑，全身低凝，局部高凝，血小板急劇升高，血漿及止血藥物的應(yīng)用。如何抗凝治療？抗凝藥物作用機(jī)制：抑制凝血因子激活、抗血小板凝聚。常用抗凝藥物種類：低分子右旋糖苷（降低血液粘滯性、改善微循環(huán)），雙密達(dá)莫、阿斯匹林（抗血小板聚集），低分子肝素鈣（抗凝血酶X），華法林（抗維生素K依賴凝血因子）。沒有固定方案：沒有金標(biāo)準(zhǔn)，目的是降低血液高凝狀態(tài)。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓轉(zhuǎn)歸及抗凝效果：術(shù)后血栓是即刻形成的，大多不嚴(yán)重；隨著時(shí)間的推移血栓會(huì)收縮、附壁、再通，側(cè)枝循環(huán)形成；抗凝治療血栓形成幾率降低，嚴(yán)重程度下降。 

5、脾切除術(shù)綜合治療 抗凝，血栓發(fā)生率可以從60-70%降至20-30%。保留脾動(dòng)靜脈血流的脾大部分術(shù)后，血栓發(fā)生率為6-24%。

6、裘法祖院士門靜脈高壓癥治療理念：賁門周圍血管的離斷術(shù)是治療門脈高壓引起上消化道大出血的首選手術(shù)。

7、總結(jié)：切脾需謹(jǐn)慎，止血更重要；術(shù)式需改良，抗凝要想到；治療要科學(xué)，數(shù)據(jù)要可靠；斷流肝功好，分流肝衰快；切脾有必要，保脾不可靠；學(xué)科要協(xié)作，血栓可減少。

三、介入科代表-羅劍鈞教授（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科）：門脈高壓的臨床處理。

1、危險(xiǎn)分層、精細(xì)的個(gè)體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓的主流思想。

2、何為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）:采用介入微創(chuàng)支持在肝內(nèi)門靜脈與體靜脈之間建立低阻力通道，通過分流部分門脈血液，達(dá)到降低門脈壓力的目的。

3、TIPS經(jīng)典適應(yīng)證：治療曲張靜脈破裂出血，治療肝硬化頑固性腹水，治療布加氏綜合癥。

4、治療曲張靜脈破裂出血：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識(shí)：挽救內(nèi)科治療失敗的急性EV出血（挽救性TIPS）:肝功能Child-PughA級(jí)患者，經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施。Early TIPS：對(duì)于食管靜脈曲張及Ⅰ、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh評(píng)分C級(jí)小于14分或Child-Pugh評(píng)分B級(jí)有活動(dòng)性出血），應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)（最好在24小時(shí)內(nèi)）行覆膜支架TIPS治療。預(yù)防EV再出血：預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅獣r(shí)，TIPS或外科手術(shù)都可以作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的二線治療，而對(duì)于肝功能較差的患者，則優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS。治療胃曲張靜脈出血：對(duì)保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血的患者，TIPS可考慮作為挽救措施，同時(shí)還要栓塞曲張靜脈。胃底靜脈曲張破裂出血（GOV1）和孤立性胃靜脈曲張Ⅰ型（ⅠGOV1）有較高的早期再出血率，可優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS控制急性出血。對(duì)出血得到控制GOV2和ⅠGOV1患者，首選TIPS預(yù)防曲張靜脈再出血。

5、二級(jí)預(yù)防EV再出血的風(fēng)險(xiǎn)分層：具不利于內(nèi)鏡下治療因素者，接受一級(jí)預(yù)防無效者，同時(shí)合并其他門脈高壓并發(fā)癥者。

6、不利因素：HVPG大于20mmHg者，存在大直徑腔外側(cè)枝者，存在動(dòng)門脈瘺者。

7、治療肝硬化頑固性腹水：針對(duì)肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液患者，建議優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS治療。對(duì)有心臟舒張功能障礙（二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯?舒張晚期血流峰值≤1）、年齡大于60歲，膽紅素大于3克/L、血小板計(jì)數(shù)小于75X10⁹/L,或血鈉濃度小于130mmol/L的頑固性腹水，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡TIPS的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

8、治療布加氏綜合癥：推薦所有BCS患者接受抗凝治療。對(duì)經(jīng)球囊擴(kuò)張治療失敗或不適宜接受球囊擴(kuò)張治療的患者應(yīng)在抗凝治療的基礎(chǔ)上接受TIPS治療?；旌闲虰CS患者考慮行TIPS治療前，應(yīng)先采用球囊擴(kuò)張及支架置入開通下腔靜脈。BCS-TIPS評(píng)分可用于評(píng)估接受TIPS治療的BCS患者的預(yù)后，評(píng)分≥7分者接受TIPS治療后預(yù)后較差，應(yīng)考慮行肝移植治療。

9、適應(yīng)證的拓展：治療肝竇阻塞綜合癥；治療HCC合并門脈栓子者，目前尚無嚴(yán)格的對(duì)照研究來證實(shí)其有效性。

四、討論及點(diǎn)評(píng)：

1、解放軍第85醫(yī)院醫(yī)生問：患者血小板3.4萬，白蛋白27克L/L，沒有肝性腦病，凝血酶原時(shí)間17秒，胃鏡：重度靜脈曲張，紅色征 ，患者沒有出過血，不能耐受心得安和卡地洛韋。請(qǐng)問這患者最好的處理方法是什么？謝謝！

楊長(zhǎng)青教授答：如果患者沒有發(fā)生過出血，治療很明確是藥物或者內(nèi)鏡，如果不能耐受非選擇性B-受體阻滯劑，那就是內(nèi)鏡下來干預(yù)，包括食道曲張靜脈套扎，如果胃底有靜脈曲張，可以進(jìn)行組織膠“三明治”注射。這個(gè)病人需要做個(gè)CTA，看看是否存在脾腎靜脈分流的情況，如果有脾腎靜脈分流，要做B-RTO，在脾腎靜脈之間做一個(gè)阻斷，再做內(nèi)鏡干預(yù)，以防止遠(yuǎn)處栓塞。

陳世耀教授答：如果患者藥物不能耐受，建議做一個(gè)門脈壓力測(cè)定，如果壓力非常高，盡管指南沒有提到TIPS治療預(yù)防首次出血，但是仍然可以考慮。因?yàn)閮?nèi)鏡治療不是所有人都有效，一旦內(nèi)鏡治療失敗，可能導(dǎo)致病人的死亡，失去機(jī)會(huì)，所以TIPS能否首次出血當(dāng)中，也是值得可以探討的問題。

羅劍鈞教授答：這個(gè)病人建議要進(jìn)行多學(xué)科討論，比如CTA、血管超聲、內(nèi)鏡都可以檢查，綜合評(píng)估一下患者適合哪種治療更適合。精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層、精細(xì)的個(gè)體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主旋律。

李志偉教授答：這個(gè)病人不管有無出過血，蛋白低，凝血功能差，肝功差，是Child-PughC級(jí)的患者是手術(shù)的禁忌癥，有一種情況可以急診手術(shù)指征，出血以前肝功是Child-PughB級(jí)，發(fā)生急性大出血，沒有內(nèi)鏡及TIPS治療的條件，這時(shí)急性手術(shù)是挽救病人生命的唯一辦法，除非三腔二囊管壓迫加上轉(zhuǎn)運(yùn)。

外科教授答：這個(gè)病人是門脈高壓的患者，以內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療為主，如果在急性出血內(nèi)科、內(nèi)鏡治療無效情況下可以考慮外科手術(shù)。

2、浙江永康人民醫(yī)院感染科的大夫問：2015年開始做TIPS，做了12例，有兩例1年內(nèi)出現(xiàn)肝癌，請(qǐng)問羅教授，你們TIPS做得很多，TIPS是否會(huì)增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)？有無具體數(shù)據(jù)對(duì)比，謝謝！

羅劍鈞教授答：你這個(gè)問題問得非常好，曾看到一篇報(bào)道做了TIPS分流以后，HCC的發(fā)生率要高于沒有做分流的患者，這篇文章發(fā)表的時(shí)間是2000年左右，比較早，當(dāng)時(shí)用的支架是我們現(xiàn)在基本不用的裸支架，支架的材質(zhì)可能對(duì)局部的肝細(xì)胞有一定的影響，做了分流以后，可能肝功能的儲(chǔ)備會(huì)改變，因此，HCC的發(fā)生率會(huì)可能會(huì)高一點(diǎn)，文章后面的述評(píng)專家提出了反對(duì)意見。后來沒有見到有類似的文章表明TIPS后HCC的發(fā)生率比不做會(huì)更高。我們做了這么多的TIPS,包括HCC的TIPS我們也做，沒有發(fā)現(xiàn)TIPS顯著增加HCC的發(fā)生率。

3、瑞金醫(yī)院感染科大夫問：一位63歲女性，7-8月份開始大出血，有乙肝、自免肝肝硬化，這次發(fā)現(xiàn)有膽管細(xì)胞癌，建議做肝移植，病人及家屬拒絕。反復(fù)出血，做了B-RTO，脾亢嚴(yán)重，白細(xì)胞低的時(shí)候是0.9X10⁹/L，血小板也很低，患者不做肝移植，下一步如何處理？謝謝！

李志偉教授答：合并腫瘤的病人，如果符合肝移植范圍的話，首選肝移植；不建議做外科手術(shù)；不做手術(shù)的話，就是藥物和內(nèi)鏡治療，如果藥物治療效果差，只要做TIPS穿刺道上沒腫瘤的話，完全可以做TIPS，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)比腫瘤危害更大。

陳世耀教授答：第一是急診出血把血止住，已做了B-RTO，內(nèi)鏡止血也是一個(gè)辦法。第二是急診出血止血之后，對(duì)腫瘤的處理也是需要考慮的，可以行介入、射頻消融治療。第三是TIPS的治療，看腫瘤是不是長(zhǎng)在分流道的位置上，如果不是長(zhǎng)在穿刺道上的話，穿刺成功的話可以行TIPS。

外科教授答：患者出血問題得已控制，現(xiàn)在是膽管細(xì)胞癌，脾亢的問題，關(guān)鍵是腫瘤能否切除，如果肝功、全身情況能耐受手術(shù)，這個(gè)手術(shù)還是要做的；如果不能耐受手術(shù)，可以做介入或其他治療。脾亢的問題，如果手術(shù)的話可以連同做脾大部分切除；如果不能手術(shù)就做介入，或者射頻消融等等，通過介入反復(fù)栓塞的辦法解決脾亢的問題，但脾亢對(duì)大多數(shù)病人，影響還是相對(duì)比較小的，最關(guān)鍵是膽管細(xì)胞癌怎么去處理。

4、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科的王艷醫(yī)生問：請(qǐng)教各位教授，外科分流術(shù)或TIPS術(shù)后，如何降低肝性腦病發(fā)生？謝謝！

羅劍鈞教授答：從介入觀點(diǎn)看，降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，首先要選擇病人很重要，對(duì)既往有肝性腦病發(fā)作史的病人要相當(dāng)慎重是否要選擇分流術(shù)，出血患者做TIPS，我們往往選擇直徑6-8mm覆膜支架，術(shù)后嚴(yán)格管理患者的飲食，一定要保證遵醫(yī)囑飲食，注意護(hù)肝，保持大便通暢，調(diào)節(jié)腸道菌群，肝性腦病的發(fā)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的30-40%，我們大概是10-20%左右。 

陳世耀教授答：做TIPS選擇壓力比較高的病人，而不是選擇壓力偏低的病人也很重要，在操作時(shí)，如果有脾腎分流的病人，或者有胃腎分流的病人做TIPS的同時(shí)要把分流道堵掉。

李志偉教授答：如果從現(xiàn)在往前推60年，第一個(gè)20年，全國(guó)都是做分流術(shù)多；1980年至2000年分流、斷流各位一半，2000年以后，斷流術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比分流術(shù)多，分流術(shù)術(shù)后再出血率低，但肝性腦病多，肝衰多，總的死亡率沒有降低，總效果比斷流差，所以我們主張斷流術(shù)，斷流術(shù)除非適應(yīng)證選擇不好，Child-PughC級(jí)有肝昏迷，Child-PughB幾乎不會(huì)有肝昏迷，有血氨高的，但沒有肝昏迷的，很少肝衰的。

5、首都醫(yī)科大學(xué)地壇醫(yī)院肝病三科刑醫(yī)生問：對(duì)于臨床遇到肝硬化，肝功能失代償，肝衰竭的患者，反復(fù)消化道出血，肝功能Child-PughC級(jí)，藥物、內(nèi)鏡治療無效，別的方法無法實(shí)施，外科不能手術(shù)，還能做介入嗎？介入的指征可能不適合，但如果不介入的話，可能因?yàn)槌鲅蜁?huì)死亡，想聽聽介入專家羅教授的經(jīng)驗(yàn)。另外對(duì)于酒精肝硬化的病人肝臟特別大，從肝靜脈到門靜脈的距離比較大，可能會(huì)超過一個(gè)支架的長(zhǎng)度，請(qǐng)羅教授談?wù)勚Ъ苤萌氲慕?jīng)驗(yàn)，謝謝！

羅劍鈞教授答：適應(yīng)癥決定醫(yī)療手術(shù)能否做，患者有做TIPS指征，但不一定要去做，要看看有無反的指征；如果是出血，做TIPS，但患者有明顯肝性腦病的病史，或有心衰病史，有感染，不適合做TIPS，那也不能做。有的患者有適應(yīng)證，也沒有禁忌癥，但是患者不愿意做，也不能做。剛才說的那個(gè)病人如果是頑固性的出血，做過規(guī)范的藥物、內(nèi)鏡治療仍反復(fù)出血，肝功能是Child-PughC級(jí)，這種情況是相當(dāng)相當(dāng)差，建議肝移植是首選。如果患者不同意肝移植，一定要做TIPS，那只能跟患者家屬談清楚，從技術(shù)上TIPS沒問題，但是預(yù)后不良。第二個(gè)問題，如果支架一個(gè)不夠可以放兩個(gè)。

李志偉教授答：因?yàn)楦鞣N原因不能做內(nèi)鏡，不能做TIPS，沒有條件做肝移植，沒有手術(shù)適應(yīng)癥，這種病人，我們遇到很多，怎么辦？有個(gè)特別好的做法，經(jīng)過肝臟穿刺進(jìn)入門靜脈，通過冠狀靜脈栓塞，這種情況是肝功再差都適合，而且分流道、穿刺道可以通過各種栓塞可以堵上。我有一個(gè)實(shí)例，有一位67歲的患者，出了6000ml血，在外地醫(yī)院，當(dāng)?shù)刈霾涣薚IPS，手術(shù)不可能做，因?yàn)樾菘藷o法轉(zhuǎn)院，我們帶了個(gè)團(tuán)隊(duì)去，內(nèi)鏡打了四次打不住，最后經(jīng)肝穿門靜脈栓塞冠狀靜脈止血成功，至今活了三年了，非常好。

主持教授總結(jié)：剛才各位專家闡述了好多觀點(diǎn)，回答了好多提問。門脈高壓這個(gè)病發(fā)生以來就有爭(zhēng)論，分流術(shù)和斷流術(shù)幾乎是同時(shí)產(chǎn)生的，裘法祖教授最早是主張分流的，后來裘法祖教授主張斷流了。門脈高壓的臨床處理這個(gè)爭(zhēng)論，可能還會(huì)爭(zhēng)論下去。門脈高壓這個(gè)病的治療可以用我們的“長(zhǎng)江”來作比喻。第一階段“重慶”的工作，是我們廣大的內(nèi)科醫(yī)生和感染科醫(yī)生做了很多的無名英雄的工作，就是藥物治療，把很多的病阻止在“重慶”水平，讓它到不了“武漢”。第二段，是“武漢”的工作，就是出現(xiàn)出血等問題了，做內(nèi)鏡治療，包括藥物治療、TIPS。經(jīng)過這個(gè)階段還是不行，那就進(jìn)行第三階段，在“上?！币龅墓ぷ?，肝臟移植，分流和斷流術(shù)來解決問題，好象顯示了“上?！卑l(fā)展很快，實(shí)際上很多的工作是第一階段，是無名英雄在“重慶”做了工作，第二階段也是有很多的無名英雄在“武漢”這個(gè)水平做的工作。剩下很少一部分來到了“上海”，做一些肝移植、手術(shù)等等。大概這些病人的治療是這三個(gè)階段。我們掌握一個(gè)原則就是用戰(zhàn)爭(zhēng)的一句話：兩者相害，取其輕。打仗（開刀）能解決問題，但不要用打仗（開刀）的辦法，能用藥物解決，能用簡(jiǎn)單的辦法應(yīng)首選，要考慮患者經(jīng)濟(jì)問題和承受能力等等。第二個(gè)原則也是戰(zhàn)爭(zhēng)的術(shù)語：狹路相逢勇者勝，在需要做治療，要把握指征的情況下要積極一點(diǎn)治療，比如說是門脈高壓并重度食道胃底靜脈曲張，曾有一位首長(zhǎng)夫人，不重視病情，在一次出差的途中發(fā)生大出血，最后沒救回來，很可惜。這種門脈高壓并重度食道胃底靜脈曲張，在需要治療的時(shí)候，我們醫(yī)生有責(zé)任告知病人，這個(gè)病應(yīng)該怎么治療，所謂多團(tuán)隊(duì)的會(huì)診精神，不能說我是外科醫(yī)生就手術(shù)，你是內(nèi)科醫(yī)生就吃藥，不要簡(jiǎn)單說一句話。應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況，選一個(gè)合理的、規(guī)范的、個(gè)體化的治療方案。謝謝大家！

子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2018-02-19至2018-02-22理整。本次聽課給我較深刻的印象如下：1、當(dāng)門脈壓力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg時(shí)，則為門脈高壓。肝硬化是個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，輕時(shí)觀察為主，重時(shí)需要內(nèi)鏡治療或TIPS治療，治療失敗以后外科治療，肝功失代償者行肝移植。2、門脈高壓癥要進(jìn)行多學(xué)科討論，比如CTA、血管超聲、內(nèi)鏡都可以檢查，綜合評(píng)估一下患者適合哪種治療更適合。精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層、精細(xì)的個(gè)體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主旋律。門脈高壓癥治療模式已起根本性變化，門靜脈高壓癥，未必需切脾 斷流術(shù)。EVB盡量用非手術(shù)治療，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（與非選擇性B-受體阻滯劑療效相當(dāng)）。3、急性EVB的治療：非手術(shù)治療：藥物治療：補(bǔ)充血容量、生長(zhǎng)抑素、血管加壓素、PPI。內(nèi)鏡治療：套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)。4、2015年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南對(duì)藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，建議三腔二囊管，可移除的覆膜網(wǎng)眼支架，或TIPS，未推薦斷流術(shù)，目前沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS失敗的挽救治療。5、EVB未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。TIPS、外科手術(shù)可作為ChildA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療。6、歐洲、美國(guó)的指南、倫理，始終不認(rèn)可斷流術(shù)。7、PSE創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果滿意，且保留部分脾功能等優(yōu)點(diǎn)，已成為脾功能亢進(jìn)的首選治療方法。8、裘法祖院士門靜脈高壓癥治療理念：賁門周圍血管的離斷術(shù)是治療門脈高壓引起上消化道大出血的首選手術(shù)。9、TIPS術(shù)后嚴(yán)格管理患者的飲食，一定要保證遵醫(yī)囑飲食，注意護(hù)肝，保持大便通暢，調(diào)節(jié)腸道菌群。10、對(duì)止血困難者，可以經(jīng)過肝臟穿刺進(jìn)入門靜脈，通過冠狀靜脈栓塞，這種情況是肝功再差都適合，而且分流道、穿刺道可以通過各種栓塞可以堵上。11、門脈高壓這個(gè)病的治療可以用我們的“長(zhǎng)江”來作比喻。第一階段“重慶”的工作，是我們廣大的內(nèi)科醫(yī)生和感染科醫(yī)生做了很多的無名英雄的工作，就是藥物治療，把很多的病阻止在“重慶”水平，讓它到不了“武漢”。第二段，是“武漢”的工作，就是出現(xiàn)出血等問題了，做內(nèi)鏡治療，包括藥物治療、TIPS。經(jīng)過這個(gè)階段還是不行，那就進(jìn)行第三階段，在“上?！币龅墓ぷ鳎闻K移植，分流和斷流術(shù)來解決問題，好象顯示了“上?！卑l(fā)展很快，實(shí)際上很多的工作是第一階段，是無名英雄在“重慶”做了工作，第二階段也是有很多的無名英雄在“武漢”這個(gè)水平做的工作。剩下很少一部分來到了“上?！保鲆恍└我浦?、手術(shù)等等。兩者相害，取其輕。狹路相逢勇者勝。

子敬觀后感：學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，越辨越明，本次聽課說明了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展趨勢(shì)，從另外一個(gè)角度證明了李坪大師首創(chuàng)的ESVD技術(shù)的重要地位，肯定了內(nèi)鏡治療是門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線“陣營(yíng)”，我們ESVD工作做得越好，TIPS、外科手術(shù)這段“馬路”就越不用走，我們爭(zhēng)取在“重慶、武漢戰(zhàn)場(chǎng)”解決問題，盡量不讓患者進(jìn)入“上海戰(zhàn)場(chǎng)”。

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聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個(gè)人的學(xué)習(xí)筆記，如有錯(cuò)記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。