在公園的游樂場(chǎng)里，總能看到坐過山車的游客們閉著眼睛、張著大嘴、驚叫著“啊……”，下來后腿軟的樣子真是令人好笑。

我記得我坐過山車的時(shí)候沒有張嘴大喊，而是條件反射地、緊緊地閉上眼睛，雙手緊握把手，下來后很是責(zé)怪自己膽小而沒有看到沿途的風(fēng)景。

最近在消化內(nèi)鏡中心的麻醉工作中，遇到了幾例麻醉后生命體征波動(dòng)很大的患者，給我的感覺就如同坐上了“過山車”。此時(shí)的我不能喊叫、不能閉眼睛、不能逃避。雖然身邊的內(nèi)鏡醫(yī)生和護(hù)士都有些緊張地不知所措，但我不能慌張（盡管已經(jīng)感覺到自己的心跳加快了很多），迅速思考對(duì)策，冷靜應(yīng)對(duì)，化險(xiǎn)為夷。

過后還是心有余悸……，寫下來與同行們相互交流和借鑒（歡迎下方留言）。

某日下午一住院患者，來自農(nóng)村的婦女，63歲，打算做無痛超聲胃鏡，麻醉前詢問發(fā)現(xiàn)患者長期服用利血平降壓藥。給主管醫(yī)生打電話責(zé)問怎么利血平?jīng)]有停藥？不適合深度麻醉，只能給與鎮(zhèn)靜，實(shí)在不配合就不做了，停藥一周再來麻醉。

主管醫(yī)生說：前天門診就做過無痛胃鏡也沒有什么不好的感覺啊，隨后辦住院進(jìn)一步檢查，而且患者等到現(xiàn)在也不容易，都禁食3頓飯了。

好吧，我先監(jiān)護(hù)看看，麻醉前血壓120/65mmHg，無其他疾病，跟家屬也交代了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和麻醉方案，以鎮(zhèn)靜為主。

咪達(dá)唑侖1mg，地佐辛5毫克鎮(zhèn)靜，血壓波動(dòng)不明顯，但鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者非常不配合，追加丙泊酚50mg后持續(xù)泵入。胃內(nèi)注水超聲，需要麻醉有一定的深度才能避免嗆咳。胃鏡下超聲持續(xù)在半小時(shí)以上，血壓明顯下降在50mm Hg-80 mm Hg／30 mm Hg～45mm Hg之間，最低時(shí)測(cè)得血壓為50/28mg。靜脈注射鹽酸消旋山莨菪堿5mg, 加快補(bǔ)液速度，血壓緩慢回升，減藥量、停藥。術(shù)畢10分鐘內(nèi)清醒，離開時(shí)血壓80/45mg,回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。此時(shí)我懸著的心??也放松了……

回病房，利血平停藥，換成尼福達(dá)。一周后，又來無痛腸鏡下切腸息肉：

麻醉前血壓120/70mmHg。麻醉誘導(dǎo)用藥：鹽酸納布啡注射液0.1mg/kg，復(fù)合丙泊酚1.5mg/kg，給藥后的3分鐘血壓下降為90/52mmHg，5分鐘后回升為120/65mmHg，腸鏡共30分鐘，中間間斷追加丙泊酚50mg一次，切息肉患者沒有感覺，沒有藥物維持，術(shù)畢清醒，血壓130/70mmHg.

此案例說明利血平停藥一周后對(duì)麻醉的安全很有必要；同時(shí)納布啡對(duì)心血管的影響小、呼吸抑制輕微，納布啡使丙泊酚的用量減少，也有助于血壓的平穩(wěn)。

利血平有何藥理特點(diǎn)

利血平主要通過耗竭周圍交感神經(jīng)末梢的腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

利血平的降壓作用主要通過減少心輸出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射實(shí)現(xiàn)。

利血平導(dǎo)致的術(shù)中頑固性低血壓，大劑量泵注去甲腎上腺素可能是個(gè)好辦法

長期應(yīng)用利血平的患者，由于體內(nèi)交感神經(jīng)末梢的腎上腺素已被耗竭殆盡，因此對(duì)于心血管抑制要比正常人敏感的多。加之麻醉藥物大多具有舒張血管、抑制心肌收縮的作用，因此該類患者極有可能在全麻術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，由于破壞了機(jī)體自身的血管調(diào)節(jié)應(yīng)激能力，因此糾正非常困難，往往術(shù)后還會(huì)有長期的低血壓癥狀，長期低血壓必然帶來相關(guān)靶器官的血液灌注不足.

利血平導(dǎo)致的低血壓并不可怕，不能早期識(shí)別才最致命

由于利血平降壓持久溫和的特點(diǎn)，停藥之后也有持久的降壓效果，因此被不法商家看中，添加到保健品或者中藥制劑中，導(dǎo)致接診醫(yī)生難以第一時(shí)間判斷出導(dǎo)致頑固性低血壓的元兇，耽誤治療，這才是利血平這類藥物最致命的一面。

例如：某某清腦保心康，以具有降壓功效的純中藥制劑保健食品的形式，非法添加化學(xué)藥物利血平銷售，其成分復(fù)雜。

所以，含有利血平成分的藥物對(duì)麻醉醫(yī)生來說就是暗藏的“地雷”，希望所有醫(yī)生都提高警惕，及時(shí)識(shí)別服用利血平的隱患，并建議停換此藥，以便做好麻醉前的準(zhǔn)備。

麻醉醫(yī)生遇事需冷靜，對(duì)于服用利血平的患者，短暫的麻醉誘導(dǎo)和短效麻醉藥物的應(yīng)用對(duì)血壓下降影響不劇烈。但稍長時(shí)間麻醉后（超過5分鐘后的追加和持續(xù)泵入麻醉藥），血壓嚴(yán)重下降，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理低血壓狀態(tài)，防治重要臟器長時(shí)間的血供不足。

一老人75歲，三年前放過四根心臟支架，某日下午5點(diǎn)多無痛胃鏡下超聲胰腺和膽管。麻醉前詢問患者最近半年是否犯過心臟病，回答否，且心電圖正常、日?；顒?dòng)正常。（術(shù)前評(píng)估，患者和內(nèi)鏡醫(yī)生都沒有說放過4根心臟支架的病史）

麻醉前生命體征正常，丙泊酚和瑞芬誘導(dǎo)后3分鐘血壓下降到50/30。緊急補(bǔ)液停藥、滴注去甲腎上腺素后，血壓逐漸恢復(fù)。清醒后，沒有明顯的不適。內(nèi)鏡醫(yī)生見情況不妙，決定停止檢查，擇期再查。

兩天后，再次約無痛內(nèi)鏡超聲膽管。麻醉誘導(dǎo)：提前給予抗嘔吐藥昂旦司瓊，鹽酸納布啡注射液0.1mg/kg，復(fù)合丙泊酚1.5mg/kg, 依托咪酯維持泵入。胃鏡超聲檢查半個(gè)小時(shí)，生命體征平穩(wěn)

一周后，此患者又靜脈全麻下行ERCP手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑1mg，納布啡5mg，丙泊酚50mg，術(shù)中維持泵入依托咪酯。因膽管石頭較大，手術(shù)過程約1小時(shí)。術(shù)中去甲腎稀釋后間斷滴注，呼吸和循環(huán)等生命體征平穩(wěn)。

所以，高齡伴有心臟疾病的患者更加不耐受麻醉藥（尤其丙泊酚），應(yīng)選用對(duì)循環(huán)影響小的麻醉藥物，如納布啡、依托咪酯、地佐辛等。

有責(zé)任感的內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)把患者產(chǎn)生麻醉風(fēng)險(xiǎn)的特殊病情提前和麻醉醫(yī)生溝通，但有時(shí)因?yàn)槊β祷蜇?zé)任心不夠，以及患者有意或無意地隱瞞了病情，都會(huì)成為醫(yī)療的“隱患”。麻醉醫(yī)生千萬要小心這個(gè)坑，別掉下去！

緊張過后請(qǐng)欣賞由我設(shè)計(jì)，沙畫老師原木表演的--《麻醉醫(yī)生》