一位哲人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“編碼員的一生應(yīng)該這樣度過(guò)：當(dāng)他回首往事的時(shí)候，不因高編多編而悔恨，不因只看首頁(yè)而羞恥；當(dāng)他退休的時(shí)候，他能夠說(shuō)：我的整個(gè)生命和全部精力都獻(xiàn)給了世界上最壯麗的事業(yè)——為主要診斷的選擇而奮斗?！?/span>

的確，隨著DRG/DIP的到來(lái)，提高主要診斷編碼正確率正成為病案首頁(yè)質(zhì)控的重中之重，同時(shí)，主要診斷及其編碼也正成為臨床醫(yī)生和編碼員脫發(fā)的主要原因之一。

隨著相關(guān)培訓(xùn)的不斷深入，我們對(duì)“主要診斷編碼正確率”的理解日益加深。在不斷的學(xué)習(xí)中，我們知道了什么叫“主要診斷”，什么叫“編碼”，目前唯一不太清楚的是什么叫“正確”。

主要診斷編碼如此重要，以至于在2021年，提高病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率被列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。不過(guò)，在2022年取消了這一目標(biāo)。有人說(shuō)可能是目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，有人說(shuō)可能是放棄了，有人說(shuō)可能是這個(gè)目標(biāo)的提出本身不合理?？傊?，這個(gè)目標(biāo)匆匆而過(guò)，只留下一絲疑惑和一堆自查表。

如今，主要診斷編碼正確率依然是首頁(yè)質(zhì)控的關(guān)鍵指標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)健委《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》提出，到2025年末，病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率不低于90%。

這個(gè)指標(biāo)看起來(lái)很容易實(shí)現(xiàn)，因?yàn)楹芏噌t(yī)療機(jī)構(gòu)自查正確率已經(jīng)接近100%，只是為了留下進(jìn)步空間才報(bào)得低一些。對(duì)于這種主觀性較強(qiáng)的指標(biāo)，我們很難知道真實(shí)的情況是怎樣的。為此，筆者試圖通過(guò)古今中外的相關(guān)文獻(xiàn)，客觀地探討一下主要診斷編碼選擇的現(xiàn)狀及其存在的一些問(wèn)題。

1. 我國(guó)編碼水平目前處于世界領(lǐng)先地位

Sarah Charlotte Johnson等人對(duì)各國(guó)上報(bào)的死因數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，不同國(guó)家數(shù)據(jù)質(zhì)量相差較大。如圖所示為垃圾編碼占比，藍(lán)色為最低，即垃圾編碼占全部數(shù)據(jù)的0-4%；紅色為最高，即垃圾編碼占全部數(shù)據(jù)的30%以上。可見(jiàn)，我國(guó)的編碼質(zhì)量在國(guó)際上處于領(lǐng)先地位。

2. 主要診斷的選擇主觀性較強(qiáng)

Kimberly J O'Malley等人在一項(xiàng)關(guān)于診斷編碼準(zhǔn)確性的研究中指出，診斷，說(shuō)到底，是一種概率的表達(dá)。幾乎沒(méi)有任何診斷是確定的。

診斷的準(zhǔn)確性取決于多種因素，例如患者的陳述、醫(yī)生的知識(shí)和技術(shù)、檢查設(shè)備的敏感性和特異性、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化、病歷記錄的完整性以及付費(fèi)政策的導(dǎo)向性等。因此，最終的診斷編碼錯(cuò)誤可能發(fā)生于患者入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)（如圖）。

3. 主要診斷編碼對(duì)病歷質(zhì)量要求較高

國(guó)際上，關(guān)于診斷編碼，有兩句話被反復(fù)提及。（1）“病歷記錄的一致性和完整性至關(guān)重要，我們?cè)僭趺磸?qiáng)調(diào)都不為過(guò)?！?；（2）“如果病歷中沒(méi)有記錄，那就是沒(méi)有發(fā)生”。

我們知道，病歷是編碼的根本依據(jù)。然而，目前的病歷質(zhì)量往往無(wú)法支撐準(zhǔn)確的編碼。回顧歷史，我國(guó)最早的病歷記錄見(jiàn)于《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中淳于意的《診籍》。當(dāng)時(shí)，由于病歷書(shū)寫(xiě)在竹簡(jiǎn)上，不給病人復(fù)印，也無(wú)法復(fù)制粘貼，因此病歷內(nèi)容以干貨為主。

隨著時(shí)代的進(jìn)步，病歷越來(lái)越厚，語(yǔ)言卻越來(lái)越模糊。自從主觀病歷可供復(fù)印后，主觀病歷也寫(xiě)得越來(lái)越客觀。這使得病歷記錄往往不能清晰描述真實(shí)情況，在一定程度上增加了病案編碼的難度。

4. 思維的“變通性”

曾仕強(qiáng)大師在講《易經(jīng)》時(shí)談到過(guò)三種人的腦子，其中，西方人的腦子是直的，不會(huì)變通；中國(guó)人的腦子是彎的，會(huì)變通；日本人的腦子是空的，什么都沒(méi)有，整天就會(huì)嗨、嗨、嗨。

也正是由于這種“變通性”讓我們?cè)谥饕\斷選擇時(shí)出現(xiàn)了困難。西方人可以只考慮定義，而我們需要考慮方方面面。

比如，關(guān)于肝功能不全的診斷，筆者曾見(jiàn)過(guò)這樣一個(gè)答復(fù)。

可見(jiàn)，在實(shí)際工作中，診斷并不是文件上寫(xiě)得那么簡(jiǎn)單。那么也就出現(xiàn)了文章開(kāi)頭所提到的問(wèn)題，什么叫“正確”？其實(shí)，與其追求絕對(duì)的正確，不如思考如何在現(xiàn)有的正確率下提升分組效能，加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)管，保障績(jī)效考核和醫(yī)保支付的公平合理。

4. 《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》.