正確編碼，提高病案數(shù)據(jù)效能 | 國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)權(quán)威解讀

昵稱64311749 2021-11-16

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病案編碼是疾病分類學(xué)的應(yīng)用

病案人是疾病分類學(xué)的踐行者

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本期關(guān)鍵詞：提高病案首頁主要診斷編碼正確率

解讀專家：國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病案科主任王怡

核查4000多家公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)

發(fā)現(xiàn)三個(gè)突出問題

病案首頁是患者住院期間診療、費(fèi)用等相關(guān)信息的數(shù)據(jù)摘要。其中，主要診斷及編碼信息是統(tǒng)計(jì)區(qū)域及醫(yī)院疾病譜、提升醫(yī)院管理水平、實(shí)施病種精細(xì)化管理不可替代的重要數(shù)據(jù)。

我們?cè)趯?duì)醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一些典型案例。

案例1：遺漏重要的主要診斷。一份病案首頁主要診斷為“卵巢癌術(shù)后”，手術(shù)操作“剖腹探查、腹腔多發(fā)腫物切除術(shù)”，疑似存在問題。進(jìn)一步核查手術(shù)記錄、病理報(bào)告及病歷資料后，發(fā)現(xiàn)該患者既往曾接受卵巢惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，近期因CT檢查提示有肝周及腹腔多發(fā)占位，因肝臟、腹腔有轉(zhuǎn)移癌的可能入院接受治療。根據(jù)入院目的、已行手術(shù)及病理結(jié)果，患者本次的主要疾病應(yīng)該是“腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移癌”。

案例2：主要診斷填寫有誤。一份病案首頁主要診斷為“重疊綜合征”，手術(shù)操作“DDD型永久起搏器植入術(shù)”，在DRG分組時(shí)未入組。核查病歷資料，依據(jù)主要診斷應(yīng)與主要手術(shù)操作相一致的原則，其主要診斷應(yīng)選擇“Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”。依據(jù)正確的主要診斷和手術(shù)操作，該病例DRG分組將被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并癥與伴隨病”。

主要診斷數(shù)據(jù)失真，會(huì)導(dǎo)致績(jī)效考核與首頁相關(guān)指標(biāo)難以計(jì)算。

2020年，繼2019年三級(jí)公立醫(yī)院接受“國(guó)考”之后，二級(jí)公立醫(yī)院也納入“國(guó)考”范圍之中。國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心組織專家對(duì)4000多家二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)了三方面突出問題。

一是醫(yī)師及編碼人員未掌握主要診斷填報(bào)原則、主要診斷填寫和編碼錯(cuò)誤、主要診斷與主要手術(shù)不匹配。

二是部分醫(yī)院主要診斷名稱與編碼不匹配，未使用國(guó)家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼國(guó)家臨床版實(shí)施編碼，編碼過于籠統(tǒng)且與臨床診斷不符。

三是部分醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，上傳HQMS（醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）平臺(tái)數(shù)據(jù)時(shí)出現(xiàn)漏傳、錯(cuò)傳等問題。

重視不夠、人力不足、能力欠缺

質(zhì)控體系待加強(qiáng)

住院病案首頁經(jīng)過3次更新改版，從單純?yōu)榻y(tǒng)計(jì)服務(wù)轉(zhuǎn)向?yàn)閲?guó)家醫(yī)療管理評(píng)價(jià)及決策服務(wù)。近年來盡管，國(guó)家衛(wèi)生健康委接連發(fā)文，要求持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量，但部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其重視程度仍然不夠，不了解填寫規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及流程等要求。

忽視病案學(xué)科建設(shè)，導(dǎo)致編碼員人力不足、能力不夠。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局連續(xù)多年通過全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研。2020年對(duì)5439家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研結(jié)果顯示，每家醫(yī)院專職編碼員僅為2.46人。人力不足與龐大的出院病歷數(shù)形成鮮明對(duì)比，影響編碼正確率。

一些臨床醫(yī)師在病案首頁上未填寫住院期間已確定或治療過的疾病導(dǎo)致漏診，有些臨床醫(yī)師填寫主要診斷時(shí)使用籠統(tǒng)或不規(guī)范縮寫，比如心梗、腦梗等。有的編碼員不掌握主要診斷選擇及編碼規(guī)則，未對(duì)主要診斷進(jìn)行正確編碼，導(dǎo)致主要診斷編碼錯(cuò)誤，影響數(shù)據(jù)質(zhì)量，進(jìn)而影響病種管理及DRG分組的準(zhǔn)確性。

在2020年調(diào)研的5439家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，開展住院病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比67.9%，應(yīng)用信息化手段進(jìn)行首頁質(zhì)控的僅占24.16%。一些醫(yī)院的住院病案首頁未在臨床端即實(shí)現(xiàn)信息化采集，全部依賴病案人員后期錄入，這種方式已不能適應(yīng)DRG支付的需求，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時(shí)性。

醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)涉及患者信息、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息，而多數(shù)醫(yī)院將質(zhì)控重點(diǎn)集中在臨床醫(yī)師端，未建立覆蓋病案科、信息處等部門全程全員的管理模式，未形成針對(duì)問題持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。

此外，2020年調(diào)研顯示，采用國(guó)家臨床版進(jìn)行編碼的醫(yī)院占58.1%。部分醫(yī)院未按照國(guó)家及省市的相關(guān)要求對(duì)診斷與手術(shù)操作信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，而是隨意使用版本，隨意增加編碼或擴(kuò)展編碼名稱，導(dǎo)致上傳數(shù)據(jù)同病不同碼、同碼不同病，上傳編碼名稱與標(biāo)準(zhǔn)名稱不匹配。

從五個(gè)方面入手

提高主要診斷編碼正確率

《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說明》明確，提高病案首頁主要診斷編碼正確率是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐DRG分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非常重要的基礎(chǔ)性支撐作用，也關(guān)系到公立醫(yī)院績(jī)效考核和醫(yī)院評(píng)審的順利推進(jìn)。此次將“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”設(shè)立為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)，表明國(guó)家層面對(duì)病案首頁主要診斷編碼正確率的高度重視。

根據(jù)工作實(shí)際，應(yīng)從五個(gè)方面入手，提高病案首頁主要診斷編碼正確率。

各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，充分認(rèn)識(shí)到主要診斷編碼信息在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重要作用，將提高主要診斷編碼正確率作為病種精細(xì)化管理的重要抓手，組建病案科、信息處等多部門參與的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化病案學(xué)科建設(shè)及專業(yè)人才培養(yǎng)，提升編碼質(zhì)量。

建立切實(shí)有效的管理體系與督導(dǎo)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，建立多部門協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，完善相關(guān)管理工作制度，制訂適用于本機(jī)構(gòu)病案首頁規(guī)范化填報(bào)技術(shù)指南。

參照國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心2021年“提高主要診斷編碼正確率”改進(jìn)目標(biāo)任務(wù)清單，學(xué)習(xí)掌握主要診斷編碼正確率檢查方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)“信息系統(tǒng)日常監(jiān)管、專家周期督導(dǎo)”的工作模式，按季度、分科室進(jìn)行主要診斷及編碼信息的檢查、數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、編碼員及管理人員的培訓(xùn)。讓相關(guān)人員掌握主要診斷填寫規(guī)范與編碼規(guī)則，提高能力。國(guó)家病案管理質(zhì)量控制中心對(duì)由各省（自治區(qū)、直轄市）病案管理質(zhì)量控制中心業(yè)務(wù)骨干組成的師資隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）師資隊(duì)伍對(duì)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)；編寫統(tǒng)一的主要診斷填報(bào)指南及培訓(xùn)教材、培訓(xùn)課程、考核題庫(kù)，對(duì)題庫(kù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

扎實(shí)推進(jìn)臨床數(shù)據(jù)“四統(tǒng)一”。“四統(tǒng)一”指的是，統(tǒng)一住院病案首頁填寫規(guī)范、統(tǒng)一疾病編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一醫(yī)學(xué)術(shù)語，這是提升住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的核心。國(guó)家與省級(jí)病案管理質(zhì)量控制中心協(xié)助推進(jìn)“疾病分類與代碼國(guó)家臨床版”“手術(shù)操作代碼國(guó)家臨床版”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)。另外，疾病與手術(shù)操作編碼維護(hù)平臺(tái)開放接收醫(yī)院端有關(guān)新增編碼申請(qǐng)、編碼咨詢等服務(wù)功能，繼續(xù)開展并完善疾病與手術(shù)操作編碼維護(hù)機(jī)制。

提升臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)診斷能力與水平，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，支撐病案首頁主要診斷數(shù)據(jù)質(zhì)量。對(duì)運(yùn)行病歷、終末病歷及病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，抓好病歷質(zhì)控的重要環(huán)節(jié)，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，客觀反映醫(yī)院及?？萍膊∽V，提升醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平。

來源：健康報(bào)

疾病分類學(xué)是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是牢牢鑲嵌住璀璨醫(yī)學(xué)專科寶石的基座。病案編碼是疾病分類學(xué)的應(yīng)用，病案人則是疾病分類學(xué)的踐行者，是新時(shí)代的疾病分類學(xué)家。

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